Бронхоастматический статус

Код протокола: E-002

Цель этапа:

1.Устранить расстройства легочного газообмена (гипоксемии и гиперкапнией).

2. Восстановить проходимость воздухопроводящих путей.

3. Восстановить чувствительность β 2 – адренорецепторов бронхов.

4. Нормализация внутренней среды организма.

Код (коды) поМКБ-10-10:

J46 - Астматический статус (status asthmaticus)

Определение: Астматическое состояние – не купирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 часов и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии.

Классификация астматического состояния (АС):

По формы астматического состояния:

1. Анафилактическая форма (немедленно развивающийся форма АС)

характеризуется превалированием неиммунологических или псевдоаллергических реакции с высвобождением большого количества медиаторов аллергических реакций.

При этой форме гипоксия может прогрессивно нарастать и поэтому все клинические проявления развиваются интенсивно и бурно, быстро сменяя друг друга. Возникновению коматозного состояния предшествует острый и тяжелейший приступ удушья.

2. Метаболическая форма (медленно развивающийся форма АС) – ведущее место занимает функциональная блокада β -адренергических рецепторов. Эта форма астматического состояния формируется исподволь, иногда в течение нескольких дней и даже недель. Больные могут сохранять в определенном объеме двигательную активность (передвижение по комнате, туалет), однако она затруднена и всегда

сопровождается резкой одышкой и ухудшением общего состояния

По степени тяжести выделены стадии АС:

I стадия – стадия относительной компенсации - длительный, некупируемый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и другими бронходилятаторами. Выявляют следующие клинические симптомы и синдромы:

- тахипноэ с частотой дыханий 30 и выше в минуту с резко выраженным затруднением вдоха и выдоха, дистанционными хрипами;

- вынужденное сидячее положение больного с фиксированным верхним плечевым поясом, участие вспомогательных мышц;

- распространенный цианоз кожи и слизистых оболочек;

- перкуторно – коробочный звук;

- аускультативно в нижних отделах выслушивается резко ослабленное везикулярное дыхание, а верхних отделах - с жестким оттенком, рассеянные сухие хрипы;

- тахикардия умеренная;

- артериальное давление нормальное или повышенное;

- на ЭКГ - признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка;

- продолжающаяся гипервентиляция приводит к увеличению вязкости мокроты, которая полностью обтурирует просвет бронхов, и приводит к возрастанию гиперкапнии и гипоксемии.

II стадия – стадия декомпенсации или «немого» легкого:

- несоответствие между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутствием при аускультации легких («немое легкое»);

- это тяжелые больные, которым очень трудно говорить, каждое движения сопровождается резким ухудшением общего состояния;

- больные обычно сидят, опираясь руками о край кровати;

- сознание сохранено, но иногда наступает возбуждение, сменяющееся апатией;

- кожные покровы влажные, вследствие обильного потоотделения, диффузный цианоз;

- грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия её почти не заметно, легочный звук коробочный;

- дыхание ослаблено, хрипы выслушиваются лишь в верхних отделах, местами дыхательные шумы вообще не прослушиваются, вследствие полной обтурации бронхов («немого легкого»);

- парадоксальный пульс – снижение наполнения пульса на вдохе (pulsus paradozus) число сердечных сокращений превышает 120 в минуту;

- на ЭКГ перегрузки правых отделов сердца, возможны аритмии;

- артериальное давление повышено;

- нарастание болей в правом подреберье из–за растяжения фиброзной капсулы печени;

- изменяется газовый состав артериальной крови – выраженная гипоксия (Ро 50-60 мм.рт.ст.) и гиперкапния (Рсо2 50-70 мм.рт.ст.) формируется респираторный или смешанный тип ацидоза.

III стадия – стадия гипоксической гиперкапнической комы. Если разрешение синдрома «немого легкого» не наступает, то появляется гипоксическое возбуждение, активный отказ от внутривенных введений:

- состояние больных крайне тяжелое, преобладают нервно – психические нарушения, потере сознания могут предшествовать судороги;

- дыхание аритмичное, редкое, поверхностное;

- серый диффузный цианоз, потливость, слюнотечение;

- нитевидный пульс, гипотония, коллапс;

- в артериальной крови – гипоксемия (РО2 40-50 мм.рт.ст.), высокая гиперкапния (РСО2 80-90 мм.рт.ст.). Значительно выражены вентиляционные нарушения. Происходит сдвиг кислотно–основного состояния в сторону метаболического алкалоза, а при нарастании тяжести астматического состояния развивается метаболический ацидоз;

- снижение объема циркулирующей крови и внеклеточной жидкости (признак дегидратации). Дегидратация, а также хронически существующая гипоксемия приводят к сгущению крови и увеличению гематокрита.

Характерная для астматического состояния гиповолемия с уменьшением внутрисосудистого объема предрасполагает к циркуляторному коллапсу, что в свою очередь, усугубляет астматическое состояние.

У некоторых больных повышается секреция антидиуретического гормона, формируются гиперволемия, гипернатриемия. Увеличивается количество жидкости в легких, что ведет к дальнейшей обструкции мелких бронхов и ухудшает газообмен. Этим изменениям способствует значительное снижение функции надпочечников.

Факторы риска: к астматическому статусу могут вести присоединение или обострение бронхолегочной инфекции, ОРВИ, массивный контакт с причинно- значимыми аллергенами, развитие глюкокортикоидной недостаточности, несвоевременное и запоздалое начало лечения, избыточное и длительное применение симпатомиметических препаратов, способствующих блокаде b2- адренорецепторов, введение антибиотиков, протеолитических ферментов, вакцин, сывороток, тяжелый стресс.

Диагностические критерии:

- многочасовое, а иногда и продолжающееся более суток удушье с прекращением выделения мокроты, - выраженная слабость, - страх смерти,

- отсутствие бронхорасширяющего эффекта или даже усиление бронхоспазма («синдром рикошета») в условиях многократного (до 15-20 раз в сутки) использования ингаляций симпатомиметиков и приема препаратов пуринового рядов.

Показания к госпитализации: Все больные с астматическим статусом подлежат немедленной госпитализации в отделение реанимации.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

2. Оценка положения больного: характерно ортопноэ.

3. Визуальная оценка наличия:

- бочкообразной грудной клетки;

- участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки;

- удлиненного выдоха;

- цианоза;

- набухания шейных вен;

- гипергидроза.

4. Подсчет частоты дыхательных движений (тахипноэ).

5. Исследование пульса (может быть парадоксальный), подсчет частоты сердечных сокращений (тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия).

6. Измерение артериального давления (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия).

7. Перкуссия легких: коробочный звук.

8. Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы.

При АС отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»).

Тактика оказания медицинской помощи:

Неотложная помощь:

· при анафилактической форме 0, 3-0, 5мл 0, 18 % раствора эпинефрина на 0, 9 % растворе хлорида натрия внутривенно;

· увлажненный кислород через маску;

· внутривенное введение кортикостероидов: глюкокортикоидные гормоны – преднизолон внутривенно струйно 90-150 мг (до 300 мг), в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг;

- ингаляционное введение β 2-адреномиметиков – сальбутамол 100 мкг/доза через небулайзер в течение 5-10 минут. При неудовлетворительном эффекте через 20 минут ингаляцию повторить; или сальметерол + флутиказон аэрозоль 25/50 мкг, 25/125 мкг, 25/250 мкг или будесонид 1000-2000мкг через небулайзер в течение 5-10 минут

· аминофиллин начальная доза 5, 6 мг/кг массы тела (10-15 мл 2, 4% раствора внутривенно медленно в течение 5-7 минут), поддерживающая доза - 2-3, 5 мл раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента;

· гепарин 5000-10000ЕД внутривенно;

· инфузионная терапия, с целью восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижение бронхиального содержимого - внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбонат натрия, 0, 9% раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы.

· при прогрессирующем нарушений легочной вентиляции показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

При коматозном состоянии:

- срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании;

- искусственная вентиляция легких;

- при необходимости - сердечно-легочная реанимация;

- медикаментозная терапия

Показания к интубации трахеи и ИВЛ:

-гипоксическая и гиперкалиемическая кома;

-сердечно-сосудистый коллапс;

-число дыхательных движений более 50 в 1 мин.

Показания к экстренной госпитализации: транспортировка в стационар на фоне проводимой терапии.

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния больного.