Патофизиология кислотно-основного состояния

Задача 1

Больной Н., 62 лет, поступил в хирургическое отделение со свищом тонкого кишечника. АД - 80/40 мм рт.ст., пульс слабый 100/мин, гематокрит выше нормы, осмоляльность плазмы 285 мОсм/кг Н₂О. Кожа дряблая, тургор снижен, глазные яблоки мягкие при надавливании, мышечный тонус понижен. Суточный диурез – 600 мл. При определении показателей КОС установлено: рН – 7, 26; рСО₂ – 36 мм рт.ст. BE – 8 ммоль/л; Величина АР (анионной разницы) – 12 мэкв/л.

· Классифицируйте вид нарушения КОС и водно-электролитного баланса.

· Объясните патогенез данной патологии и выявленных симптомов.

· Какой должна быть у больного концентрация стандартного бикарбонатав плазме крови и почему?

· Как изменяются в почках аммониогенез, реабсорбция бикарбоната, реабсорбция натрия, секреция Н⁺ и К⁺, реабсорбция воды?

· Как у больного изменено состояние РААС и почему?

· Укажите принципы патогенетической терапии для данного больного.

Задача 2

Больной К., 25 лет, доставлен в травматологическое отделение с сотрясением головного мозга, сопровождающегося неукротимой рвотой, глубоким и частым дыханием, периодическими судорогами. АД - 90/50 мм рт.ст., пульс – 110/мин, слабого наполнения, кожные покровы и слизистые оболочки сухие, тургор снижен. Жажда отсутствует. Осмоляльность плазмы крови - 278 мОсм/кг Н₂О. При определении показателей КОС установлено: рН - 7, 55, рСО₂ - 30 мм рт.ст., НСО₃ - 30 ммоль/л.

· Классифицируйте вид нарушения КОС и водно-электролитного баланса.

· Объясните патогенез развившихся у больного нарушений и механизм симптомов.

· Какими должны быть у больного показатели ВВ, SB, BE?

· Как в данном случае изменяется обмен воды между внутри- и внеклеточным пространством?

· Чем обусловлено отсутствие жажды и наличие судорог?

· Назовите принципы патогенетической терапии.

Задача 3

Больному А., 26 лет, во время операции проводится искусственная вентиляция легких с помощью аппарата. При определении у него показателей КОС установлено: рН - 7, 26; рСО₂ - 67, 5 мм рт.ст.

· Пользуясь номограммой в методическом пособии, определите и оцените показатели SB, BB, BE у данного больного.

· Назовите вид нарушения КОС.

· Укажите основные звенья патогенеза и принципы патогенетической терапии данного нарушения.

· Какие опасные для больного последствия могут развиться, если не нормализовать КОС?

· Справка: нормальные показатели у взрослого человека: РаО₂ 90-100 мм рт.ст., К⁺ 4, 1-5, 2 ммоль/л (4, 1-5, 2 мэкв/л), Са²⁺ 2, 25-2, 75 ммоль/л (4, 5-5, 5 мэкв/л), Na⁺ 120-150 ммоль/л (120-150 мэкв/л), СГ 98- 105 мэкв/л.

Задача 4

У новичка альпиниста при восхождении в горах появились слабость, апатия, тошнота, головокружение, головная боль, тахикардия, боли в сердце, мышечная слабость, судорожные подергивания мышц. Данные обследования: больной бледен, АД - 80/40 мм рт.ст., частота сокращений сердца – 100/мин, ритм сердца неправильный, тоны глухие. Имеются признаки пареза кишечника. При определении показателей КОС установлено: рН 7, 45; рСО₂ 23 мм рт.ст., концентрация НСО₃ в плазме 16 ммоль/л.

· Назовите вид нарушения КОС у больного.

· Определите по номограмме и оцените показатели ВВ, SB и BE.

· Рассчитайте возможную концентрацию К⁺ в плазме крови.

· Каким должно быть содержание в плазме ионов хлора и почему?

· Объясните патогенез возникших нарушений.

· Куда смещается кривая диссоциации гемоглобина и чем это сопровождается?

· Какое опасное для жизни больного осложнение может развиться и почему?

· Назовите принципы коррекции данного нарушения КОС.

Задача 5

Больной П., 30 лет, поступил в клинику с острой почечной недостаточностью. Суточный диурез - 300 мл, в моче – белок (8-10 г/л), эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Показатели клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции резко снижены. Дыхание частое и глубокое, прослушиваются влажные хрипы. Границы сердца сдвинуты кнаружи, частота сокращений сердца – 120/мин, аритмия. АД – 180/120 мм рт.ст. Выраженные отеки, асцит. Глазные яблоки твердые и болезненные при надавливании. Положительные менингеальные симптомы. Беспокоит мучительная жажда. В крови повышено содержание мочевины, креатинина, сульфатов, фосфатов и органических анионов. Концентрация К⁺ в плазме колеблется от 6 до 6, 5 ммоль/л. Показатели КОС: рН 7, 25; рСО₂ 35 мм рт.ст.; BE -11 ммоль/л.

· Классифицируйте вид нарушения КОС и водного баланса. Нарушение каких процессов в клубочках и канальцах почек привело к данной патологии?

· Каково наиболее вероятное значение показателя анионной разницы (АР) должно быть у больного и почему?

· Объясните патогенез симптомов. Какие опасные для жизни осложнения могут развиться у больного?

· Какова должна быть врачебная тактика?

Задача 6

У больного С., 45 лет, страдающего сахарным диабетом, внезапно появились: тошнота, рвота, спутанность сознания, шумное и глубокое дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта. При осмотре: кожные покровы и слизистые оболочки бледные и сухие, тургор снижен, язык красный с глубокими морщинами, мышцы расслаблены. Глазные яблоки мягкие, реакция зрачков на свет слабая. АД снижено, пульс частый, слабого наполнения. Показатели КОС: рН 7, 19; РСО₂ 40 мм рт.ст.; BE -13 ммоль/л, НСО₃ 18 ммоль/л; величина АР 16 мэкв/л.

· Охарактеризуйте вид нарушения КОС и водного баланса у больного. Объясните патогенез.

· Объясните механизм симптомов.

· Что может быть непосредственной причиной смерти больного при отсутствии врачебной помощи?

· Назовите принципы патогенетической терапии.

Задача 7

Больной О., 38 лет, поступил в отделение реанимации в тяжелом состоянии после автомобильной аварии. При поступлении: сознание отсутствует, пульс нитевидный, выраженная аритмия, дыхание редкое и поверхностное. Показатели КОС: рН 6, 915; рСО₂ 67, 6 мм рт.ст.; BE -19, 1 ммоль/л; ВВ 28, 8 ммоль/л; НСО₃ 13, 3 ммол/л; РаО₂ 20 мм рт.ст. В крови: Hb 55 г/л, К⁺ 7, 68 ммоль/л; Са²⁺ 1, 06 ммоль/л; Na⁺ 140, 9 ммоль/л, СГ 92, 6 мэкв/л.

Произошла остановка сердца. Через 30 минут после проведенной электрокардиостимуляции и искусственной вентиляции легких (ИВЛ): рН 6, 911; рСО₂ 52, 6 мм рт.ст.; BE -23, 2 ммоль/л; ВВ 24, 7 ммоль/л; НСО₃ 10, 2 ммоль/л; РаО₂ 59, 1 ммоль/л; Hb 49 г/л, К⁺ 8, 11 ммоль/л, Са²⁺ 2, 74 ммоль/л, Na⁺ 141, 3 ммоль/л.

На фоне ИВЛ начали переливать кровь и проводить коррекцию КОС и электролитов. Через 40 минут: рН 6, 633; рСО₂ 46, 0 мм рт.ст.; BE -34, 1 ммоль/л; ВВ 13, 8 ммоль/л; НСО₃ 4, 7 ммоль/л; РаО₂ 47, 4 мм рт.ст., Hb 53 г/л, К⁺ 6, 14 ммоль/л, Са²⁺ 3, 15 ммоль/л, Na⁺ 128, 2 ммоль/л.

Через час: рН 6, 662, рСО₂ 44, 2 мм рт.ст.; BE -32, 8 ммоль/л; ВВ 15, 1 ммоль/л; НСО₃ 4, 8 ммоль/л, РаО₂ 35, 2 мм рт.ст., Hb 65, 3 г/л, К⁺ 6, 21 ммоль/л, Са²⁺ 1, 9 ммоль/л, Na⁺ 134, 6 ммоль/л, СГ 109, 8 мэкв/л. Несмотря на проводимую реанимацию, больной скончался, не приходя в сознание.

· Охарактеризуйте динамику нарушений КОС у больного.

· Объясните механизм наблюдаемых изменений.

· Что послужило непосредственной причиной смерти?

· Какая форма гипогидратации наблюдалась у больного?

· Рассчитайте и оцените показатель АР при поступлении и в конце наблюдений.

Задача 8

Пациенту производится операция с применением искусственной вентиляции легких. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 31; рСО₂ 75 мм рт.ст.; SB 27 мэкв/л; ВВ 49 мэкв/л; BE ⁺2, 5 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 9

У пациента приступ бронхиальной астмы. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 35; рСО₂ 52 мм рт.ст.; SB 22 мэкв/л; ВВ 45 мэкв/л; BE +2 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 10

Пациенту выполняется операция с применением аппарата искусственного кровообращения. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 34; рСО₂ 37 мм рт.ст.; SB 14 мэкв/л; ВВ 29 мэкв/л; BE –1 2 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 11

Пациент поступил в клинику с предварительным диагнозом «Сахарный диабет». При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 36; рСО₂ 36 мм рт.ст.; SB 19, 5 мэкв/л; ВВ 39 мэкв/л; BE -5 мэкв/л; кетоновые тела крови 7, 5 мг%; ТК 37 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 12

Пациент поступил в клинику с предварительным диагнозом «Острый инфаркт миокарда». При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 32; рСО₂ 38 мм рт.ст.; SB 18 мэкв/л; ВВ 36 мэкв/л; BE- 6 мэкв/л; молочная кислота крови 26 мг%; ТК 45 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 13

Пациент находится в клинике на лечении с диагнозом: «Хронический диффузный гломерулонефрит в стадии обострения». При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 28; рСО₂ 35 мм рт.ст.; SB 16, 5 мэкв/л; ВВ 35 мэкв/л; BE -9 мэкв/л; ТК 8 мэкв/л; NH₄⁺ 17 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 14

У пациента свищ тонкого кишечника с длительной потерей кишечного сока. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 35; рСО₂ 36 мм рт.ст.; SB 14 мэкв/л; ВВ 24 мэкв/л; BE -8 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 15

У пациента тяжелая форма токсического поражения печени и почек с олигурией. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 25; рСО₂ 47 мм рт.ст.; SB 18, 5 мэкв/л; ВВ 40, 5 мэкв/л; BE -7 мэкв/л; молочная кислота крови 28 мг%; NH₄⁺ 15 мэкв/л; ТК 8 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 16

Пациент в коматозном состоянии. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 17; рСО₂ 50 мм рт.ст.; SB 15, 5 мэкв/л; ВВ 38 мэкв/л; BE -13 мэкв/л. Кетоновые тела крови 58 мг%; ТК 70 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 17

У пациента острая недостаточность левого желудочка сердца с развитием отека легких. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 24; рСО₂ 51 мм рт.ст.; SB 18 мэкв/л; ВВ 45 мэкв/л; BE -8 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 18

Пациенту проводится операция с применением ИВЛ. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 47; рСО₂ 25 мм рт.ст.; SB 20 мэкв/л; ВВ 40 мэкв/л; BE -2 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 19

У пациента неукротимая рвота, тетания. При определении у него показателей КОС установлено рН 7, 50; рСО₂ 36 мм рт.ст.; SB 28 мэкв/л; ВВ 57 мэкв/л; BE +5, 5 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите возможные причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 20

У пациента сотрясение головного мозга, сопровождающееся повторной рвотой и одышкой. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 56; рСО₂ 30 мм рт.ст.; SB 28 мэкв/л; ВВ 50 мэкв/л; BE +5 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 21

У больного острая кровопотеря. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 19; рСО₂ 25 мм рт.ст.; SB 11 мэкв/л; ВВ 27 мэкв/л; BE -17 мэкв/л. Гематокрит 36 % (л/л).

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 22

Пациент находится в реанимационном отделении после операции по удалению тромба брюшного отдела аорты. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 35; рСО₂ 49 мм рт.ст.; SB 19, 5 мэкв/л; ВВ 44 мэкв/л; BE -3, 0 мэкв/л; молочная кислота крови 23 мг%; ТК 15 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 23

Пациент поступил в клинику с диагнозом: «Гемолитическая анемия неясной этиологии». При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 31; рСО₂ 35 мм рт.ст.; SB 18 мэкв/л; ВВ 42 мэкв/л; BE -5, 5 мэкв/л; ТК 8 мэкв/л. Гематокрит 30 % (л/л).

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 24

Кровь взята у пациента после приступа истерии. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 43; рСО₂ 28 мм рт.ст.; SB 25 мэкв/л; ВВ 48 мэкв/л; BE +4, 0 мэкв/л; молочная кислота 12 мг%; ТК 20мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 25

У пациента сотрясение головного мозга, повторная рвота. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 42 рСО₂ 30 мм рт.ст. SB 20, 0 мэкв/л; ВВ 50, 5 мэкв/л; BE -0, 5 мэкв/л. Гематокрит 0, 40 % (л/л).

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 26

Пациент госпитализирован 9 дней назад с диагнозом: «Острый инфаркт миокарда». При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 22; рСО₂ 51 мм рт.ст.; SB 15 мэкв/л; ВВ 38 мэкв/л; BE -12, 5 мэкв/л. Молочная кислота крови 25 мг%; ТК 18 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 27

У больного гнойный перитонит. При определении у него показателей КОС установлено: рН 7, 48; рСО₂ 49 мм рт.ст.; SB 26, 5 мэкв/л; ВВ 52, 5 мэкв/л; BE +6 мэкв/л; ТК - 18 мэкв/л.

· Определите тип расстройства КОС.

· Назовите причины их возникновения и механизмы развития.

Задача 28

У роженицы массивное атоническое маточное кровотечение. Показатели КОС: рН 7, 19; рСО₂ 28 мм рт.ст.; SB 14 ммоль/л; ВВ 30 ммоль/л; ВЕ -11 ммоль/л.

· Дайте оценку сложившейся ситуации, объясните ее механизм.

Задача 29

У женщины токсикоз беременности, сопровождающийся повторной многократной рвотой. Показатели КОС: рН 7, 50; рСО₂ 36 мм рт.ст.; SB 28 ммоль/л; ВВ 56 ммоль/л; ВЕ +6 ммоль/л.

· Сделайте заключение о характере сдвигов КОС,

· проанализируйте механизм их возникновения.

Задача 30

При анализе крови у больного обнаружено: уровень глюкозы 20 ммоль/л; гиперкетонемия; показатели КОС: рН 7, 30; рСО₂ 32 мм рт.ст. SB 20 ммоль/л; ВВ 38 ммоль/л; ВЕ 4 ммоль/л.

· Сделайте заключение о характере сдвигов КОС, проанализируйте механизм их возникновения.

Задача 31

Больной находится в коматозном состоянии. Анализ крови: уровень глюкозы 22 ммоль/л; кетоновые тела 9, 0 ммоль/л. Показатели КОС: рН 7, 17; рСО₂ 50 мм рт.ст.; SB 15 ммоль/л; ВВ 30 ммоль/л; ВЕ -13 ммоль/л.

· Сделайте заключение о характере нарушения КОС, объясните его этиологию и патогенез.

Задача 32

В результате тяжелой травмы, осложнившейся шоком, у пострадавшего развилась острая почечная недостаточность с явлениями резкой олигурии. Показатели КОС при поступлении: рН 7, 35; рСО₂ 40 мм рт.ст. SB 21 ммоль/л; ВВ 41 ммоль/л; ВЕ -2, 5 ммоль/л.

· Дайте оценку состояния КОС в данной ситуации.

Задача 33

У больного во время приступа бронхиальной астмы обнаружены следующие показатели КОС: рН 7, 35; рСО₂ 48 мм рт.ст.; SB 21 ммоль/л; ВВ 41 ммоль/л; ВЕ -2, 5 ммоль/л.

· Проанализируйте состояние КОС и компенсаторных механизмов.

Задача 34

У больного с токсическим поражением печени содержание остаточного азота в крови 5, 8 г/л; показатели КОС: рН 7, 25; рСО₂ 48 мм рт.ст.; SB 18, 0 ммоль/л; ВВ 36 ммоль/л; ВЕ -7 ммоль/л

· Каков механизм обнаруженных сдвигов?

Задача 35

Больной К., 60 лет, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии в тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что длительное время больного беспокоило чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка тухлым, за последний месяц похудел на 15 кг. В течение 2 последних дней была многократная обильная рвота. Больного беспокоит жажда, тургор кожи снижен, повышена нервно-мышечная возбудимость, отмечается тетания.

При обследовании больного видны контуры переполненного желудка, определяется шум плеска. Частота сокращений сердца 105/мин, АД 95/60 мм рт.ст. Анализ крови: эритроциты - 5, 5× 10¹² /л, лейкоциты 11× 10⁹ /л, Б - 0, Э - 2, П - 2, С - 60, Л -29, Мн - 7; общий белок 50 г/л. Электролиты: К⁺ 2, 5 ммоль/л, Са²⁺ 1, 8 ммоль/л. ЭКГ: горизонтальное смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательные зубцы Т, удлинение электрической систолы желудочков (QT). При зондировании удалено большое количество гниющих пищевых масс. Показатели КОС: рН 7, 50; рСО₂ 46 мм рт.ст.; SB 29 мэкв/л; ВВ 63 мэкв/л; BE +5, 5 мэкв/л.

· Какое нарушение кислотно-основного состояния развилось у больного? Обоснуйте свое заключение.

· Каковы механизмы клинико-лабораторных изменений, связанных с нарушением КОС?

Задача 36

Больная С., 34 лет, доставлена в больницу машиной скорой помощи. Общее состояние больной тяжелое. Отмечается выраженное экспираторное удушье, которое не удавалось купировать обычными бронхолитическими препаратами в течение 5 часов. Положение больной вынужденное – сидит, опираясь на локти, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Кожные покровы цианотичны, отмечается расширение поверхностных сосудов лица и конъюнктивы. Свистящие хрипы слышны на расстоянии, при перкуссии – коробочный звук, аускультативно – значительное количество сухих хрипов. Тоны сердца глухие, частота сокращений сердца 105/мин, акцент второго тона на легочном стволе, АД - 140/95 мм рт.ст. Показатели КОС: рН 7, 25; рСО₂ 75 мм рт.ст.; SB 27 мэкв/л; ВВ 49 мэкв/л; BE +2, 5 мэкв/л, рО₂ 55 мм рт.ст.

· Какое нарушение кислотно-основного состояния развилось у больной? Обоснуйте свое заключение.

· Каковы механизмы клинико-лабораторных изменений, связанных с нарушением КОС?

Задача 37

Больной О., 35 лет, поступил в приемное отделение больницы скорой неотложной медицинской помощи с жалобами на тошноту, рвоту, головокружение, головные боли, выраженную одышку. Известно, что он попал в автомобильную аварию и в течение 15 мин. находился без сознания. При обследовании обнаружена ретроградная амнезия, небольшая ригидность затылочных мышц, повышение нервно-мышечной возбудимости. Температура тела 37, 5° С, частота сокращений сердца 97/мин, АД 145/97 мм рт.ст. На ЭЭГ сохранен α -ритм, но выявляется его неравномерность по амплитуде и частоте, усилена выраженность β -колебаний. При проведении реоэнцефалографии выявляется снижение пульсового кровенаполнения мозговых сосудов. Показатели КОС: рН 7, 56; рСО₂ 30 мм рт.ст.; SB 22 мэкв/л; ВВ 43, ЕВ -11 мэкв/л

· Какие нарушения кислотно-основного состояния развилось у больного? Обоснуйте свое заключение.

· 2. Каковы механизмы клинико-лабораторных изменений, связанных с нарушением КОС?

Задача 38

Больная С., 45 лет, страдающая сахарным диабетом, поступила в приемное отделение в тяжелом состоянии. Известно, что накануне больная грубо нарушила диету и ввела недостаточную дозу инсулина. У больной отмечается спутанность сознания, ранее беспокоила тошнота, была рвота. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Частота дыхания 32/мин, частота сокращений сердца 105/мин, АД 95/60 мм рт. ст. Анализ крови: эритроциты 4, 9× 10¹²/л, гемоглобин 160 г/л, лейкоциты 10× 10⁹/л, лейкоцитарная формула: Б - 0, Э - 3, П - 5, С - 71, Л - 17, Мн - 4; СОЭ 20 мм/ч. Кетоновые тела крови 9, 9 ммоль/л. Электролиты: К⁺ 6, 5 ммоль/л, Са²⁺ 2, 75 ммоль/л. ЭКГ: синусовая тахикардия, единичные экстрасистолы, высокие, узкие, заостренные положительные зубцы Т, укорочение электрической систолы желудочков (QT). Показатели КОС: рН 7, 2; рСО₂ 33 мм рт.ст.; SB 15, 5 мэкв/л; ВВ 38 мэкв/л; BE -13 мэкв/л.

· Какое нарушение кислотно-основного состояния развилось у больной? Обоснуйте свое заключение.

· Каковы механизмы клинико-лабораторных изменений, связанных с нарушением КОС?