Приложение I.

ПРИСЛАТЬ ДО 28 февраля 2016 года участникам заочного конкурса, до 10 марта - участникам очного конкурса

АНКЕТА-ЗАЯВКА

на участие в работе XIII Дальневосточной экологической молодежной конференции «Человек и биосфера» с международным участием

Ф.И.О. участника: ………………………………………………………………………………………

Контактный телефон (с указанием кода) ……………………….: …………………………………….

E-mail: …………………………………………………………………………………………………….

Ф.И.О. директора школы ……………………………………………………………………………..

Почтовый адрес (школьный) …….……………………………………………………………………

Телефон (тел.-факс) (с указанием кода) ……………………….: …………………………………….

E-mail: …………………………………………………………………………………………………….

Ф.И.О. руководителя: …………………………………………………………………………………

Контактный телефон (с указанием кода) ………………………: …………………………………….

E-mail: …………………………………………………………………………………………………….

Почтовый адрес (домашний): …….……………………………………………………………………

Предполагаемое участие:

- с докладом

- без доклада

Название доклада: …………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Форма представления доклада (подчеркнуть):

устный доклад

стендовый доклад (постер)

Школа/ВУЗ: ……………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………….

Нужна ли гостиница:

- Да

- Нет

Примечания: 1) Имя и Отчество участника и руководителя указываются обязательно;

2) количество слушателей, приезжающих без доклада не должно превышать количество докладчиков; 3) гостиница и проезд участников оплачивается самостоятельно; 4) На каждого участника оформляется отдельная заявка. 5) Работы могут быть представлены как одним автором, так и коллективом участников.

Подпись участника:

Дата подачи анкеты-заявки:

Дата получения анкеты-заявки (заполняется Оргкомитетом):