Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Органы брюшной полости






Брюшная часть пищевода простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка. По отношению к брюшине различают мезо- и интроперитониальное расположение. Артериальное кровоснабжение пищевода осуществляется: из a. gastrica sinistra и аа. phrenlcae inferiores. Формируется портокавальный анастомоз. Венозный отток осуществляется через — v. coronaria ventriculi. Иннервация пищевода осуществляется по системе блуждающего нерва и от симпатического пограничного ствола. Распределяясь в стенке пищевода, эти сети образуют пищеводное сплетение, plexus oesophageus.

Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года — 12 см, 10 лет — 18 см, диаметр — соответственно 7-8, 10 и 12-15 мм.

Желудок (ventriculus). В нем различают paries anterior и paries posterior, curvatura minor и curvatura major, пять отделов: входная часть (pars cardiaci ventriculi), дно (fundus ventriculi), тело желудка (corpus ventriculi), предпривратниковую часть (pars praepylorica), привратниковая часть (pars pylorica). Различают три функциональных отдела желудка: секреторный отдел, экскреторный отдел, инкреторный отдел

Положение: Вариации положения. Различают три основных варианта положения желудка: вертикальное, косое и горизонтальное его расположение. Синтопия: Сверху, к нему прилежат печень и диафрагма, снизу — colon transversum, спереди он прилежит к передней брюшной стенке, а также к нижней поверхности левой доли печени, сзади — к органам забрюшинного пространства, к поджелудочной железе, селезеночным сосудам, к верхнему полюсу левой почки и к левому надпочечнику. Слева к нему прилежит селезенка, и справа — желчный пузырь. Передняя стенка желудка, в зависимости от прилегания к ней тех или других органов, подразделяется на два поля. Верхняя половина передней части желудка покрыта левой долей печени, а нижняя половина привратника, кроме того, — правой долей печени. Отсюда верхняя половина передней стенки желудка, а также нижний участок привратника получили название печеночного поля желудка, area hepatica ventriculi.

Желудок фиксируется, прежде всего, соединением его с пищеводом. Привратник желудка фиксирован к задней стенке брюшной полости. Поверхностные связки желудка: 1. Lig. gastrocolicum — желудочно-ободочная связка; 2. Lig. gastrolienale — желудочно-селезеночная связка; 3. Lig. gastrophrenicum — желудочно-диафрагмальная связка; 4. Lig. phrenicooesophageum — диафрагмально-пищеводная связка; 5. Lig. hepatogastricum — печеночно-желудочная связка; 6. Lig. hepatopyloricum — печеночно-привратниковая связка. Глубокие связки желудка: 1. Lig. gastropancreaticum — желудочно-поджелудочная связка; 2. Lig. pyloropancreaticum — привратниково-поджелудочная связка. Желудок является органом внутрибрюшинным.

Кровоснабжение. A.gastrica sinistra (отходит от truncus coeliacus), a.gastrica dextra (ветвь a.hepatica communis), a.gastroepiploca dextra (ветвь а.gastroduodenalis), a.gastroepiploica sinistra (ветвь от а. lienalis), aa. gastrica brevis (a. lienalis).

Венозный отток от желудка осуществляется в систему воротной вены. На малой кривизне желудка залегает венечная вена желудка, v. coronariaventriculi. Второй венозный сосуд малой кривизны, привратниковая вена, направляется от угловой вырезки желудка слева направо к области привратника.

Иннервация. от чревного сплетения через верхнее и нижнее желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения. Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого блуждающих стволов. Передний (левый) блуждающий ствол, tractus vagalis anterior лежит на передней поверхности брюшного отдела пищевода. У желудка он отдает передние желудочные ветви, среди которых самой значительной является передняя ветвь малой кривизны, или передний нерв Латарже, идущий к пилороантральному отделу желудка. Кроме нее от переднего ствола отходят печеночные и привратниковые ветви. Задний (правый) блуждающий ствол, tractus vagalis posterior после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. Он отдает задние желудочные ветви, в том числе задний нерв малой кривизны. Симпатические волокна образуют два сплетения — верхнее желудочное вдоль левой артерии желудка и нижнее — сопровождающее желудочно-двенадцатиперстную артерию.

Аномалии развития. полное и неполное удвоение желудка, частичное

сужение антрального отдела, врожденный стеноз привратника, обратное положение желудка, “грудной желудок”, врожденный гигантизм складок, кардиоспазм, пилоростеноз.

У новорожденных желудок имеет округлую несколько вытянутую форму, расположен в левой подреберной области в большинстве случаев горизонтально, спереди прикрыт левой долей печени, пилорическая часть располагается в сагиттальной плоскости у ворот печени.

Двенадцатиперстная кишка подразделяется на следующие 4 отдела: верхнюю горизонтальную часть, pars horizontalis superior, нисходящую часть, pars descendens, нижнюю горизонтальную часть, pars horizontalis inferior, и восходящую часть, pars ascendens. Покрывающая ее брюшина является задней стенкой полости большого сальника. Различают три связки двенадцатиперстной кишки. 1.. Lig. hepatoduodenale; 2. Lig. suspensorium duodeni; 3. Lig. duodenorenale.

Скелетотопия. Располагается на различной высоте позвоночника. Наиболее часто позади желудка. Верхняя горизонтальная часть обычно располагается на уровне l-гo поясничного позвонка. Эта часть кишки пересекает срединную плоскость в поперечном направлении слева направо, начинаясь от привратника желудка. Нисходящая часть кишки прилегает к правым поверхностям поясничных позвонков, простираясь сверху вниз до нижнего 3-го поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная часть лежит на уровне 3-го поясничного позвонка, пересекая справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость. Восходящая часть простирается от левой стороны тела поясничного позвонка по левой поверхности его тела до уровня 2-го поясничного позвонка слева, где эта часть двенадцатиперстной кишки после образования двенадцатиперстно-тощекишечного перегиба, fiexura duodenojejunalis переходит в тощую кишку, intestinum jejunum.

Синтопия. Pars horizontalis superior duodeni — к этому отделу двенадцатиперстной кишки прилежат следующие органы: сверху — желчный пузырь и lig. hepatoduodenale; снизу — головка поджелудочной железы и часть тела; спереди — антральная часть желудка; сзади — позвоночник. Pars descendens duodeni окружена следующими органами: спереди — петли тонких кишок; сзади — задняя стенка полости живота (рёбра, межреберные мышцы) снаружи — правая почка с частью мочеточника. Двенадцатиперстная кишка является органом ретроперитонеальным. Двенадцатиперстная кишка укреплена в забрюшинном пространстве неподвижно.

Кровоснабжение. Артериальное снабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из двух источников: по системе чревной артерии и верхней брыжеечной артерии, а. mesenterica superior. Из первой системы через общую печеночную артерию, a. hepatica communis, желудочно-двенадцатиперстную артерию, a. gastroduodenalis кровь поступает в верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, a. pancreaticoduodenal superior.

Из системы верхней брыжеечной артерии, а. mesenterica superior кровоснабжение осуществляется по нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, a. pancreaticoduodenals inferior. Оба указанных сосуда образуют одноименную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis, которая залегает в переднем поджелудочно-двенадцатиперстном желобке, sulcus pancreaticoduodenalis anterior.

Иннервация. Двенадцатиперстная кишка иннервируется за счет ветвей, берущих начало в верхнем брыжеечном сплетении, plexus mesenterica superior. Эти ветви содержат симпатические волокна. От этого сплетения отходят поджелудочно-двенадцатиперстные ветви, rami pancreaticoduodenales, которые сопровождают одноименные артериальные сосуды, аа. pancreaticoduodenales, откуда уже проникают как в головку поджелудочной железы, так и в стенку двенадцатиперстной кишки.

Аномалии развития. частичное сужение просвета, атрезии, врожденные стенозы, перепончатые мембранные сращения артериомезентериальная непроходимость, острая дуоденальная артериомезентериальная непроходимость, удвоение, энтерогенные кисты, сдавления, аномалии расположения.

Двенадцатиперстная кишка у новорожденных располагается на уровне XII грудного или I поясничного позвонков. Верхняя горизонтальная часть кишки прикрыта печенью, сзади располагается общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия, снизу — головка поджелудочной железы. Нисходящая часть кишки также прикрыта печенью, а с латеральной стороны к ней примыкает восходящая часть ободочной кишки, сзади — медиальный отдел правого надпочечника. Кпереди от восходящей части кишки проходят верхние брыжеечные сосуды.

Тонкая кишка (intestinum tenue). К тонким кишкам относится duodenum, intestinum jejunum, intestinum ilium.

Корень брыжейки, radix mesenterii, соответствует левой поверхности тела 2 поясничного позвонка, где имеется plica duodenojejunalis. Отсюда корень брыжейки идет вниз и вправо, пересекает позвоночник и заканчивается у articulatio sacroiliaca dextra. Отличительные признаки тощей кишки от подвздошной заключаются в наличии на слизистой оболочке тощей кишки многочисленных полукружных складок, plicae circulares. Подвздошной кишке, напротив свойственно значительное количество солитарных фолликулов и пейеровых бляшек, folliculi solitarii.

Проекция. чревная и подчревная области передней стенки живота.

Синтопия. сзади — органы забрюшинного пространства, сверху поперечноободочная кишка и ее брыжейка, снизу у мужчин петли кишки лежат между сигмовидной и прямой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди, а у женщин — матка. Латерально справа — слепая кишка, червеобразный отросток, восходящая ободочная кишка; слева — восходящая ободочная кишка.

Кровоснабжение. a. mesenterica superior: a. pancreaticoduodenalis inferior, a. colica media et dextra, a. ilеocolica, aa. jejunales et aa. ilei.

Иннервация. plexus mesentericus superior.

Толстая кишка (intestinum crassum). Слепой кишкой, intestlnum caecum, называется начальный отрезок толстого кишечника, расположенный ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Встречаются четыре морфологические вариации слепой кишки: конусовидная, мешкообразная, бухтообразно-симметричная, бухтообразно-асимметричная.

Местоположение слепой кишки в обычных условиях соответствует правой подвздошной яме, fossa iliaca dextra. Длина слепой кишки приблизительно равна ее ширине и варьирует в пределах от 6 до 8 см.

Брюшинный покров слепой кишки может быть расположен интраперитонеально или мезоперитонеально. Сзади caecum прилежит к подвздошной фасции, fascia iliaca, покрывающей одноименную мышцу; спереди при опорожненной кишке на ней располагаются петли тонких кишок; при наполненной кишке ее передняя стенка непосредственно касается передней брюшной стенки живота; справа она граничит с canalis lateralis dexter, слева — с петлями тонких кишок.

Червеобразный отросток, appendix vermiformis, является непосредственным продолжением слепой кишки. От основания отростка до его вершины проходит канал, выстланный слизистой оболочкой. В основании отростка часто расположена заслонка valvula processus vermiformis (заслонка Герляха).

Различают медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и ретроцекальное положение червеобразного отростка.

Colon ascendensвосходящая ободочная кишка — простирается от правой подвздошной ямы, fossa iliaca dextra, до flexura coli dextra. Она имеет вертикальное направление; средняя длина ее 25 см, и залегает она в желобке между m. quadratus lumborum и m. transversus abdominis.

Flexura coli dextra является границей между colon ascendens и colon transversum.

По отношению к правой почке она может располагаться на различном уровне: может только касаться ее нижнего полюса или прикрывать нижнюю треть или половину почки. По отношению к брюшине различают наиболее часто встречающееся мезоперитонеальное положение кишки, при котором брюшина покрывает восходящую ободочную кишку спереди и с боков, и интраперитонеальное положение, при котором имеется брыжейка mesocolon ascendens. Справа colon ascendens граничит с canalis lateralis dexter, а слева — с sinus mеsentericus dexter.

Colon transversumпоперечно-ободочная кишка — расположена в поперечном направлении и тянется от flexura colli dextra и flexura coli sinistra. Средняя ее длина — 50 см. Кишка залегает интраперитонеально. Ее брыжейка — mesocolon transversum, направляется в горизонтальной плоскости к задней стенке брюшной полости и переходит в пристеночную брюшину.

Различают четыре вариации расположения поперечно-ободочной кишки — U-образное, V-образное, поперечное, косое. Colon transversum справа налево пересекают следующие органы: ее правый перегиб, flexura coli dextra касается нижнего полюса почки, направляясь влево, кишка пересекает pars descendens duodeni и головку поджелудочной железы, еще левее к ней прилежит желчный пузырь и нижняя поверхность печени. Еще левее colon transversum пересекает позвоночник с лежащими на нем нижней полой веной и аортой и, следуя далее, несколько отклоняется вверх, прикрывая нижнюю половину левой почки. Достигнув уровня селезенки, кишка образует flexura coli sinistra и переходит в нисходящую ободочную кишку. При короткой желудочно-ободочной связке, lig. gastrocolicum верхняя поверхность colon transversum граничит с большой кривизной желудка.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, простирается от flexura coli sinistra до crista iliaca, где переходит в colon sigmoideum. Как и colon ascendens, она расположена в вертикальном направлении, но залегает несколько латеральнее. За исключением верхнего и нижнего концов, вся она залегает мезоперитонеально. Только близ flexura coli sinistra, а также на месте перехода ее в colon sigmoideum, имеется короткая брыжейка. Нисходящая ободочная кишка располагается в желобке между m. psoas major и m. transversus abdominis, прилегая сзади к m. quadratus lumborum.

Сигмовидная кишка, colon sigmoideum, начинается приблизительно на уровне crista iliaca и простирается до границы между 2 и 3-м крестцовым позвонком. На этом уровне брыжейка сигмовидной кишки, mesosigmoideum, кончается.

Внизу сигмовидная кишка переходит сначала в мезоперитонеальное, а затем — в экстраперитонеальное положение. Таким образом, границей между сигмовидной и прямой кишкой является нижний конец mesosigmoideum. Положение сигмовидной кишки также варьирует в зависимости от степени наполнения как самой кишки, так и соседних тазовых органов: при пустой прямой кишке и мочевом пузыре сигмовидная кишка спускается в малый таз.

Проекция толстой кишки. Слепая кишка, червеобразный отросток — правая подвздошная область передней стенки живота; восходящая ободочная кишка — правая боковая область; печеночная кривизна ободочной кишки — правое подреберье; поперечная ободочная кишка — пупочная область; селезеночная кривизна ободочной кишки — левое подреберье. Нисходящая ободочная кишка — левая боковая область; сигмовидная кишка — левая подвздошная и надлобковая области; основание червеобразного отростка – точка Ланца.

Кровоснабжение кишок. За исключением начального отдела двенадцатиперстной кишки весь кишечник снабжается за счет брыжеечных артерий.

A. mesenterica superior — верхняя брыжеечная артерия — отходит от аорты на уровне 1-го поясничного позвонка и подразделяется на две части: позадиподжелудочную часть, pars retropancreatica, и двенадцатиперстно-тощекишечную часть, pars duodenoieliinalis. Ветви верхней брыжеечной артерии следующие:

1. A. pancreaticoduodenalis inferior — нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия — отходит на уровне верхнего края нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и идет кверху, ложась в желобке между головкой поджелудочной железы и подковой двенадцатиперстной кишки (sulcus pancreaticoduodenalis). Поднимаясь кверху, артерия анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, a. pancreaticoduodenalis superior, и образует поджелудочно-двенадцатиперстную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis.

2. Rami intestinales — кишечные ветви — направляются влево и кровоснабжают петли тощей (rami jejunales) и подвздошной (rami iliaci) кишок. A. ileocolica — подвздошно-ободочная артерия отходит от правой полуокружности верхней брыжеечной артерии и направляется к слепой кишке, подойдя к которой подразделяется на свои три конечные ветви: ramus appendicularis — ветвь червеобразного отростка заключена в его брыжеечке; ramus iliacus — подвздошная ветвь кровоснабжает конечную часть (pars terminalis) подвздошной кишки; ramus colicus — ободочная ветвь питает слепую кишку.

3. A. colica dextra — правая ободочная артерия отходит выше предыдущей и кровоснабжает colon ascendens, анастомозируя с вышележащей средней ободочной артерией.

4. A. colica media — средняя ободочная артерия отходит также от правой полуокружности артерии над a. colica dextra. Она дает нисходящую ветвь, анастомозирующую с a. colica dextra, и восходящую ветвь, образующую широкий дугообразный анастомоз с a. colica sinistra.

Помимо кишечника a. mesenterica superior кровоснабжает также и поджелудочную железу через а. раncreatitoduodenalis inferior.

A. mesenterica inferior — нижняя брыжеечная артерия начинается от аорты на уровне поясничного позвонка. Обнаруживается в левом брыжеечном синусе после откидывания кишечных петель вправо. Направляясь к левой подвздошной ямке, артерия подразделяется на конечные ветви:

1. A. colica sinistra — левая ободочная артерия кровоснабжает левую часть colon transversum и всю colon descendens.

2. A. sigmoidea — сигмовидная артерия направляется в числе 2-3 ветвей и снабжает кровью сигмовидную кишку.

3. A. rectalis superior — верхняя прямокишечная артерия является конечной ветвью a. mesenterica superior. Направляется в малый таз, перегибается через promontorium и разветвляется в верхнем отделе прямой кишки, анастомозируя как с a. sigmoidea, так и с a. rectalis media.

Венозный отток — из непарных органов брюшной полости осуществляется в систему воротной вены. Кровь парных органов полости живота, почек и надпочечников, оттекает по системе нижней полой вены.

V. portae — воротная вена обнаруживается позади головки поджелудочной железы. В ее формировании принимают участие три вены.

V. mesenterica superior — верхняя брыжеечная вена выше непосредственно переходит в основной ствол воротной вены, сопровождая с правой стороны одноименную артерию. Она в косом направлении поднимается вверх, залегая в корне брыжейки, и принимает на пути следующие вены: vv. intestinales — вены тонких кишок;

Vv. colicae dextra et media — правая и средняя ободочные вены; v. ileocolica — подвздошно-ободочная вена; vv. pancreaticae — поджелудочные вены;

Vv. pancreaticoduodenalis — поджелудочно-двенадцатиперстные вены;

V. gastroepiploica dextra —правая желудочно-сальниковая вена; v. lienalis — селезеночная вена — является вторым по значению притоком воротной вены; несет кровь от селезенки. Она принимает короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, от дна желудка и правую желудочно-сальниковую вену, v. gastroepiploica dextra.

V. mesenterica inferior — нижняя брыжеечная вена сопровождает одноименную артерию.

Она формируется за счет верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, S-образных вен, vv. sigmoideae, и левой ободочной вены, v. colica sinistra.

V. coronaria ventriculi — венечная вена желудка идет по малой кривизне слева направо, на пути принимая ветви от брюшной части пищевода и кардии. В пределах привратника она анастомозирует с привратниковыми венами, v. pyloricae. Она вливается чаще всего в воротную вену непосредственно, реже — в верхнюю брыжеечную.

V. cystica — пузырная вена сопровождает одноименную артерию и залегает в стенке желчного пузыря. Направляясь от дна к шейке желчного пузыря, v. cystica впадает в правую ветвь воротной вены.

Ствол воротной вены имеет длину около 5 см. Вена лишена клапанов и формируется позади головки pancreas за счет слияния v. mesenterica superior и v. lienalis.

Иннервация. В снабжении органов брюшной полости нервами принимают участие симпатические пограничные стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Эти нервы формируют обширные сплетения, которые представляют здесь периферический отдел нервной системы.

Различают следующие вегетативные сплетения брюшной полости: plexus aorticus abdominalis — брюшное аортальное сплетение в виде широкой сети располагается на брюшной аорте и широко анастомозирует с другими прилежащими сплетениями; plexus solaris — солнечное сплетение представляет собой самое крупное вегетативное сплетение тела. Оно представлено двумя большими полулунными ганглиями ganglia semilunaria, прилежащими с каждой стороны к аорте на уровне отхождения a. coeliaca. Широкая сеть нервов сплетения анастомозирует с лежащими ниже брыжеечным сплетением.

В состав солнечного сплетения входят несколько нервных сетей, сопровождающих соответствующие сосуды: plexus phrenicus — диафpaгмальное сплетение расположено в адвентиции a. phrenica inferior; plexus hepaticus — печеночное сплетение — непарное; расположено по ходу a. hepatica и широко анастомозирует с верхним и нижним желудочным сплетениями; plexus gastricus superior — верхнее желудочное сплетение также непарное; расположено на малой кривизне и связано с ветвями блуждающего, диафрагмального нерва; plexus gastricus inferior — нижнее, сопровождает одноименную артерию и дает ветви к поджелудочной железе и селезенке; plexus suprarenalis — надпочечное сплетение, парное, сопровождает одноименные сосуды и иннервирует надпочечники; plexus renalis — почечное сплетение, сопровождает почечные сосуды; парное, анастомозирует с plexus coeliacus и plexus mesentericus superior; plexus spermaticus internus — внутреннее семенное сплетение, парное; заключено в адвентиции одноименных сосудов; plexus mesentericus superior — верхнее брыжеечное сплетение непарное является непосредственным продолжением солнечного сплетения вниз; plexus mesentericus inferior — нижнее брыжеечное сплетение, также непарное. Его ветви сопровождают одноименную артерию, иннервируют нисходящую ободочную, сигмовидную кишку и частично верхний отдел прямой кишки; plexus hypogastricus — подчревное сплетение, обширное симпатическое сплетение малого таза.

Аномалии развития. удвоение, агенезия сегмента кишечной трубки, аплазия слизистой оболочки, мембранозная атрезия, множественная аплазия, аномалии развития, мегаколон (болезнь Гиршпрунга), Меккелев дивертикул.

Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых. У грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых — в 4 раза, абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слепая кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительно большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, способствует развитию привычных запоров. Брыжейка более длинная и легко растяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации кишечных петель и т. д.

Печень расположена в правой подреберной области, regio hypochondrica dextra, в подложечной области, scrobiculum cordis, и частично своей левой долей — в подреберной области, regio hypochondrica sinistra.

Печень подразделяется на правую и левую доли, lobus dexter et lobus sinister. Границей между ними является сагиттально расположенная подвешивающая или серповидная связка печени lig. suspensorium. Внебрюшинное поле, area hepatis extraperitonealis, прилежит к диафрагме, благодаря чему уровень расположения печени зависит от высоты стояния диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежат 6 органов: colon transversum, ren dexter, glandula suprarenalis, ventriculus, oesophagus и duodenum. Задняя поверхность печени прилежит к поясничной и к реберной части диафрагмы, к которым весьма прочно прирастает.

Проекция. Часть печени, прилегающую к грудной и брюшной стенкам, можно подразделить на три поля: верхнее, среднее и нижнее. Верхнее поле прикрыто нижней долей правого легкого. Здесь при прямом ранении вскрывается плевральная полость, повреждается легкое, а за ним и — верхнее поле печени. Среднее поле проецируется за нижним краем sinus phrenicocostalis. Прямое ранение в этой области дает вскрытие плевральной полости без повреждения легкого и среднего поля печени. Нижнее поле печени прилежит к передней брюшной стенке. Здесь при ранении повреждается только печень без вскрытия плевральной полости.

Синтопия. Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме, передняя — к диафрагме передней брюшной стенки, задняя — к 10-м и 11-м грудным позвонкам, к ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику и к v. cava inferior. Нижняя — к верхней горизонтальной части duodenum, plexura coli dextra, желчному пузырю.

Кровоснабжение. Печень снабжается кровью из системы общей печеночной артерии, a. hepatica communis, являющейся ветвью a. coeliaca. Помимо этого к печени могут подходить и добавочные артерии от соседних артериальных стволов: от a. gastrica dextra, a. mesenterica superior. Основной ствол собственной печеночной артерии, a. hepatica propria в воротах печени в большинстве случаев подразделяется на две ветви: ramus dexter и ramus sinister — для правой и левой долей печени.

Венозная система печени представлена приводящими венами — v. portae проходит в толще lig. hepatoduodenale и вступает в ворота печени, подразделяясь на правую ветвь, ramus dexter, восходящую в правую долю печени, и левую ветвь, ramus sinister, дающую ветви к левой, хвостатой и квадратной долям печени.

Отток крови из печени осуществляется по 2-3 печеночном венам, vv. hepaticae, которые тотчас же впадают в нижнюю полую вену. При наличии трех печеночных вен самая большая — правая, принимает кровь из правой доли печени; наиболее тонкая — средняя собирает кровь от квадратной и хвостатой долей; третья ветвь — левая — принимает кровь из левой доли печени.

Иннервация. В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от n. vagus), симпатические ветви и симатические волокна.

Эти нервы формируют переднее и заднее печеночные сплетения, plexus hepaticus anterior et posterior, заключенные в толще lig. hepatoduodenalis, и в пределах ворот печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей —

Ramus hepaticus n. vagi sinistri (печеночная ветвь левого блуждающего нерва) вступает непосредственно в ворота печени.

Nervus vagus dexter (правый блуждающий нерв) посылает ветвь в правый полулунный ганглий, ganglion semilunare dextrum, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени.

N. phrenicus dexter (правый диафрагмальный нерв) со стороны нижней поверхности диафрагмы отдает веточки, окружающие нижнюю полую вену и анастомозирующие с описанными вегетативными нервами печени.

Перечисленные нервы образуют следующие упомянутые два сплетения.

1. Plexus hepaticus anterior (переднее печеночное сплетение) следует по ходу печеночной артерии, которую и окружает со всех сторон.

2. Plexus hepaticus posterior (заднее печеночное сплeтeние) располагается позади воротной вены и в заднем желобке между нею и желчным протоком.

Аномалии развития. Гепатомегалия, гипоплазия отдельных долей печени, гипоплазия печени, дистопия печени, добавочная доля печени.

Печень новорожденного занимает от 1/2 до 2/3 объема брюшной полости (у взрослого — 1/3). Рельеф ее сглажен из-за слабой выраженности углублений, оставляемых прилежащими к печени органами. Левая доля по своим размерам нередко превышает правую или равна ей. Ворота чаще смещены к заднему краю и имеют закрытый тип строения, при котором можно выделить только основные стволы правой и левой ветвей печеночной артерии.

Желчный пузырь, cystis s. vesica fellea, представляет собой резервуар для собирания желчи. Местоположение желчного пузыря соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, sulcus segitalis dexter с образованием ямки желчного пузыря.

Брюшинный покров выстилает желчный пузырь неравномерно. Дно пузыря расположено интраперитонеально, а тело и шейка — мезоперитонеально.

Проекция. Правое подреберье.

Синтопия желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он прилежит к colon transversum, изнутри он касается привратника и pars horizontalis superior duodeni, а снаружи к нему примыкает flexura coli dextra.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет a. cystica из системы a. hepatica propria. Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря, cholecystectomy. При разыскивании этого сосуда для его перевязки пользуются опознавательными треугольником Кало, trigonum Callo. Его границы следующие: справа — ductus cysticus, слева — ductus hepaticus communis, сверху — a. cystica. Практически при перевязке сосудов разыскивают вилку, образованную ductus cystous и ductus hepaticus communis, отсюда следуют кверху, где и обнаруживается искомый сосуд. Венозный отток из желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены, v. portae. Сфинктер Одди — расположен во внутри стеночной части желчного протока; является производным мускулатуры желчных ходов. Сфинктер Вестфаля — залегает непосредственно под предыдущим, в пределах внутристеночной части желчного протока и происходит из мускулатуры двенадцатиперстной кишки.

Аномалии развития. Атрезия желчных протоков, двойной желчный пузырь, отсутствие желчного пузыря, варианты атипичного впадения желчных протоков.

Желчный пузырь. У новорожденных он расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму приобретает к 6-7 мес. и достигает края печени к 2 годам.

Топография желчевыводящих путей. Из правой и левой долей печени выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepatici, dexter et sinister, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Последний в толще lig. hepatoduodeniale сливается с ductus cysticus с образованием желчного протока, ductus choledochus. Последний подразделяется на 4 части в зависимости от своего местоположения: первая часть проходит в толще lig. hepatoduodenale над верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и поэтому называется pars supraduodenalis. Pars ligamentosa – вторая часть залегает позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и называется pars retroduodenalis; третья часть проходит либо позади головки поджелудочной железы, либо через толщу последней и называется pars retropancreatica. Последняя, четвертая часть прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и называется pars intramuralis.

Проток в косом направлении прободает двенадцатиперстную кишку и открывается на сосочке — papilla duodeni major. В части случаев при своем соединении с вирсунговым протоком образуется особое расширение — diverticulum duodenale, в пределах которого происходит смешивание желчи с панкреатическим соком.

В области шейки желчного пузыря, а также в пределах ductus cysticus, образуется особая, спирально идущая заслонка, называемая valvula spiralis. Желчевыводящие пути имеют четыре сфинктера, находящиеся под влиянием вегетативной иннервации, которые своим сокращением или расслаблением регулируют подачу желчи в желчный пузырь или прямо в двенадцатиперстную кишку. Сфинктер Мирицци (Mirizzi) — залегает под местом слияния правого и левого желчных протоков. Сфинктер Лютгенса — залегает ниже места слияния ductus hepaticus communis и ductus cysticus pancreaticus.

Селезенка, lien splen, весьма важный в патологии орган, несущий многогранные функции. Форма селезенки приближается к ладьевидной. Она имеет наружную, выпуклую — диафрагмальную поверхность, facies diaphragmatica и внутреннюю, вогнутую — медиальную поверхность, facies medialis, а также два конца — верхний и нижний, extremitas superior et extremitas inferior и два края — передний и задний. Внутренняя поверхность селезенки подразделяется на два поля: переднее — называется желудочной поверхностью, faces gastrica, заднее — почечной поверхностью, facies renalis. Помимо этого, на медиальной поверхности у нижнего полюса почки имеется еще небольшое вдавление, зависящее от прилегания поперечно-ободочной кишки, facies colica. Селезенка относится к интраперитонеальным органам. Покрывающая селезенку брюшина в трех местах — области ворот, а также у двух ее концов — переходит на другие органы с образованием брюшинных связок селезенки.

Скелетотопия селезенки определяется по отношению к ребрам. Она расположена своим длинником параллельно ребрам и залегает между IX и XI ребром.

Проекция селезенки на переднюю и заднюю стенку грудной и брюшной полостей важна при решении вопроса о попутных повреждениях тех или иных органов при ранении селезенки. Ближе всего к поверхности тела расположена селезенка сзади, проецируясь до лопаточной линии. Медиально она несколько не доходит до linea paravertebralis. Колотое ранение средней трети приводит к вскрытию плевральной полости, без повреждения легкого, так как ранящий предмет проникает в sinus phrenicocostalis. При ранении селезенки в области ее нижнего проекционного поля повреждается только диафрагма, без вскрытия плевральной полости. Следует учитывать то, что при вдохе sinus phrenicocostalis частично заполняется нижним краем легкого. При ранении брюшной полости спереди, на уровне левой реберной дуги по linea medioclavicularis обычно повреждается желудок, а за ним и прилегающая к нему селезенка. Следует помнить, что при вдохе нижний край легкого прикрывает позади диафрагмы верхние две трети селезенки.

Синтопия. Селезенка имеет отношение к желудку, левой почке, поперечно-ободочной кишке, к хвосту поджелудочной железы и к диафрагме. Facies diaphragmatica — самая обширная поверхность селезенки. Facies gastrica — желудочная поверхность селезенки вне зависимости от степени наполнения желудка всегда прилежит ко дну желудка. Facies renalis — почечная поверхность селезенки — прилежит к передней поверхности и наружному ребру левой почки. Facies colica — ободочная поверхность — прилежит к поперечно-ободочной кишке вблизи от flexura coli sinistra. Porta lienis — ворота селезенки в нижнем отделе прилежат к хвосту поджелудочной железы. Различают высокое, низкое и среднее расположение селезенки.

Кровоснабжение. А. et v. lienalis.

Иннервация. Левые узлы солнечного сплетения, левые надпочечные диафрагмальные сплетения.

Аномалии развития. дольчатая селезенка, двойная селезенка, добавочные небольшие селезенки, редко — слияние селезенки с печенью.

Селезенка новорожденного имеет дольчатое строение, которое с возрастом постепенно сглаживается. Может быть высокое положение селезенки, когда верхний ее край расположен на уровне VII ребра и низкое ее положение, когда верхний ее край соответствует IX ребру.

Поджелудочная железа подразделяется на три части: головку, caput pancreatis, тело — corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis. Поджелудочная железа располагается позади желудка, в поперечном направлении, пересекая позвоночник, и залегает внебрюшинно. Ее головка заключена в петли двенадцатиперстной кишки. Тело лежит на позвоночнике, а хвост ее слева достигает селезенки. Связочный аппарат поджелудочной железы представлен тремя связками: желудочно-поджелудочной, привратниково-поджелудочной и поджелудочно-селелезеночной.

Синтопия. Спереди: задняя стенка желудка, нижняя поверхность печени, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, петли тонкой кишки: сзади: v.porta, v. cava inferior, aorta; сверху — селезеночные артерия и вена. Снизу: a. et v. mesenterica superioris. Слева: ворота селезенки. Справа двенадцатиперстная кишка.

Проекция. По горизонтальной линии, соединяющей концы 7-х ребер справа и слева.

Кровоснабжение осуществляется за счет системы чревной артерии: а. соеliaca, а. mesenterica superior, a. gastroduodenalis, rami pancreatici a. lienalis.

Иннервация. Рlexus solaris — солнечное сплетение; plexus hepaticus anterior — переднее печеночное сплетение; plexus hepaticus posterior — заднее печеночное сплетение; plexus lienalis — селезеночное сплетение; plexus mesentericus superior — верхнее брыжеечное сплетение; plexus renalis sinister — левое почечное сплетение. Все указанные сплетения сопровождают соответствующие артериальные стволы.

Аномалии развития. Трехгранная форма железы, плоская поджелудочная железа, углообразная поджелудочная железа, ланцетовидная поджелудочная железа, s-образная поджелудочная железа, кольцевидная поджелудочная железа, двухвостая поджелудочная железа.

Поджелудочная железа. У новорожденного небольшие размеры (длина 5-6 см, к 10 годам — втрое больше), располагается глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последующие возрастные периоды — на уровне I поясничного позвонка.

 






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.