Кома при геморрагическом инсульте

Патогенез

Острое нарушение сосудистого кровообращения в головном мозге, в основе которого может быть нарушение целостности сосудистой стенки или изменение ее проницаемости (гипертоническая болезнь, атеросклероз, васкулиты, врожденные аневризмы), травма или острое сужение сосудистого просвета из-за тромбоза или эмболии (септический эндокардит, фибрилляция предсердий, некоторые заболевания крови, травма).

Клиника

Начало внезапное, чаще днем, после негативных переживаний, бытового или производственного стресса. Обычно предшествует усиление головной боли, головокружения, эпизоды расстройства зрения, гипертонический криз. Апоплексическое лицо (багрово-красной окраски), блуждающий взгляд, глазные яблоки «плавающие», иногда мидриаз, полуоткрытая щека «парусит» (отдувается при дыхании).

Объективно: кожные покровы влажные, дыхание стридорозное, мышечный тонус снижен, глотание нарушено, брадикардия, АД чаше повышено, функции тазовых органов нарушены; гемиплегия, патологические рефлексы (симптом Бабинского). Возможны пароксизмы судорог и менингеальные симптомы более характерные для субарахноидального кровоизлияния.

Анализ СМЖ геморрагическая, ксантохромная. В анализах крови бывает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, гипербилирубинемия, иногда гипергликемия. В анализах мочи может быть протеинурия, альбуминурия, глюкозоурия.

КТ черепа – характерные изменения для излившейся крови в субарахноидальное пространство.

Лечение

Постоянное наблюдение.

Адекватная оксигенация. Санация дыхательных путей, установка воздуховода, при уровне сознания по шкале Глазго менее 8 баллов показана интубация трахеи. Прямым показанием для проведения ИВЛ является ЖЕЛ менее 12 мл/кг.

Поддержание АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной. Если АД не выше 195-200 и 105-110 мм рт. ст., понижать его не следует. При проведении антигипертензивной терапии АД не следует снижать более чем на 15-20% от исходного, при этом предпочтительны ингибиторы АПФ, бета-блокаторы; блокаторы кальциевых каналов в небольших дозах. При артерильной гипотензии используются вазопрессоры и обьемозамещающая терапия.

Профилактика инфекционных осложнений.

Нейропротекция: пирацетам до 12 г в сутки в/в капельно; церебролизин от 10-14 мл (при инсультах легкой и средней тяжести) до 20 мл (при тяжелых инсультах) в/в капельно на физиологическом растворе, не рекомендуется при высокой судорожной готовности, эпилептических припадках.

Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм: глиатилин- донор холина в мозговой ткани по 1г в/в или в/м 2 раза в сутки в течение 3-5-14 дней; актовегин 10% или 20% по 250 мл в/в капельно или по 5 мл в/м 1 раз в сутки; рибоксин 2% по 10 мл в/в струйно.

Мероприятия по уменьшению отека головного мозга: гипервентиляция легких; осмодиуретики: маннитол из расчета 0, 5-2г на кг массы тела в/в; вентрикулярное дренирование (консультация нейрохирурга); дексазон 8+4+4+4мг в/в.

Ингибиторы протеолиза при тяжелом состоянии: контрикал по 30000 ЕД в/в капельно.

Применение средств ангиопротекторного действия, способствующих укреплению сосудистой стенки: троксевазин по 5 мл в/в; этамзилат 12, 5% раствор по 2мл в/м или в/в 3-4 раза в сутки.

Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений мозга используются низкомолекулярные декстраны, антиагреганты.

Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная, миорелаксанты, анальгетики и проч.

Уход, направленный на предупреждение трофических осложнений.

Контроль функций тазовых органов. Обеспечение стула не реже 1 раза в 3 суток.