Данные объективного исследования. Ф.И.О.: Сатуева Людмила Александровна

Паспортная часть

Ф.И.О.: Сатуева Людмила Александровна

Пол: Женский

Жалобы при поступлении

На приступообразный кашель, возникающий периодически, преимуществеенно в утренние часы, а также ночное время, со слизистой мокротой, отходящей с трудом, вязкой, тягучей, желтого цвета, без запаха, хрипы, одышку, слабость, изжогу после еды, которая впервые проявилась с 4 месяца беременности.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течении 2 недель, когда впервые появился сухой приступообразный кашель, хрипы. Принимала мукалтин, после приема которого, кашель приобрел влажный характер, но без эффекта. Данное состояние, является обострением хронического бронхита, который впервые был диагностирован в 3 года. В июле 2014 г была госпитализирована по поводу обострения Хронического бронхита. Получала Ампициллин. В период данного обострения, пациентка обратилась в ПЦ №1 на прием к гинекологу. Пациентка была направлена по СМП в ЦДБ и госпитализирова в отделение пульмонологии. По мнению пациентки, обострения, связаны с беременностью.

Анамнез жизни

Родиласьв городе Атырау. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Начало МЦ с 13 лет, регулярные, болезненные, первые 3 дня, длящиеся до 7 дней. Жилищно – бытовые условия удовлетворительные. Питание хорошее, калорийное, разнообразное. Закончила колледж по специальности- повар. В течении 6 лет работала по профессии. С 2005 года проживает в г. Астана. Работает диспетчером в такси. Вредные привычки – отрицает.

Перенесенные заболевания: Туберкулез перенесла в 2009 году, лечилась в течении 9 месяцев в ТД, с учета снята. Каждые пол года проходила обследования (рентгенография, анализ мокроты).

Гепатит В отрицает, перенесла гепатит А в детстве (3 класс). Венерические заболевания, гемотрансфузии – отрицает.

Аппендэктомия в 2003 году, Поликистоз яичников в 2012 году (лапароскопия).

Семейно-половой анамнез: замужем. Начало менструаций с 14 лет, болезненные 1-3 дня, длительность 7 дней до операции по по поводу поликистоза яичников, после операции- длительность 3 дня, безболезненные. Данная беременность 3я - 28-29 недель. 1я беременность- замерзшая в сроке 12 недель в 2008 году. 2я беременность- выкидыш в 2014 году.

Аллергологический анамнез: аллергия на гентамицин Наследственность: не отягощена

Данные объективного исследования

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Т = 36, 5º С. Нормостенический тип телосложения. Рост 174 см, вес 68 кг. ИМТ= 68/(1, 74*1, 74)²=22, 46. Состояние подкожно - жировой клетчатки удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила и тонус мышц сохранены. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации (подчелюстные, шейные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые не увеличены. Отеков нет

ГК эластичная (податлива), безболезненна. Обе половины ГК симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Болезненность межреберных промежутков, ребер не отмечается. В симметричных участках ГК голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой (в верхних участках громче, в нижних слабее).

Сравнительная перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижних отделах в подлопаточной области, слева. В остальных отделах легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

При топографической перкуссии получены следующие данные:

Высота стояния верхушек спереди – 3 см, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Поля Кренига 5 см. (зоны ясного легочного звука над верхушками легких)

Нижние границы легких:

Аускультация:

Дыхание жесткое. Сухие хрипы слева, нижние, верхние отделы. Крепитация слева, нижние, верхние отделы. Шум трения плевры отсутствует.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: Язык влажный, чистый. Слизистая десен розового цвета, налета, геморрагий и изъязвлений визуально не выявлено. Зубы: в полном количестве – 32.

Осмотр живота: Форма живота правильная, без втяжений и выпячиваний, видимой перистальтики нет. Живот симметричен. Передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Рисунка подкожных вен нет, видимая перистальтика желудка и кишечника, грыжевые выпячивания отсутствуют.

Пальпация:

При поверхностной пальпации:

Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Расхождения прямых мышц живота, наличие грыжи белой линии живота, пупочной грыжи не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Печень не увеличена. Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии – 9 см;

по передней срединной – 8 см;

по левой реберной дуге – 7 см.

Нижний край печени находится у края реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание свободное, частое, безболезненное. Диурез адекватный.

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

При осмотре и пальпации шеи размеры щитовидной железы не увеличены. Волосяные покровы не изменены.Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Части тела пропорциональны.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА Сознание ясное. В контакт вступает охотно. Интеллект, память, речь, походка в норме.Парезов и параличей нет. Бреда, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

План обследования:

ОАК ОАМ БАК (АЛТ, альбумин, АСТ, глюкоза, креатинин, мочевина, холестерин,, билирубин общий, железо) Коагулограмма УЗИ Щитовидной железы УЗИ ОБП Анализ кала ЭКГ

По данным обследования:

ОАК от 14.12.15г.: лейкоциты 8, 4*10^9/л, эритроциты 4, 04 *10^12/л, гемоглобин 123 г/л, тромбоциты 211, СОЭ 25 мм/час

Заключение: ускоренное СОЭ.

ОАМ от 14.12.2015г.: Цвет- соломенно-желтый. Прозрачность- мутная. Относительная плотность 1030. Реакция кислая. Белок, глюкоза, билирубин отрицательный. Плоский эрителий 10-12. Лейкоциты 15-20.

Заключение: гиперстенурия, лейкоциты.

БАК от 14.12.15 г.: АЛТ 32 (0 – 40), АСТ 24 (0 – 38), глюкоза 4, 4 (3, 0 – 6, 3), креатинин 69 (50 – 115), мочевина 2, 8 (2, 5 – 8, 3), холестерин 5, 3 (0 – 5, 2), общий белок 64 г/л (64 – 84), билирубин общий 5, 0 (3, 4 — 17, 1 мкмоль/л), железо 12, 9.

Заключение: Без патологических изменений

Коагулаграмма от 14.12.2015 г.: ПВ 14, МНО 1, 0, АЧТВ 39 сек, фибриноген А 4, 0 г/л

Заключение: Без патологических изменений

УЗИ щитовидной железы от 14.12.2015 г.: Заключение: Структурных изменений не выявлено.

УЗИ от 03.12.15 г.: Печень: правая доля-140 мм левая доля-62 мм. Контуры четкие, ровные. Структура однородная. Эхогенность повышена умеренно. Сосудистый рисунок: обычный, усилен. Диаметр сосудов: не расширены. Внутри и внепеченочные протоки: не расширены. Очаговые образован: не выявлено. Желчный пузырь: Размеры: длина – 56, 5 мм (50 – 70 мм), ширина –29, 8 мм (30 – 50 мм). Форма: обычная, правильная. Стенка утолщена до 3, 4 мм (2 – 4 мм). В просвете по задней стенке эховзвесь, свободен. Холедох: 4, 0 мм (6 – 9 мм), свободен. Поджелудочная железа: головка 2, 7 (1, 8 – 2, 6 мм), тело 10 мм (0, 6 мм), хвост 28 мм (1, 6 – 2, 0 мм). Контуры четкие, ровные, структура однородная, эхогенность повышена, умеренно., вирсунгов проток не расширен. Селезенка: размеры длина120 мм (110 – 120 мм), ширина 60 мм (60 – 80 мм). Контуры: четкие, ровные. Структура: однородная. Почки: Правая 95, 8*38, 7 мм, Левая - 91, 7*54, 8 мм, толщина паренхимы – справа 14, 6 мм, слева 22, 1 мм. Контуры четкие, ровные. Дыхательная экскурсия свободная. Дифференциация на слои сохранена. ЧЛС не расширены.

Анализ кала от 15.12.2015 г.: Я/г не обнаружены.

ЭКГ от 15.12.2015г.: Синусовая брадикардия, ЧСС 54 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.