Учетно-отчетная документация для регистрации заболеваний

ГОСПИТАЛИЗИРОВАННАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ - это частота всех случаев заболеваний, зарегистрированных у выбывших больных из стационара за данный год.

Единица наблюдения - основной случай заболевания выбывшего больного из стационара (выписанного или умершего). Как правило, основным диагнозом является диагноз при выписке.

Учетный документ:

1. “Статистическая карта выбывшего из стационара” (форма № 066/У), которая заполняется, либо контролируется лечащим врачом на основании
2. “Медицинской карты стационарного больного” (история болезни - ф. № 003/У) - Данные о заболеваниях карт выбывшего из стационара сводятся в
3. “Отчет о деятельности стационара” (форма № 14), где представлены сведения о составе больных в стационаре по нозологическимгруппировкам, возрастным группам (взрослые и подростки, дети).

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ - это частота случаев всех профессиональных заболеваний (отравлений), зарегистрированных в течение года среди работающего населения, либо групп прошедших медицинский осмотр.

При установлении диагноза профессионального заболевания врач руководствуется “Списком профессиональных заболеваний”, согласно приложения 6 к приказу МЗ СССР от 29.09.88 № 555).

Единица наблюдения:

- каждый случай острого профессионального заболевания (отравления) - форма № 058/ У;

- каждый случай хронического профессионального заболевания (отравления) - форма № 151/У.

Порядок извещения:

Острое заболевание (отравление) диагностируется врачом любого амбулаторно-поликлинического или больничного учреждения.

Учетные документ:

Врач, выявивший данное заболевание, заполняет «“ Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (ф. № 058/У) и отсылает его в течение12 часов в центр ЦСЭН. Хроническое заболевание (отравление) диагностируется врачом клиникипрофессиональных болезней научно-исследовательских и медицинских институтов, институтов усовершенствования врачей, либо профпатологами соответствующих отделений лечебно-профилактических учреждений, имеющих право устанавливать связь профессиональных заболеваний с условиями труда.

Учетные документ:

Врач заполняет «Извещение о хроническом профессиональном заболевании (отравлении)» (форма № 151/У), которое отсылается после установления окончательного диагноза в течение 3 дней в ЦСЭН.

По результатам расследования составляется акт по установленной форме.

Учетный документ:

1. “Карта учета профессионального заболевания (отравления)” - форма № 152/У составляется на основании акта расследования
2. “ Журнала учета профессиональных заболеваний (отравлений)” в ЦСЭН.

Врач ЦСЭН заполняет 2 экземпляра “Карты...” и высылает их в вышестоящие ЦСЭН в течение отчетного полугодия, но не позднее 5-го числа следующего за отчетным полугодием месяца.

Затем “Карты учета профессионального заболевания (отравления)” направляют в вычислительные центры МЗ для обобщения и анализа.

ОБЩАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ - это частота, распространенность всех зарегистрированныхслучаев заболеваний, по поводу которых население впервые обратилось в данном году в амбулаторно-поликлинические учреждения.

Единица наблюдения - каждый случай впервые зарегистрированного в текущем году заболевания.

Впервые зарегистрированными случаями считаются:

а) первое и последующее (независимо от их числа) обращения по поводу каждого острого заболевания;

б) только первое обращение в календарном году по поводу хронического заболевания.

Учетные документы

I. “Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» - (ф. № 025-2 / У) заполняется лишь в тех учреждениях, которые не работают в системе медицинского страхования, например в диспансерах, амбулаториях.

II. «Единый талон амбулаторного пациента» (ф. № 025-08/у – 97).

III. «Стат. Талон»

· В талон заносятся паспортные данные о больном (Ф.И.О., возраст, адрес) и заключительный диагноз (уточненный).

· При регистрации хронического заболевания статистический талон заполняется лишь один раз при первом обращении в данном году.

· Знак (+) ставится:

1. При регистрации каждого острого заболевания.

2. При впервые в жизни установленным диагнозом хронического заболевания пациента, независимо от того, сколько лет больной имеет симптомы заболевания.

· При повторных обращениях в течение этого же года по поводу хронического заболевания статистический талон не заполняется.

ИНФЕКЦИОННАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ - это частота всех случаев инфекционных заболеваний, зарегистрированных у населения в течение определенного периода времени.

Специальный учет всех инфекционных заболеваний вызван:

необходимостью разработки неотложных противоэпидемических мероприятий,

осуществляемых как лечебно-профилактическими учреждениями, так и санитарно-эпидемиологической службой.

Единица наблюдения - каждый случай зарегистрированного инфекционного заболевания за определенный период времени.

Учетный документ

1. Талона амбулаторного пациента, либо “Единого талона”),
2. “Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (форма № 058/У) – Заполняется врачом в течение первых 12 часов, направляется в центр санитарно-эпидемиологического надзора.

Каждое “Экстренное извещение” регистрируется в специальном журнале (ф. № 060/У) в лечебно-профилактическом учреждении и в журнале ЦСЭН.

В дальнейшем данные о инфекционных заболеваниях используются для составления ежемесячных и годовых отчетов.

НЕЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ - это частота случаев неэпидемических заболеваний, к которым относятся злокачественные новообразования, туберкулез, венерические, психические заболевания, кожные болезни: микозы, чесотка, трахома среди населения, установленных соответствующими врачами-специалистами за определенный период.

Необходимость изучения неэпидемических заболеваний вызвана:

1. социальной их значимостью,

2. большой длительностью их течения,

3. высокой распространенностью ряда заболеваний среди отдельных социальных групп,

4. необходимостью разработки дифференцированных нормативов лечебно-профилактических мероприятий,

5. организацией специализированной медицинской помощи больным.

Единица наблюдения - каждый впервые зарегистрированный случай неэпидемического заболевания с впервые в жизни установленным диагнозом в данном году.

Учетные документы

1. “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания” (форма № 089/У);
2. “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования” (форма № 090/У).
3. В случае выявления у больного запущенного онкологического заболевания заполняется форма № 248/ У “Протокол на выявление у больного запущенной формы злокачественной опухоли (клиническая группа IV)».

Установить точный диагноз могут только врачи специалисты, работающие либо в диспансере, либо в специализированных кабинетах других лечебно-профилактических учреждений (поликлиник, диагностических центров и др.).

Данные о неэпидемических заболеваниях сводятся в ведомости, а затем составляются отчеты-формы:

1. ф. № 7 “Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями”.
2. ф. № 8 “Сведения о заболеваниях активным туберкулезом”.
3. ф. № 9 “Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой”);
4. ф. № 10 “Сведения о заболеваниях психическими расстройствами (без алкогольных психозов, алкоголизма, наркомании, токсикомании)”.
5. ф. № 11 “Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами”.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

(ЗВУТ) - это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем, связанных со здоровьем среди отдельных групп работающего населения.

методы изучения ЗВУТ:

1 - по форме 16-ВН «Сведения о причинах временной трудоспособности»

2 - по данным полицевого учета постоянно работающего контингента.

В соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993г.) разработаны нормативные и методические материалы по совершенствованию экспертизы ВН - реализовано право гражданина РФ на тайну сведений о своем заболевании. В первичном учетном документе (листке нетрудоспособности) информация о диагнозе заболевания отсутствуют, а проставляется только причина ВН. Методика изучения ЗВУТ имеет следующие особенности:

* Акцент в организации изучения ВН (сбор информации, обработка и анализ) переносится на ЛПУ однако, это не исключает изучение и анализ ЗВУТ на предприятиях, имеющих медико-санитарные части, либо другие формы ведомственного медицинского обслуживания.

* Вторая особенность заключается в применении показателей ЗВУТ: в новой методике показатели ЗВУТ предполагается шире использовать для оценки качества медицинской помощи; организации экспертизы ВН. Предыдущие методики использовались для характеристики состояния здоровья работающих, влияющих на здоровье факторов, а также экономических потерь.

* К сожалению, методика изучения ЗВУТ по ф.16-ВН в поликлиниках и стационарах дает возможность анализировать состояние здоровья работающих контингентов только с учетом наиболее значимых биологических факторов (пола и возраста) на определенных территориях с разными уровнями организации и качества медицинской помощи, но без учета конкретных условий и особенностей характера труда.

Единица наблюдения - каждый законченный случай ВН в течение года.

Учетные документы:

1. - листок нетрудоспособности (ф. 095у);

2. - книга регистрации листков нетрудоспособности (ф. 036у);

3. - талон на законченный случай ВН (ф. 025 -9у -96).

Отчетный документ

«Сведения о причинах временной нетрудоспособности за...год форма 16-ВН».

(Утверждена Госкомстатом России № 82 от 27.07.96 г.).

Листокнетрудоспособности имеет статистическое, юридическое и финансовое значение. В соответствие с приложением № 4 и Приказом МЗ МП РФ от 13.01.95 г. № 5 «Порядок оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность» лицевая сторона бланка заполняется лечащим врачом (средним мед. работником, имеющим лицензию), обратная - предприятием, где работает «пациент».

Графы «диагноз и «заключительный диагноз» не заполняются; в графе причина нетрудоспособности подчеркивается или записывается вид нетрудоспособности «заболевание», «травма», «санитарно-курортное лечение» и др.

В разделе «освобождение от работы» записываются дни нетрудоспособности.

Книга регистрации листков нетрудоспособности

содержит сведения обо всех выданных документах пациентам ЛПУ. Обычно заполняет книгу ответственное лицо.

Талон на законченный случай ВН

содержит, кроме паспортных данных о пациенте, сведения о причине ВН, в том числе заключительный диагноз с указанием шифра заболевания по МКБ X пересмотра.

Заключительным диагнозом является основное заболевание, послужившее причиной (поводом) временной нетрудоспособности. Для определения «основного заболевания» необходимо помнить:

a) о причинно- следственной зависимости; основным следует

считать диагноз, который является начальным (первопричиной

других болезней);

б) при двух и более независимых хронических заболеваниях

основным считается более тяжелое и длительно протекающее;

в) инфекционное заболевание считается основным среди всех других;

г) при хирургическом лечении основным считают заболевание,

послужившее поводом к операции.

Общее число дней нетрудоспособности включает суммарное число дней по случаю независимо от количества выданных ЛН.

Все «талоны» собираются, шифруются, сводятся и разрабатываются либо статистиками в ЛПУ, либо с помощью компьютерных технологий.

Отчет «Сведения о причинах временной нетрудоспособности за...год" предоставляется в бюро статистики управления здравоохранения.

На основании данных отчета по ф.-16-ВН, содержащих сведения о всех случаях и днях нетрудоспособности,

можно изучать:

1. структуру

2. уровень ВН,

3. по полу,

4. возрасту,

5. отдельным группам болезней,

6. в динамике по годам, регионам.

Вместе с тем, внедрение новых информационных систем и программ позволило получить полную информацию о временно нетрудоспособных лицах, что очень важно не только для установления причинно-следственных связей, но, прежде всего, для организации ведомственного и вневедомственного контроля качества оказания медицинских услуг, контроля экономических потерь в связи с заболеваниями, травмами и другими причинами.

В основе методики полицевого учета лежит способ «сцепки на одно лицо нескольких талонов на законченный случай ВН» в течение года (трех лет) наблюдения в ЛПУ.