Сберегающие операции

СПЛЕНОРАФИЯ

Ушивание раны селезёнки впервые было применено Тиффони в 1894 г.

Спленорафия — зашивание раны селезён­ки — традиционный и, вероятно, самый про­стой метод остановки кровотечения из раны селезёнки. Следует отметить, что зашивание ран селезёнки производят крайне редко при небольших краевых или продольных ранах с незначительным паренхиматозным кровотече­нием. Как правило, при ушивании использу­ют отдельные П-образные швы, в качестве шовного материала — кетгут.

Существует несколько методов ушивания раны селезёнки.

• Наложение толстых кетгутовых швов на кап-

сулу селезёнки (метод Даниэлъсона).

• Наложение толстых кетгутовых швов на кап-

сулу и паренхиму селезёнки (метод Царазо-ле и Баджио).

• Наложение двухэтажного шва: один через всю

толщу селезёнки, второй поверхностный, захватывающий только края раны для их сближения (метод Киршнера).

• Использование изолированного сальника на

ножке, который укрепляет швы, способству­ет гемостазу и хорошему заживлению ране­вых поверхностей (метод Леви).

ОМЕНТОСПЛЕНОПЛАСТИКА

Оментоспленопластика — использование большого сальника в качестве пластического материала при наложении шва. Способ значи­тельно увеличивает надёжность и эффектив­ность шва.

Ушивание разрыва селезёнки одной прядью сальника

Из большого сальника выкраивают одну прядь, размер которой определяется величи­ной разрыва селезёнки, с таким расчётом, чтобы ткань сальника заполнила полость раны и свободно лежала на её краях, высту­пая приблизительно на 1 — 1, 5 см. Наклады­вают отдельные кетгутовые швы на расстоя­нии около 1 см один от другого, проводя нити через сальник, расположенный на од-

Рис. 12-287. Ушивание разрыва селезёнки одной прядью сальника. (Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия поврежденной селезенки. — М., 1973.)

ном краю раны, капсулу и пульпу под дном раны, затем через капсулу и расположенный на ней сальник с противоположной стороны раны. Нити завязывают хирургическим узлом и затягивают до прекращения кровотечения (рис. 12-287). Затем следует провести конт­роль на гемостаз и тщательно удалить из брюшной полости кровь. Операцию закан­чивают послойным ушиванием передней брюшной стенки.

Ушивание разрыва селезёнки

с использованием большого сальника,

разделённого на три пряди

Из большого сальника выкраивают раздель­но три пряди, размер которых выбирают в за­висимости от величины и локализации раны селезёнки. Две крайние пряди укладывают по краям раны селезёнки. Затем накладывают от­дельные кетгутовые швы, проводя нити через прядь сальника, расположенную на одном краю раны, капсулу и пульпу селезёнки под дном раны, на другой край разрыва через капсулу и расположенную на ней сальниковую прядь. После наложения всех швов в рану укладыва­ют среднюю прядь большого сальника и завя­зывают нити, осторожно затягивая их до пре­кращения кровотечения.

Таким образом, фрагменты сальника, уло­женные по краям селезёнки, служат аморти­зирующими прокладками, предотвращающи­ми прорезывание ткани селезёнки нитью, а средняя прядь выполняет роль биологическо­го тампона.

РЕЗЕКЦИЯ СЕЛЕЗЁНКИ

Справедливо считается, что техника резек­ции селезёнки существенно расширила пока­зания к выполнению органосохраняющих опе­раций при её травме.

Показания. Глубокие разрывы пульпы се­лезёнки, когда спленорафия невозможна или неэффективна, повреждения, распространяю­щиеся на ворота селезёнки с продолжающим­ся кровотечением, двухэтапные разрывы се­лезёнки с обширным отслоением капсулы и вторичным паренхиматозным кровотечением, когда сохранена часть органа.

Различают типичные (или анатомические) и атипичные (или краевые) резекции селезёнки.

• Под типичной резекцией понимают иссече-

ние части селезёнки в пределах сегмента или доли, что определяется артериальным кро­воснабжением.

• Атипичная резекция выполняется без учёта до-

левого и сегментарного строения селезёнки.

Для выполнения органосохраняющей мани­пуляции главным является вопрос сосудистой архитектоники селезёнки, поскольку и уши­вание, и резекция органа преследуют одну цель — получение надёжного гемостаза.

Исследования сосудистой архитектоники селезёнки показали, что имеются надёжные ориентиры для дифференцировки сосудистых сегментов. Это борозды на диафрагмальной поверхности и вырезки на его остром крае Рядом авторов показано, что сегменты селе­зёнки разделены между собой малососудисты­ми зонами, что учитывается при выборе плос­кости сечения органа.

Резекция селезёнки включает следующие этапы:

• мобилизацию органа;

• перевязку сосудов удаляемой части;

• иссечение фрагмента селезёнки;

• остановку кровотечения со среза органа.

Типичная резекция селезёнки

Операцию начинают с мобилизации селе­зёнки. Выделение элементов селезёночной ножки, производимое в зависимости от рас­положения разрывов, необходимо для иденти­фикации и перевязки сосудов поражённой ча­сти органа. При резекции верхней доли целесообразно после пересечения желудочно-селезёночной связки (с непременным лигиро-

ванием коротких желудочных артерии) произ­водить препаровку от верхней части ворот, где надсекают задний листок селезёночно-почеч-ной связки (lig. lienorenale) и сегментарные сосуды селезёнки препарируют с помощью диссектора по направлению к передней поверх-ности ворот. После этого надсекают передний листок селезёночно-почечной связки, на со­суды удаляемой части накладывают зажим.

Если повреждены передние отделы селезён­ки, то часто удаётся препарировать сосуды во­рот без пересечения желудочно-селезёночной связки (lig. gastrolienalе). На этапе пересечения селезёнки при типичной резекпии необходи­мо использовать естественные ориентиры межсегментарные вырезки и борозды на ди-аф рагмальной поверхности органа), чтобы плоскость резекции прошла по малососудис­той зоне.

Атипичная резекция селезёнки

Отсечение нижнего полюса селезёнки. Суть

операции заключается в том, что хирург паль­цами левой руки пережимает селезёночную ножку и отсекает обычно держащийся на не-большой перемычке нижний полюс селезёнки (рис. 12-288). После этого образовавшийся дефект ушивают П-образными кетгутовыми швами с последующим прикрытием сальником на ножке (рис. 12-289).

Резекция с проведением круговой лигатуры вокруг селезёнки. Для более надёжного предот­вращения кровотечения с плоскости сечения селезёнки и создания условий для надёжной оменторафии применяют способ резекции, который заключается в проведении круговой лигатуры вокруг селезёнки с затягиванием её на 0, 7—1 см кнаружи от линии предполагае­мой резекции.

После удаления повреждённой части селезён­ки необходимо прошить артериальные сосуды на срезе селезёнки, чтобы кровотечение прекра­тилось. Затем срез перитонизируют прядью саль­ника, причём нити проводят за циркулярную лигатуру. Данный способ позволяет выполнять атипичную резекцию селезёнки без учёта сег­ментарного строения органа, поскольку нет необходимости в проведении плоскости раз­реза в малососудистой зоне.

Сегментарная ангиоредукция (перевязка по­вреждённых сосудов). Эту операцию можно применить при повреждениях селезёночной

Рис. 12-288. Отсечение нижнего полюса селезёнки, а —

пережатие селезёночной ножки двумя пальцами, б — отсе­чение нижнего полюса селезёнки. (Из: Гланц P.M., Рожинс-кий М.М. Сберегательная хирургия повреждённой селезён­ки. — М„ 1973.)

Рис. 12-289. Тампонада селезёночной раны сальником.

(Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждённой селезёнки. — М., 1973.)

ножки в области ворот селезёнки, а также как самостоятельную операцию при спленомега-лии. Некроз селезёнки в таких случаях не на­ступает из-за наличия анастомозов и хорошо развитой сети коллатералей. При больших по­вреждениях органа перевязка селезёночной артерии не приводит к остановке кровотече­ния, и поэтому производят спленэктомию.

Операцию начинают с ревизии и мобилиза­ции селезёнки. В рбласти кровоточащего по­люса проводят лигатуру, затягивание которой приводит к остановке кровотечения.

Возможны следующие варианты:

• прошивание части ворот селезёнки (тогда

игла должна быть проведена максимально близко к капсуле селезёнки, чтобы не по­вредить хвост поджелудочной железы);

• препаровка диафрагмально-селезёночной
связки с выделением полюсного сосуда и
прицельной его перевязкой, немедленно
приводящей к гемостазу.

Операцию можно закончить дренированием левого поддиафрагмального пространства. Ангио-редукция при повреждениях селезёнки указыва­ет на перспективность этого способа гемостаза.