Трансдуоденальные операции на общем жёлчном протоке

Первое достоверное описание операции на­ложения соустья между двенадцатиперстной кишкой и общим жёлчным протоком сделано Риделем в 1892 г. Кохер в 1894 г. впервые вы­полнил внутреннюю холедоходуоденостомию, наложив трансдуоденально соустье между об­щим жёлчным протоком и двенадцатиперст­ной кишкой. Идея операции привлекает фи-зиологичностью оттока жёлчи, отсутствием слепого мешка ниже соустья.

Показания. Холедоходуоденостомия является типичной операцией, которая всегда показана в тех случаях, когда непроходимость общего жёлч­ного протока и большого дуоденального (фате-рова) сосочка нельзя устранить другим методом.

Основным условием хорошего функциони­рования анастомоза между общим жёлчным протоком и двенадцатиперстной кишкой яв-ляется достаточная его ширина (2—3 см).

Из существующих вариантов холедоходуо-деностомии наиболее рациональным являет­ся соединение просветов продольно вскрытого супрадуоденального отдела общего жёлчного протока и поперечно рассечённой двенадца-типерстной кишки. Поперечное рассечение стенки двенадцатиперстной кишки по ходу во-локон наиболее мощного циркулярного мы-шечного её слоя не нарушает функциональ-ную целостность мышечного пласта и способствует смыканию краёв анастомоза во время перистальтического расширения киш-ки, что препятствует повышению давления в системе жёлчных протоков и уменьшает воз-можность забрасывания в них кишечного содержимого. Если к этому добавить, что на ложение однорядного шёлкового шва и со-хранение переходного листка брюшины, на-дёжно изолирующего нижний угол соустья, исключают возможность сколько-нибудь за-метного сужения просвета анастомозов во время операции, то указанный вариант по-стоянного внутреннего дренажа жёлчных пу-тей является наиболее рациональным. Кроме того, он сочетает в себе достаточно прибли-женное к нормальным условиям жёлчеоттока анатомическое расположение, необходимую ширину соустья даже при умеренной дилата ции общего жёлчного протока, снижение ре-гургитации кишечного содержимого.

Обычно используют супрадуоденальную хо-ледоходуоденостомию, которая имеет следую-шие преимущества:

• создаётся отведение жёлчи в обход зоны наи-

более частой локализации препятствий её оттоку (терминальный отдел общего жёлч­ного протока);

• хорошо отграничивается забрюшинное про-

странство.

Среди различных технических вариантов супрадуоденальной холедоходуоденостомии, осуществляемой по принципу бок в бок, наи­более распространёнными являются методы Финстерера, Фяеркена, Юраша, Сассе.

Техника. Началом холедоходуоденостомии как этапа оперативного вмешательства следу­ет считать период, когда хирург, закончив хо-лехшетэктомию, приступает к манипуляции на обшем жёлчном протоке.

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ

По финстереру

Холедоходуоденостомия по Финстереру сводит­ся к наложению соустья между продольно вскры-тыми просветами протока и двенашатиперстной кишки. Для хорошего формирования соустья по Финстерерутребуется достаточная мобилизация двенадцатиперстной кишки для предотвращения напряжения и деформации анастомоза.

Соустье начинают накладывать непосред-

ственно от места стыка протока и кишки, сши-

вая свободный край протока со стенкой две-

надцатиперстной кишки серозно-мышечными

швами (рис. 12-280). Затем продольно на про-

тяжении не менее 2—2, 5 см вскрывают про-

свет протока и кишки. Края разреза протока и

кишки соединяют непрерывным обвивным

кенгутовым швом через все слои стенки. Фор-

мирование соустья заканчивают наложением

серозно-мьпиечных швов на переднюю полу-

окружность анастомоза, что, помимо извест-

ной деформации, может привести и приводит

к некоторому сужению его просвета. Брюш-нуюполость, как правило, зашивают наглухо.

ХОледоходуоденостомия по фперкену

Во избежание возможного сужения анасто-моза Флеркен предложил вскрьшать стенку две-надцатиперстной кишки так, чтобы продоль-ныйразрез протока приходился на середину растояния сечения стенки кишки (рис. 12-281). Однако эта модификация вряд ли способствует

истощенению недостатков способа Финстерера, и ф ормирование анастомоза, в особенности на стыке разрезов, технически довольно сложно.

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ ПО Ю РАШУ В МОДИФИКАЦИИ ВИН ОГРАДОВА

Наиболее технически простым и надёжным способом супрадуоденальной холедоходуодено-стомии, с нашей точки зрения, является спо-соб Юраша в модификации В. В. Виноградова, кото рый полностью обеспечивает соблюдение основных требований, предъявляемых к жёл-чеотводящему анастомозу (рис, 12-282).

Рис. 12-281. Этапы холедоходуоденостомии по Флеркену.

Достаточно широко вскрывают (2, 5—3 см) продольным разрезом в супрадуоденальной части общий жёлчный проток до переходной складки между ним и латеральным краем киш­ки. Соответственно месту вскрытия протока делают поперечный разрез стенки двенадца­типерстной кишки, что фактически является продолжением раны жёлчного протока на киш­ку. Соустье формируют тонкими шёлковыми или синтетическими нитями через все слои стенки кишки и протока. Швы накладывают (лучше атравматичными иглами) на расстоя­нии 2—3 мм друг от друга, прошивая стенку протока снаружи внутрь, а затем выводя иглу из просвета кишки наружу. Швы не завязыва­ют. Нити берут на зажимы и, пользуясь мар­левыми прокладками, раскладывают по краям

Рис. 12-282. Холедоходуоденостомия по Юрашу. а — раз­рез протока и стенки двенадцатиперстной кишки (вверху про­екция разреза), б — лигатуры подготовлены к одновремен­ному завязыванию.

операционной раны. После наложения всех швов их завязывают одновременно хирург и ассистент. Этим способом достигается хоро­шая адаптация краёв соустья и предупрежда­ются возможные перекосы и сужения его про­света. При необходимости дополнительно накладывают серозно-мышечные шёлковые швы на переднебоковые стенки анастомоза. Заднюю стенку соустья покрывает листок брю­шины, переходящий с печёночно-дуоденаль­ной связки на стенку кишки. Брюшную по­лость зашивают наглухо. Таким образом, в отличие от классического способа Юраша хо­ледоходуоденостомия в модификации В. В. Ви­ноградова представляет собой вариант супра-дуоденальной, а не супраретродуоденальной холедоходуоденостомии с наложением широ­кого соустья однорядным узловым шёлковым швом через все слои стенки протока и кишки.

ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ СУПРАПАПИЛЛЯРНАЯ ХОЛЕДОХОТОМИЯ (ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ) ПО САССЕ

Наложение анастомоза по Сассе производят на границе супраретродуоденалъной и ретродуо-денальной частей общего жёлчного протока, что требует дополнительной мобилизации двенад-цатиперстной кишки. Анастомоз следует нало-жить как можно ниже с целью уменьшить сле-пой ретродуоденальный отрезок общего жёлч-протока. При этом отпрепаровка общего желу-ного протока сопровождается перевязкой желу-дочно-дуоденальной артерии (a. gastroduodenalis) и верхней панкреатодуоденальной артерии. Оптимальным следует считать выделение не ме-нее 2 см ретродуоденальной части общего жёлчного протока. Самый верхний край две-надцатиперстной кишки дополнительно отсе-паровывают и отводят несколько книзу.

Проводят разрез общего жёлчного протка длиной 1—1, 5 см. После обследования прото-ков двенадцатиперстную кишку рассекают в поперечном направлении напротив разреза обшего жёлчного протока.

Рядом узловых кетгутовых швов через всю толщу стенок кишки и протока соединяют края разрезов. Вкол иглы делают снаружи внутрь двенадцатиперстной кишки и далее изнутри кнаружи через стенку обшего жёлчного про-тока. При затягивании такого шва он оказы­вается вворачивающим. Узлы завязывают снаружи (рис. 12-283). Сверху накладывают тонкие узловые серозно-мышечные шёлковые швы. Рану ушивают, оставляя дренаж.

Кроме описанных холедоходигестивных ана-стомозов, предложены более сложные операции по восстановлению проходимости общего жёлч­ного протока при выключении его нижних от-делов, но на практике их применяют редко.