Г. Семей 2015г.

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ г.СЕМЕЙ

Кафедра медицина катастроф, акушерства и гинекологии

Преподаватель: Гамзаева Солмаз Мансуровна

История родов

Ф.И.О: Ибраимова Индира Кайратовна

Диагноз предварительный:

Беременность 39нед +5 день. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание. ЖДА 1 ст. Ожирение 1 ст. Острый фарингит.

Диагноз окончательный: Самопроизвольные роды, в переднем виде затылочного предлежания в сроке 39 недель + 6 день беременности. Выход мекония. Острый фарингит. ЖДА I ст. Ожирение 1 ст.

Дата курации: с 06.10.15 по 07.10.15

Куратор Мү сілімова А.Д. 433 ОМФ

г. Семей 2015г.

І. Паспортная часть

1. Ф.И.О. роженицы: Ибраимова Индира Кайратовна
2. Возраст: 24
3. Национальность: казашка
4. Место работы: домохозяйка
5. Место жительства: поселок Мурат, дача 1, 136 дом
6. Дата и время поступления в родильное отделение клиники: 5.10.15г 17.15
7. Дата и время начала курации: 06.10.15г. 00.00
8. Место наблюдения во время беременности: поликлиника №3 г. Семей

ІІ. Жалобы

При поступлении: тянущие боли внизу живота в течение дня, заложенность носа, кашель с мокротой.

ІІІ. Анамнез жизни

Родилась 1991 году с 6 лет пошла в школу. Имеет среднее образвание. В настоящий момент домохозяйка. Условия труда удовлетворительные, профессиональных вредностей нет.

Живет в частном доме с мужем и детьми. Питание и условия проживания удовлетворительные.

Перенесенные и имеющиеся на момент курации заболеваний – острый фарингит. ЖДА I ст.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

Гемотранфузия не проводилась.

ІV. Специальный анамнез

1. Менструальная функция: Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, по 7-8 дня, через 28 дней, величина кровопотери: умеренные. Дата последней менструации- не помнит.

Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки - не лечилась.

2 .Детородная функция:

Половая жизнь с 17 лет, замужем. Брак не зарегистрирован.

На каком году половой жизни наступила первая беременность: на 2 год.

Применение методов контрацепции: не применяла.

Первая беременность в 2009 году, самопроизвольные роды на 38 неделе, мальчик 3620 грамм, без осложнений.

Вторая беременность в 2010 году, самопроизвольные роды на 40 неделе, девочка 3250 грамм, без осложнений.

Третья беременность в 2014 году, самопроизвольный роды на 41 неделе, мальчик 3220 грамм, без осложнения.

Четвертая беременность 2015 году, настоящая беременность.

3. Течение настоящей беременности: на учете с 20 недели.

I триместр – со слов без особенностей

II триместр – протекала на фоне ЖДА, принимала Сорбифер. Кольпит- применяла свечи, амбулаторное лечение- гексикон.

III триместр – Кольпит- амбулаторное лечение – гексикон.

Дату первого шевеления плода не помнит.

V. Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Вес 83 кг. Рост 154 см. Температура тела 36, 8

Кожные покровы и видимые слизистые чистые.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Варикозное расширение вен нет.

Сердце: Сердечные тоны ясные, ритмичные. Шумов нет. Пульс 78 уд.мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Органы дыхания: В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин.

Органы пищеварения: язык чистый, налета нет. Печень, селезенка без особенностей.

Мочеполовая система: Симптом покалачивания с обеих сторон отрицательный.

VІ. Специальное акушерское исследование:

1. Осмотр живота: живот продольно - овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, расхождения мышц передней брюшной стенки нет, контуры матки четкие.
2. Пальпация живота: матка возбудима, безболезненна при пальпации. Окружность живота 116 см, высота стояния дна матки над лоном 35 см.
3. Наружное акушерское исследование: Приемы Леопольда-Левицкого: проводиться с целью определения положения плода и его придлежащей части.

Первый прием: ладони обеих рук располагаем на дно матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, определяем положение плода.

Второй прием: кисти рук переводим со дна на боковые поверхности матки. Ладонными поверхностями кистей рук поочередно производим пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делаем заключение о позиции и о виде плода.

Третий прием: определяем предлежащую часть плода, для этого ладонь правой руки устанавливаем на лоно, и пальцами рук захватываем предлежащую часть. Выявление плотной и баллотирующейся части говорит о головном предлежании, при выявлений мягкой, не баллотирующейся части – о тазовом предлежании.

Четвертый прием: определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально по средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или иксированной малым и большим сегментом.

1. Вывод: положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание. Головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода лучше всего выслушивается слева на уровне пупка, число сердечных сокращений 142 в минуту, ритмичное, ясное.

1. Наружное тазоизмерение: измерения проводятся тазомером. При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сведены вместе. Врач становится справа, лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки тазомера. Средними и безымянными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки ветвей тазомера.

Distantia spinarum: пуговки тазомера прижимаем к наружным краям переднее-верхних остей подвздошной кости с той и другой стороны; измеряем расстояние между ними (в норме 25-26см)

Distantia cristarum: пуговки тазомера передвигаем с остей по наружному краю гребня подвздошных костей и определяем наибольшее расстояние (в норме 28-29см)

Distantia trohanterica: просим женщину сделать движения ногами, отыскиваем наиболее выдвигающиеся точки больших вертелов и прижимаем к ним пуговки тазомера (в норме 30-31см)

Conjugata externa: просим женщину лечь на бок, нижележащую ногу согнутьт в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – вытянуть. Пуговку одной ветви тазомера устанавливаем на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимаем к крестцовой ямке и измеряем наружную конъюгату (в норме 20-21см)

Полученные собственные данные:

Distantia spinarum- 25см

Distantia cristarum- 28см

Distantia trohanterica- 32см

Conjugata externa -21 см

Крестцовый ромб: форма ромбовидная, его диагонали: продольный размер 12 см., поперечный 11см.

Индекс Соловьева- 17 см

1. Предполагаемый вес плода:

по Жорданиа (ОЖ*ВДМ) = 35*116 =4060г

по Стройковой: (вес жен в граммах/на константу+(ОЖ*ВДМ))/2=(83600/22+(35*116))/2=3930г

по Джонсону: (ВДМ-11)*155=(35-11)*155= 3720г

1. Осмотр наружных половых органов ( 06.10.15г) 00.00

Наружные половые органы развиты по женскому типу, строение больших и малых половых губ в норме, патологических изменений нет, промежность нормальной высоты.

1. Исследование в зеркалах (06.10.15г): 00.00

Наружные половые органы развиты по женскому типу, развитие нормальное, патологических изменений нет. Слизистая влагалища и шейки матки бледно – розового цвета цвета; шейка матки: чистая, патологические изменения - нет; выделения: слизистые, бледно - розовые, умеренные.

1. Влагалищное исследование (06.10.15г): 00.00

Влагалище рожавшей; состояние шейки матки в родах сглажена, укорочена; открытие наружного зева на 2 см; край зева шейки матки тонкие; плодный пузырь цел; предлежит головка плода, головка прижата ко входу в малый таз. Экзостозы, деформации малого таза не определяются. Мыс недоступен для исследования.

Диагноз: Беременность 39 недель +6 дней, Острый фарингит. ЖДА I ст. Ожирение 1ст.

VІІ. Предварительный диагноз

Беременность 39нед +5 день. I период родов. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание. Острый фарингит. ЖДА I ст. Ожирение 1ст.

Срок беременности: По УЗИ 39 недель 5 дней

VІІІ. Прогноз и план ведения родов

Прогноз родов: учитывая, что размеры таза соответствуют нормам, положение плода продольное, головное предлежания, можно прогнозировать нормальное течение родов.

План родов: роды вести через естественные родовые пути. III период родов вести активно с согласия женщины.

ІХ. Анализ течения родов

І период родов (период раскрытия).

У курируемой женщины родовые схватки начались с 00.00, 06.10.15г.

Дневник

00.00: Общее состояние роженицы удовлетворительное. Схватки через 5 -6 минут по 20 секунд, умеренно болезненные. Пульс 82уд.мин. АД 120\80. Положение плода продольное, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд.мин. Плодный пузырь цел. Мочеиспускание безболезненное = 70 мл.

Влагалищное исследование:

Влагалище рожавшей, открытие зева шейки матки на 2 см., края зева шейки матки тонкие, сглажены. Плодный пузырь цел, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Экзостозы, деформации малого таза не определяются. Мыс недоступен для исследования.

Диагноз: Беременность 39 недель +6 дней, 4 роды, 1 период родов.

01.40: Общее состояние роженицы удовлетворительное. Схватки через 2 мин по 40 секунд, болезненные. Пульс 87уд.мин. АД 120\80. Положение плода продольное, предлежание головное, головка на тазовом дне. Сердцебиение плода 150 уд.мин. Подтекают околоплодные воды в начале прозрачные, затем микония.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей; открытие зева шейки матки на 10 см; края зева шейки матки сглажены, тонкие; плодный пузырь не определяется. Положение плода продольное, предлежание головное, головка на тазовом дне.

Диагноз: II период родов, продольное положение, затылочное предлежание, I позиция, передний вид.