Отключение произойдет с момента пересчета графика платежей. (30 дней). При этом ранее внесенные платы застрахованному не вернутся.

Кредитный договор №_____________________ от «___» _________20___г.

В ОАО «ОТП Банк» В ___________________________________________ наименование страховой компании От __________________________________________ Фамилия Имя, Отчество Паспорт ___________________выдан _____________ Серия, номер тел.: _______________________________

З аявление на исключение из Списка Застрахованных лиц

(отказ от услуг(и) по организации страхования)

Прошу исключить меня из числа Застрахованных лиц по Коллективному(ым) договору(ам) добровольного страхования (необходимо проставить отметку):

g жизни и здоровья;

g на случай потери работы (финансовых рисков)

Причина отказа:

g Досрочное погашение кредита

g Имею ограничение для страхования[1]_______________________________________

^{(Указать вид ограничения)}

g Не устраивают условия страхования

g Другое ________________________________________________________________

Я понимаю, что данное Заявление на исключение из Списка Застрахованных лиц является основанием для прекращения в отношении меня действия Договора(ов) страхования, а также соответствующей Программы страхования. Подтверждаю, что мне были объяснены все условия исключения, а так же преимущества, которые я теряю вследствие моего отказа быть Застрахованным лицом по Договору(ам) страхования. [2]

[1] Копии документов, подтверждающих ограничение, прилагаются.

[2] При отказе от участия в Программе(ах) страхования и в случае возврата уплаченных платежей (их части) по Программе(ам) страхования сумма возвращаемых денежных средств облагается налогом на доходы физических лиц, который подлежит удержанию Банком и перечислению в бюджет Российской Федерации в соответствии с действующим налоговым законодательством..