Основные положения в лечении стабильной ХОБЛ

1. Обучение пациентов, снижение факторов риска (уровень доказательности А).

2. Центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ занимают бронхолитические препараты (уровень доказательности А).

3. Ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на долгосрочное снижение лёгочной функции, что является отличительным признаком этого заболевания (уровень доказательности А).

4. Ингаляционные ГКС следует добавлять к бронхолитической терапии только у больных с сохраняющимися клиническими проявлениями ХОБЛ, снижением ОФВ₁ ниже 50% от должных величин и повторяющимися обострениями (уровень доказательности А).

5. Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективность/риск нежелательных явлений (уровень доказательности А).

6. Для больных ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке, уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А).

7. При тяжёлой дыхательной недостаточности показана длительная низкопоточная кислородотерапия более 15 часов в сутки (уровень доказательности А).

Принципы бронхолитической терапии при стабильной ХОБЛ.

1. Выбор лекарственного средства между антихолинергическими, бета₂-адреномиметическими средствами и препаратами теофиллина или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов (уровень доказательности А).

2. Предпочтительной является ингаляционная терапия (уровень доказательности А).

3. Бронхолитики применяют «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. Для снижения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение (уровень доказательности А).

4. М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания (уровень доказательности D).

5. Комбинация бронхолитиков усиливает бронхолитический эффект и снижает риск побочных реакций в сравнение с повышением дозы одного из препаратов (уровень доказательности А).

6. Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия, включая тиотропия бромид, рекомендовано при среднетяжёлой, тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ (уровень доказательности А).

7. Кроме применения антихолинергических средств короткого и длительного действия или при их индивидуальной непереносимости, больным со среднетяжёлой, тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ назначаются ингаляционные бета₂-агонисты длительного действия в качестве монотерапии или в сочетании с препаратами теофиллина пролонгированного действия (уровень доказательности А).

8. Теофиллин, аминофиллин эффективны при ХОБЛ, но с учётом их потенциальной токсичности являются препаратами второй линии. Эти препараты могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжёлом течении болезни (уровень доказательности В).

Способы доставки бронхолитических препаратов.

1. Дозированные аэрозольные ингаляторы для растворов и суспензий, баллончики самостоятельно и в сочетании со спейсерами (ипратропия бромид, сальбутамол, фенотерол, сальметерол, фиксированные комбинации препаратов).

2. Дозированные ингаляторы для порошковых лекарственных форм (тиотропия бромид, сальбутамол, формотерол, фиксированные комбинации препаратов)

3. Небулайзеры с мундштуком или лицевой маской (растворы ипратропия бромида, сальбутамола, фенотерола, фиксированные комбинации препаратов).

4. Таблетированные формы препаратов длительного действия для приёма per os (теофиллин, сальбутамола гемисукцинат).

5. Внутривенное введение препаратов (теофиллин).

При сравнении основных (ингаляционных) средств доставки бронхолитических препаратов подтверждена их идентичность. Применение небулайзеров предпочтительнее у пожилых больных и лиц с тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ, которые из-за выраженной одышки не могут совершать адекватный глубокий вдох с последующей задержкой дыхания. По достижении клинической стабилизации пациенты могут перейти на привычные средства доставки (дозированные аэрозоли или порошковые ингаляторы).

Глюкокортикостероиды при лечении стабильной ХОБЛ.

Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ менее выражен, чем при бронхиальной астме.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) назначают дополнительно к бронхолитической терапии (уровень доказательности А) у пациентов с ОФВ₁ ниже 50% от должных величин (стадии III и IV ХОБЛ). Эффективность лечения ХОБЛ с использованием ИГКС неодинакова и оценивается с помощью теста на обратимость обструкции с глюкокортикостероидами (см. выше).

Регулярное лечение ИГКС показано больным с тяжёлым и крайне тяжёлым течением заболевания при ежегодных или более частых обострениях ХОБЛ в течение последних трёх лет (уровень доказательности А). Суточная доза ИГКС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести течения, ответной реакции и переносимости и составляет от 400 до 2000 мкг в эквиваленте беклометазона дипропионата.

Нельзя рекомендовать длительное лечение таблетированными ГКС стабильной ХОБЛ, ввиду недостаточной эффективности и высокой частоте побочных эффектов (уровень доказательности А).

Антибактериальные препараты.

Применение антибиотиков при стабильной ХОБЛ с целью профилактики обострений обладает низкой эффективностью, проявляющейся в уменьшении длительности обострений заболевания. Не рекомендуется применение антибиотиков с другой целью, нежели лечение инфекционных обострений ХОБЛ и другой бактериальной инфекции (уровень доказательности А).