Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении

Примечание: DLco -диффузионная способность лёгких.

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. При эмфизематозной форме формирование лёгочного сердца происходит на более поздних стадиях, чем при бронхитической. Часто встречаются смешанные формы ХОБЛ.

Данные анамнеза и физикального обследования недостаточны для постановки развернутого клинического диагноза ХОБЛ.

Клинический анализ крови (с подсчётом лейкоцитарной формулы) является обязательным компонентом обследования больного ХОБЛ при первичной диагностике и при обострении. При стабильной ХОБЛ лёгкой и средней тяжести, как правило, изменений нет. С развитием гипоксемии возникает полицитемический синдром, характеризующийся увеличением количества эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у женщин более 47%, у мужчин более 52%) и повышенной вязкостью крови. Эти изменения характерны для больных с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ бронхитического типа. При обострении ХОБЛ происходит увеличение СОЭ, появляется лейкоцитоз и увеличивается количество палочкоядерных нейтрофилов.

Исследование мокроты является обязательным компонентом обследования при выявлении ХОБЛ и её обострении. Прежде всего, необходима бактериоскопия с окраской мазка на кислотоупорные микроорганизмы для исключения туберкулёза. Цитологическое исследование мокроты даёт информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет своевременно выявить атипичные для мокроты клетки, включая опухолевые, что важно для дифференциальной диагностики. У больных ХОБЛ вне обострения мокрота носит слизистый характер, в ней преобладают макрофаги. При обострении она становится гнойной (жёлтый или зелёный цвет), возрастает её вязкость. Для ориентировочной оценки возбудителя рекомендуется окраска мазков мокроты по Граму. Посев мокроты с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам проводят при неконтролируемых частых инфекционных обострениях ХОБЛ.

Рентгенография грудной клетки является обязательным методом обследования больного ХОБЛ при выявлении и при обострении. При первичном обследовании рентгенография проводится в прямой (задне-передней) и боковых проекциях. При рентгенографии больных обнаруживается низкое стояние купола диафрагмы, ретростернальное вздутие легких, что характерно для эмфиземы. Наиболее важно исключение других заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ХОБЛ выполняют прямую рентгенограмму органов грудной клетки (другие проекции только по показаниям).

Рентгенография легких позволяет исключить пневмонию, туберкулёз, рак, спонтанный пневмоторакс, плевральные изменения и другие осложнения.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Оценка ФВД необходима для постановки диагноза, определения степени тяжести, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности лечения, уточнения прогноза течения и определения трудоспособности больных. Оптимальным и минимально необходимым является спирометрия теста Тиффно — манёвра форсированного выдоха из положения полного вдоха. Спирометрия позволяет определить форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) и индекс Тиффно (ОФВ₁/ЖЕЛ%). ОФВ₁ менее 80% от должного и отношение ОФВ₁/ЖЕЛ менее 70% указывают на наличие бронхообструктивного синдрома. Нормальные значения этих двух величин указывают на отсутствие обструкции. При наличии других клинических признаков пациент может быть отнесён к нулевой стадии ХОБЛ, которой по прежним классификациям соответствовал диагноз необструктивный или «простой» хронический бронхит.

Наиболее информативным показателем обструкции является отношение ОФВ₁/ЖЕЛ%, значение которого отвечает на вопрос: какой процент от ФЖЕЛ пациент способен выдохнуть на 1-ю секунду при максимальном усилии. Отношение ОФВ₁/ЖЕЛ% сохраняет свою информативность на всех стадиях ХОБЛ. Даже если ОФВ₁ оказывается менее 30% от должных величин, а отношение ОФВ₁/ЖЕЛ> 70%, то нет оснований говорить об обструкции. Такие параметры форсированного выдоха соответствуют тяжёлому рестриктивному синдрому.

Исследование и мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра используется при дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы. Суточные колебания ПСВ у нелеченного пациента более 20% могут указывать на астму. Нормальные значения ПСВ (более 80% от должного) не исключают диагноз ХОБЛ, так как ПСВ не всегда коррелирует с тяжестью течения ХОБЛ.

Для получения объективных данных ФВД и теста с бронходилятатором необходимо произвести отмену бета-2-агонистов и антихолинергиков короткого действия за 6 часов до исследования, длительно действующие бета-2 агонисты длительного действия — за 12 часов, теофиллины и антихолинергические средства длительного действия — за 24 часа.

Бронходилатационный тест. Используют следующие препараты, средства доставки и сроки повторной оценки ФВД.

400 мкг (4 дозы по 100 мкг или 2 дозы по 200 мкг) бета-2-агониста короткого действия (сальбутамол, фенотерол) через дозирующий баллончик со спейсером, оценка ФВД через 15-30 минут;

80 мкг (4 дозы) холинолитика короткого действия (ипратропия бромид) дозирующий баллончик со спейсером, оценка ФВД через 30-45 минут;

комбинация этих препаратов в той же дозировке для каждого через дозирующий баллончик со спейсером, оценка ФВД через 30-45 минут после ингаляции.

2, 5-5, 0 мг сальбутамола через небулайзер, оценка ФВД через 15-30 минут;

500 мкг ипратропия бромида через небулайзер, оценка ФВД через 30-45 минут;

1 мг фенотерола в сочетании с 500 мкг ипратропия бромида через небулайзер, оценка ФВД через 30-45 минут.

Результат бронходилатационного теста считается положительным, если прирост ОВФ₁ составляет более 15% от исходных значений и превышает 200 мл.

При проведении бронходилатационного теста активно следят за возможными нежелательными реакциями: возбуждение, тремор, тахикардия, нарушения ритма.

Значения ОВФ₁ после воздействия бронхолитика отражают стадию и степень тяжести ХОБЛ.

Тест на обратимость обструкции с глюкокортикостероидами показан больным с тяжёлой степенью обструкции, которым впоследствии показано лечение препаратами гормонов коры надпочечника. Тест состоит в пробном лечении ингаляционными ГКС в течение 6 недель — 3 месяцев. Если в результате лечения значения постбронхолитического ОВФ₁ возросли на 12% и не менее, чем на 200 мл, то лечение целесообразно продолжить.

Мониторирование ОВФ₁ — ежегодное проведение спирометрии форсированного выдоха. В зрелом возрасте ежегодно происходит снижение ОВФ₁ в пределах 30 мл. При ХОБЛ это снижение составляет 50 мл и более.

Другие функциональные тесты дают незначительные дополнения при ХОБЛ и применяются при тяжёлых формах заболевания, а также для дифференциального диагноза.

Электрокардиография является обязательным компонентом обследования при первичной диагностике ХОБЛ, в дальнейшем — по клиническим показаниям. По мере прогрессирования ХОБЛ ЭКГ отражает процессы гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца, а также нарушения ритма, вызванные как ХОБЛ, так и проводимой терапией (передозировка теофиллинов и т.п.).

Дополнительные методы обследования.

Исследование газов артериальной крови показано больным с ОВФ₁ 40% и ниже от должных величин, либо больным с клиническими признаками дыхательной недостаточноти II степени и более по Дембо, либо с признаками лёгочно-сердечной недостаточности. Взятие крови проводится из периферической артерии. PaO₂ менее 60 мм рт.ст. (8 кРа) достоверно указывает на дыхательную недостаточность. Для рутинного наблюдения может применяться пальцевая или ушная пульсоксиметрия.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) легких является дополнительным методом, который позволяет количественно определить морфологические изменения легких, степень и распространённость эмфиземы. Центриацинарная эмфизема локализована в апикальных отделах лёгких, дистальная ацинарная эмфизема расположена субплеврально и субсептально. Панацинарная эмфизема имеет преимущественно задне-базальную локализацию, она чаще связана с профессиональными вредными факторами и имеет наименее благоприятный прогноз. При бронхитическом варианте ХОБЛ этот метод позволяет оценить протяжённость и выраженность поражения бронхов, выявить бронхоэктазы. РКТ высокого разрешения (лучше спиральную) проводят в порядке углублённого обследования, при прогрессировании ХОБЛ, при появлении новых симптомов, в порядке дифференциальной диагностики.

Проба с физической нагрузкой проводится, когда значения ОВФ₁ не соответствуют тяжести состояния пациента и при отборе больных на реабилитационные программы. При этом оценивают насыщение крови кислородом, диффузионную способность лёгких.

Эхокардиография позволяет оценить признаки лёгочной гипертензии и гипертрофии правых и левых отделов сердца.

Бронхологическое исследование показано для дифференциальной диагностики ХОБЛ с другими заболеваниями (опухоли, туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь и другие). Исследование включает в себя осмотр дыхательных путей, оценку состояния слизистой оболочки, взятие бронхиального содержимого для цитологического и бактериологического исследования. Оно может быть дополнено проведением бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного состава для оценки характера воспаления, а также проведением биопсии слизистой оболочки бронхов.

Оценка качества жизни. Качество жизни — интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для него функций, связанных с его социально-экономическим положением в быту и на работе. Для оценки качества жизни применяют специальные опросники, среди которых при ХОБЛ наиболее пригоден опросник госпиталя Святого Георгия.