Клиника шизофрении.

Переходя к клиническим проявлениям этого заболевания, сле­дует подчеркнуть, что при шизофреническом процессе главным образом страдают мышление, эмоции и волевая деятельность (так называемые негативные симптомы, которые отражают нанесен­ный болезнью ущерб психике, т.е. то, что личность «теряет» в результате заболевания). Негативные симптомы, или «минус-симп­томы», характерны для всех форм шизофрении, но степень их выраженности различна.

К облигатным специфическим расстройствам при шизофре­нии относится в первую очередь аутизм, который выражается в отрыве пациента от окружающей действительности с формированием особого, внутреннего мира, доминирующего в психической деятельности пациента. Суждения, позиции, взгляды, этические установки, моральные критерии и оценки больных становятся не только крайне субъективными, но и непонятными для других людей и не поддаются никаким разубеждениям. Иног­да своеобразное представление об окружающей жизни приобре­тает характер особого мировоззрения со специфическим аутистическим фантазированием. При этом больные с аутизмом крайне замкнуты, формально контактны, лучше и спокойнее им только в одиночестве, они как бы инкапсулируются в мир собственных чувств, мыслей, идей. Окружающий мир при этом перестает быть источником новых переживаний, чувств, откровений, он стано­вится «неинтересным и угрожающим». Однако в ряде случаев чер­ты аутизма, т.е. ухода в себя, могут быть выражены нерезко. Более того, у некоторых пациентов отмечается так называемый аутизм наизнанку («регрессивная синтонностъ»), характеризующийся чрез­мерной болтливостью ни о чем, навязчивой общительностью, определенной бестактностью и циничностью.

Весьма характерно для шизофрении и снижение психической активности — редукция энергетического потенциала. Это выражается в том, что для больных шизофренией лю­бая деятельность, особенно умственная, требует по возрастаю­щей все большего и большего напряжения, поэтому больному все труднее работать или учиться. Из-за трудностей концентрации внимания становится практически невозможным усвоение новой информации и адекватное использование уже накопленных ранее знаний и умений. Это может привести к полной интеллектуаль­ной несостоятельности при формально сохранных функциях ин­теллекта.

К характерным для шизофрении симптомам относится и явле­ние дрейфа, т. е. нарастающие вялость и пассивность с отсутствием даже небольшого намека на какую-либо инициативу. У больных выявляется повышенная готовность подчиняться любому лидеру и повторять его действия и поступки. Эти пациенты охотно при­бегают к употреблению алкоголя или наркотиков, не испытывая при этом никакого влечения к последним. Пассивно повторяя по­ступки окружающих, они могут бездумно совершать противоправ­ные действия.

Особенно характерны для шизофрении нарушения мышления, выражающиеся в патологии ассоциативного процесса.

1. Ускорение мышления выражается в том, что условно за едини­цу времени образуется больше ассоциаций, чем в норме. При этом качество ассоциаций страдает за счет их незавершенности. Быстро сменяющие друг друга образы, суждения и умозаключения отлича­ются крайней поверхностностью. Обилие и легкость новых ассоци­аций, спонтанно возникающих от любого зрительного, звукового, обонятельного и других раздражителей, находят отражение в рече­вой продукции, которая может напоминать так называемую пулеметную речь. От беспрерывного говорения больные иногда даже теряют голос или же он становится хриплым, шепотным.

Для этого варианта нарушения мышления весьма характерна повышенная отвлекаемость, за счет чего больной не может дове­сти до конца ни одно начинание. В голове так много мыслей, что они нередко принимают характер скачки идей (fuga idearum). При этом мыслительный процесс и речевая продукция как бы имити­руют бессвязность. Однако если эту речь записать на магнитофон и воспроизвести в медленном темпе, то можно найти в ней опре­деленный смысл, определенную цель, чего никогда не бывает при бессвязности мышления.

Другим вариантом ускорения темпа мышления является ментизм (мантизм), который представляет собой возникающий по­мимо воли больного наплыв мыслей. Поток мыслей, образов, пред­ставлений, воспоминаний обрушивается на больного в таком стре­мительном темпе, что он не может справиться с ними, теряется от их обилия, чувствует себя беспомощным. Некоторые исследо­ватели считают ментизм вариантом идеаторного автоматизма синд­рома Кандинского-Клерамбо.

Ускорение ассоциативного процесса — обязательная производ­ная маниакального синдрома различного генеза (в том числе и при шизофрении).

2. Замедление мышления характеризуется замедленным возникновением ассоциаций, их бедностью и заторможенностью. В наи­более выраженном виде замедление ассоциативного процесса — это абсолютно «пустая голова, в которой мысли вообще не появ­ляются». На вопросы больные с подобными нарушениями отвеча­ют крайне односложно и после длительной паузы (латентный период речевых реакций возрастает по сравнению с нормой в 7—10 раз). Подобное нарушение ассоциативного процесса обычно ха­рактерно для депрессивного синдрома, но может отмечаться и при апатических и астенических состояниях шизофренического происхождения, а также при легких степенях помрачения сознания.

3. Полная остановка течения мыслей (шперунг — у немецких
или блокировка мыслей — у англоговорящих исследователей) характеризуется тем, что на фоне ясного сознания и при отсутствии галлюцинаций больной на какое-то время теряет нить беседы, в голове при этом — ощущение полной пустоты, он перестает говорить и как бы приходит в себя лишь через некоторое время. Это расстройство весьма характерно для начала шизофрении.

4. Особую форму представляет так называемое насильственное
мышление, которое характеризуется тем, что в сознании больного
помимо его воли и желания возникают случайные малозначимые
для больного мысли или поток мыслей, от которого он избавиться не может. В таком случае говорят о наплыве мыслей, или ментизме.

5. Вербигерация — спонтанное и стереотипное повторение каких-то слов, звуков или простых предложений. Возникает непроизвольно, чаще отмечается при шизофрении.

6. Парциализация мышления — состояние, характерное только
для больных шизофренией. Оно выражается в том, что, по мне­нию больных, мыслить может не только мозг, но абсолютно все части тела.

7. Резонерство — патология мышления, которая проявляется в
склонности к пустому, бесплодному рассуждательству с отсутствием конкретных идей. При этом больной облекает крайнюю бессодержательность и бедность суждений в грамматически пра­вильную, но пространную, порой витиеватую словесную форму с
использованием высокопарных выражений и обилием научных и
философских терминов.

В англо-говорящих психиатрических школах часто вместо термина «резонерство» используют понятие «интеллектуализация мышления» или «тангенциальное мышление».

В норме нечто, формально напоминающее резонерство, назы­вается демагогией.

Наличие в мышлении резонерства обычно свидетельствует о несвежем шизофреническом процессе.

9. Символическое мышление. Символика присутствует в жизни всех людей, и здоровых, и больных. Есть символы, которые по­нятны если не всем, то большинству людей. Например, белый халат — символ врача, черная одежда — символ траура. При пато­логии ассоциативного процесса в виде символического мышле­ния символы всегда сугубо индивидуальны, понятны только са­мому больному и непонятны не только здоровым, но и другим больным с этим же расстройством. Нет двух больных с одинако­вой символикой. Источником символического мышления может быть любой предмет, сказанная кем-то нейтральная фраза, цвет одежды, явление природы.

Символическое мышление также свидетельствует о несвежем шизофреническом процессе.

10. Паралогическое мышление развивается по законам «кри­вой» логики и понятно и «логично» только самому больному. Оно характеризуется отсутствием в мышлении больного логической связи; выводы, к которым приходит больной, нелепы и неадек­ватны.

Паралогическое мышление весьма характерно для хронической шизофрении.

11. Разорванность мышления — это утрата логической связи меж­ду представлениями, понятиями и идеями, хотя мысль при этом иногда облекается в правильную грамматическую форму.

Крайним вариантом разорванности является шизофазия, или, «словесная окрошка», при которой речевая продукция выражается в не связанных между собой отдельных словах или простых предложениях с обилием неологизмов (новые слова, составлен­ные из приставки одного и корня, суффикса или окончания другого слова).

Разорванность мышления весьма типична для шизофрении.

12. Бессвязность мышления характеризуется полной хаотично­стью и бессмысленностью ассоциативного процесса, при этом речь состоит из отдельных, не связанных между собой слов. Несколько напоминая шизофазию, бессвязность отличается от последней тем, что всегда возникает на фоне нарушенного сознания, в частности при аменции шизофренического генеза.

К основным негативным симптомам при шизофре­нии относится и постепенное прогрессирование эмоционального снижения, начинающегося с нарастающей потери чувств признатель­ности, благодарности, способности сопереживать, искренне со­чувствовать наиболее близким людям. В дальнейшем отмечаются нарастающая беспричинная холодность и равнодушие к родите­лям, близким родственникам, друзьям, утрачиваются прежние ин­тересы и увлечения, больные по существу становятся безучастны­ми к событиям, которые ранее чрезвычайно интересовали их. Фор­мируется неадекватность эмоций, а также их амбивалентность (чрезмерная любовь к матери и одновременно лютая ненависть к ней). При этом больной может проявить бурную аффективную реакцию на то, что его перевели из одной палаты в другую, и оставаться совершенно индифферентным, даже безразличным к факту смерти ранее горячо любимого родственника. Голос стано­вится монотонным, лишенным эмоциональных красок и живости. В речи отсутствует так называемая речевая мелодия. Обо всем эти больные говорят на одной слабомодулированной ноте. Манеры, жестикуляция, мимика и пантомимика становятся странными, непонятными. Иногда отмечаются «парафазические соскальзыва­ния» — слияние двух-трех слов в одно.

Манерность и стереотипия естественным образом отражаются на письме и рисунке больных. Хотя, справедливости ради, следует отметить, что у части больных встречается совершенно пра­вильное письмо при резком расстройстве речи, и наоборот. По­черк может меняться настолько резко, что создается впечатле­ние, будто письмо писали совершенно разные люди. Известен больной, который писал так, что передвигал не руку по бумаге, а, держа ручку неподвижно, передвигал бумагу. С течением болез­ни, особенно неблагоприятных ее форм, все больше выявляется снижение стремления к прежней деятельности, утрачиваются все мотивации и желания. Больной без внешнего повода оставляет ранее любимую работу, перестает общаться с друзьями и просто знакомыми, родственниками, родителями, собственными деть­ми, целыми днями валяется в постели, перестает выходить из дома, месяцами не моется, становится неряшливым, подолгу не меняет белье. Появляются нелепое и неуместное хихиканье и смешки. Кста­ти говоря, бессмысленный смех очень часто является симптомом шизофрении. Если в самом начале заболевания отмечаются посто­янные сдвиги, переходы от повышенной чувствительности к пол­ной холодности (что соответствует психэстетической пропорции Кречмера), то в выраженных случаях эмоциональное оскудение достигает степени «эмоциональной тупости». Эмоции больных ши­зофренией часто сравнивают с «хрупкостью стекла и тупостью дерева».

Снижение волевой активности (прежде всего сложных волевых действий) — гипобулия — может достигать степени выраженной абулии (полное отсутствие потребности в каких-либо желаниях). При этом в тяжелых случаях абулии больной не может даже об­служивать себя, не может подогреть чай, приготовить элементар­нейший для себя завтрак, теряет навыки пользования туалетом (например, может сесть на толчок при неспущенных брюках, не спустить воду после испражнения). Абулический больной может мочиться в любом месте в квартире или на улице в присутствии других людей даже противоположного пола. Отсутствие твердой волевой установки ведет к патологическому изменению формы волевых проявлений, к манерничанию, проявляющемуся в осо­бой манере есть, одеваться, ходить. Например, больные едят суп вилкой или ходят, странным образом подпрыгивая. Кроме нега­тивной симптоматики при шизофрении часто, хотя и не всегда, может отмечаться и продуктивная симптоматика (т.е. то, что личность «получила» в результате заболе­вания). К ним при шизофрении относятся проявления патологии суждения в виде навязчивых, сверхценных, бредоподобных и бре­довых идей.

Навязчивые состояния (обсессии) — это разнообразные мыс­ли, влечения, страхи, сомнения, представления и действия, спон­танно возникающие и сохраняющиеся, несмотря на понимание больным их чуждости и критическое к ним отношение. Обсессии как бы навязываются человеку, избавиться от них усилием воли он не может.

Навязчивые явления условно разделяются на две группы.

1. Отвлеченные, или аффективно-нейтральные, навязчивости, т. е. протекающие без аффективных реакций. К ним относятся на­вязчивый счет, бесплодное мудрствование, навязчивые действия. Навязчивый счет — непреодолимое стремление считать встреч­ные машины определенного цвета, прохожих, светящиеся окна, собственные шаги и т.д.

Навязчивые мысли (бесплодное мудрствование) — человек по­стоянно вынужден думать о том, что было бы, если бы Земля по форме оказалась кубом, где в таком случае находился бы юг или север. Или, например, как бы передвигался человек, если бы у него было не две, а четыре ноги.

Навязчивые действия — непроизвольное, автоматическое вы­полнение каких-либо действий. Например, во время чтения чело­век механически накручивает на палец прядь волос, или покусы­вает карандаш, или автоматически поедает одну за другой лежа­щие на столе конфеты.

Отвлеченные навязчивости, особенно навязчивые действия, часто встречаются не только у больных, но и у психически совер­шенно здоровых людей.

Навязчивые воспоминания — постоянное непризвольное вспо­минание какого-то неприятного, компрометирующего факта из жизни больного, произошедшего несколько месяцев или лет на­зад. Эта актуализация неприятного эпизода всегда сопровождает­ся отрицательно окрашенными эмоциями.

2. Образные, или чувственные, навязчивости, протекающие с выраженным аффектом. Это контрастные представления (навязчи­вые сомнения, навязчивые страхи — фобии и т.д.).

Контрастные навязчивости включают в себя хульные мысли, чувство антипатии и навязчивые влечения.

Хульные мысли — это навязчивое возникновение циничных, оскорбительных представлений в отношении определенных людей, религиозных и политических деятелей и других лиц, к которым больной в действительности относится с большим уважением. Например, во время церковной службы у глубоко религиозного человека возникает непреодолимое желание выкрикнуть оскорбление в адрес Бога или ангелов. Или во время встречи студентов 1-го курса с ректором института у одного студента воз­никает непреодолимое желание крикнуть, что ректор — дурак. Это желание было столь интенсивным, что студент, зажав себе рот, пулей выскочил из актового зала. Хульные мысли всегда сопровож­даются выраженным аффектом, они чрезвычайно тягостны для больных. Следует подчеркнуть, однако, что хульные мысли, как и все контрастные навязчивости, никогда не реализуются.

Навязчивое чувство антипатии заключается в том, что у боль­ного помимо его желания возникает мучительно-непреодолимое чувство острой неприязни и ненависти к наиболее близким и любимым людям, например к матери или собственному ребенку. Эти навязчивости протекают с особенно выраженным аффектом страха.

Навязчивые влечения выражаются в появлении у пациента непреодолимого желания ударить уважаемого им человека, выко­лоть глаза своему начальнику, плюнуть в лицо первому встречно­му, помочиться на виду у всех.

Больной всегда понимает нелепость и болезненность этих вле­чений и активно борется с их реализацией. Эти навязчивости про­текают с выраженным страхом и тревожными опасениями.

Навязчивые сомнения проявляются в том, что пациент пережи­вает крайне неприятное, тягостное чувство сомнения в закончен­ности того или иного действия. Так, врач, выписавший больному рецепт, длительное время не может избавиться от постоянно гло­жущего его сомнения в том, правильно ли он в рецепте указал дозу, не будет ли эта доза смертельной и т.д. Люди с навязчивыми сомнениями, уходя из дома, неоднократно возвращаются, чтобы проверить, выключен ли газ или свет, хорошо ли закрыт кран в ванной комнате, плотно ли закрыта дверь и т.д. Несмотря на мно­гочисленные проверки, напряженность сомнений не снижается.

Овладевающие представления заключаются в принятии неправдоподобного за действительность вопреки сознанию. На высоте развития овладевающих представлений критическое отношение к ним и осознание их болезненности исчезают, что сближает эти расстройства со сверхценными идеями или бредом.

Навязчивые страхи (фобии) — это мучительное и чрезвычайно интенсивное переживание страха тех или иных обстоятельств или явлений при критическом отношении и попытках бороться с этим чувством. Фобий довольно много.

Фобии всегда сопровождаются выраженными вегетативными реакциями, вплоть до возникновения панических состояний. Тог­да же, на высоте страха, может на некоторое время исчезать кри­тическое отношение к фобиям, что усложняет дифференциаль­ную диагностику навязчивостей от бредовых идей.

Ритуалы — навязчивые действия, которые больной осознанно вырабатывает как необходимую защиту (своеобразное заклинание) от доминантной обсессии. Это действия, имеющие значение зак­линания, которые производятся, несмотря на критическое отно­шение к навязчивостям, с целью защиты от того или иного мни­мого несчастья.

При агорафобии больной перед выходом из дома совершает какое-то одно действие — в определенном порядке переставляет книги на столе, пли несколько раз поворачивается вокруг оси, или совершает несколько прыжков. При чтении регулярно пропускает 10-ю страницу, ибо это воз­раст его ребенка, пропуск же соответствующей страницы «предохраня­ет» ребенка от болезней и смерти.

Ритуалы могут выражаться в воспроизведении больным вслух, шепотом или даже мысленно какой-либо мелодии, известной по­говорки или стихотворения и т.д. Характерно, что после соверше­ния подобного обязательного обряда (ритуала) у больного насту­пает относительное спокойствие и он может на время преодолеть доминантную навязчивость. Другими словами, ритуал — это вто­ростепенная навязчивость, сознательно вырабатываемая больным как метод борьбы с основными обсессиями. Поскольку ритуалы являются по своему содержанию навязчивым действием, боль­ной обычно не в состоянии преодолеть потребность в его совер­шении. Иногда ритуалы приобретают характер сделанности (яв­ления психического автоматизма) или кататонических стерео­типии.

Навязчивые состояния нельзя отнести только к патологии мыш­ления, так как при них, особенно при образных обсессиях, зна­чительно выражены и эмоциональные расстройства в виде страха и тревожных опасений.

Навязчивые состояния отличаются от сверхценных и бредовых идей тем, что больной с критикой относится к своим навязчиво­стям, расценивая их как нечто чуждое его личности. Кроме того, и это чрезвычайно важно, больной всегда пытается бороться со своими обсессиями.

Навязчивые состояния особенно часто встречаются при неврозоподобной (псевдоневротической) шизофрении.

Навязчивые идеи иногда могут перерастать в бредовые представле­ния или, по крайней мере, быть источником последних (В. П. Оси­пов).