Принципы лечения основных видов нарушений кислотно-основного состояния

Наиболее частым нарушением КОС является метаболический ацидоз. Принципы его лечения сводятся к тому, чтобы:

1) устранить этиологический фактор (патология дыхательной и сердечно-сосудтсьой систем, органов брюшной полости и т. д.);

2) нормализовать гемодинамику - устранить гиповолемию, восстановить микроциркуляцию, улучшить реологические свойства крови;

3) улучшить легочную вентиляцию (вплоть до перехода на

ИВЛ);

4) откорректировать электролитный обмен;

5) улучшить почечный кровоток;

6) устранить гипопротеинемию;

7) улучшить тканевые окислительные процессы;

8) усилить гидрокарбонатную буферную систему.

Для усиления гидрокарбонатной буферной системы используют следующие буферные растворы: 4, 2% раствор натрия бикарбоната, 11% раствор натрия лактата, ТНАМ (трис-буфер, 3, 66% раствор трисамина*), лактасол*, стерофундин изотонический и др. Врач выбирает вид буферного раствора, определяет его количество, скорость введения. Так, оптимальной скоростью инфузии 4, 2% раствора натрия бикарбоната является 200 мл за 30 мин.

При коррекции метаболического алкалоза прежде всего выясняют этиологический фактор возникновения данного состояния и пыта-

ются на него воздействовать. Производится нормализация всех видов обмена. Купирование алкалоза достигается внутривенным введением растворов глюкозы* с большим количеством витаминов, электролитных растворов. При субкомпенсированном алкалозе такой терапии бывает достаточно для нормализации КОС.

Примечание. Растворы глюкозы* любой концентрации (5-10-25 %), используемые для внутривенных инъекций, при изготовлении стабилизируются 0, 1 н раствором соляной кислоты до рН 3, 0-4, 0, поэтому они являются кислыми.

При декомпенсированном метаболическом алкалозе помимо указанной выше терапии необходимо делать и целенаправленную коррекцию хлора. Для этого используют хлорсодержащие растворы. Вид раствора, количество и скорость введения определяет врач.

Терминальное состояние следует рассматривать как процесс умирания организма, который по клиническим признакам протекает в четыре последовательно проявляющиеся стадии. По тяжести течения и длительности одни и те же стадии терминального состояния у каждого человека отличаются. Каждая из этих стадий проявляется индивидуально, в зависимости от многих факторов: особенностей патологии, приведшей организм к умиранию (ее тяжесть, сочетанность и пр.), состояния реактивности организма, возраста и т. д.

Любое терминальное состояние независимо от первопричины характеризуется критическим уровнем расстройств основ жизнедеятельности организма: дыхания, сердечно-сосудистой системы, метаболизма и т. д., вплоть до полной остановки работы сердца. В развитии терминального состояния выделяют следующие стадии:

1) предагональное состояние;

2) терминальная пауза (отмечается не всегда);

3) агония;

4) клиническая смерть.

Наступающая вслед за клинической смертью биологическая смерть представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.

Предагональное состояние. Сознание резко угнетено или отсутствует. Кожные покровы бледные или цианотичные. АД прогрессивно

снижается вплоть до нуля, пульс на периферических артериях отсутствует, но еще сохранен на сонных и бедренных артериях. На первоначальных этапах отмечается тахикардия с последующим переходом в брадикардию. Дыхание быстро переходит из тахи- в брадиформу. Нарушаются стволовые рефлексы, могут появиться патологические. Тяжесть состояния быстро усугубляется нарастающим кислородным голоданием и тяжелыми метаболическими нарушениями. Особо следует подчеркнуть центральный генез вышеуказанных нарушений.

Терминальная пауза бывает не всегда. Клинически проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии от 1-2 до 10-15 с.

Агония. Этот этап является предшественником смерти и характеризуется последними проявлениями жизнедеятельности организма. В этом периоде умирания прекращается регуляторная функция высших отделов головного мозга и управление процессами жизнедеятельности начинает осуществляться на примитивном уровне под контролем бульбарных центров. Это может вызвать кратковременную активацию жизнедеятельности: некоторое повышение АД, кратковременное появление синусового ритма, иногда отмечаются проблески сознания, однако обеспечить полноценность дыхания и работы сердца эти процессы не могут, и очень быстро наступает следующий этап - клиническая смерть.

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью. На данном этапе прекращается деятельность сердца и дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма, но гипоксия еще не вызвала необратимых изменений в органах и системах, наиболее к ней чувствительных. Период клинической смерти, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3-4 мин, максимум 5-6 мин (при исходно повышенной или нормальной температуре тела; гипотермия удлиняет этот период).

Биологическая смерть наступает вслед за клинической и характеризуется тем, что на фоне ишемических повреждений происходят необратимые изменения органов и систем. На трупе постепенно появляюся гипостатические пятна, развивается трупное окоченение мышц, снижается температура тела.

К ранним признакам биологической смерти относятся высыхание и помутнение роговицы и симптом «кошачьего зрачка» (чтобы обнаружить данный симптом, нужно сдавить глазное яблоко; симптом считается положительным, если зрачок деформируется и вытягива-

ется в длину). Поздние признаки биологической смерти - трупные пятна и трупное окоченение.

«Мозговая (социальная) смерть» - данный диагноз появился в медицине с развитием реаниматологии. Иногда в практике врачейреаниматологов встречаются случаи, когда во время проведения реанимационных мероприятий удается восстановить деятельность сердечно-сосудистой системы у больных, находившихся в состоянии клинической смерти более 5-6 мин, но у этих пациентов уже наступили необратимые изменения в коре головного мозга. Функцию дыхания в данных ситуациях можно поддерживать только ИВЛ. Все функциональные и объективные способы исследования подтверждают смерть мозга. По сути, пациент превращается в «сердечнолегочный препарат». Развивается так называемое стойкое вегетативное состояние, при котором пациент может находиться в отделении интенсивной терапии в течение длительного времени (нескольких лет) и существовать только на уровне вегетативных функций.

О смерти мозга свидетельствуют результаты отсутствия электрической активности мозга на суточной электроэнцефалограмме после воздействия раздражителей (холодовая проба).