Современная теория кроветворения, схема кроветворения.

Этапы эмбрионального кроветворения. Современная теория кроветворения, схема кроветворения. Интерпретация показателей миелограммы. Особенности анализа крови в различные возрастные периоды. Структура, функции и типы нормального гемоглобина. Изменение типов гемоглобина при патологии.

Развитие гемопоэтической системы у человека начинается рано, с разной интенсивностью, со сменой локализации кроветворения в различные гестационные сроки. В период внутриутробного развития выделяют три этапа гемопоэза:

1. мезобластический, ангиобластический (этап желточного кроветворения);
2. печеночно-селезеночный;
3. костно-мозговой.

1 этап - мезобластический, ангиобластический (этап желточного кроветворения): тип кроветворения – мегалобластический, такой же тип кроветворения встречается после рождения при В12 и фолиеводефицитной анемии. Кроветворение начинается в желточном мешке на 3 неделе развития человеческого эмбриона и к 5 -8 неделе кроветворные островки регрессируют, образование клеток происходит внутри сосудов желточного мешка. В этом периоде встречаются стволовые кроветворные клетки – родоначальницы кроветворения, отличаются повышенной способностью к самовоспроизведению, самоподдержанию, дифференциации, пролиферации, встречаются так же клетки предшественницы гемопоэза. На этом этапе кроветворения регистрируется преимущественно эритропоэз с наличием первичных эритробластов (мегалобласты первого порядка), единичных вторичных эритробластов (мегалобласты второго порядка). Встречаются также единичные колонии мегакориоцитов, гранулоцитов и смешанная колония.

2 этап - печеночно-селезеночный: тип кроветворения макронормобластический, он сохраняется в течение всей последующей жизни. Гемопоэз в печени начинается на 3-4-5 неделе гестации, пик 12-18-20 неделя, затем гемопоэз регрессирует, но сохраняется, играя второстепенную роль до момента рождения ребенка. Встречаются стволовые кроветворные клетки, мигрирующие из желточного мешка, клетки предшественницы, недифференцированные бластные клетки. Активный эритропоэз представлен первичными эритробластами, но с четким преобладанием вторичных эритробластов к 3 месяцам. В период печеночного кроветворения на 8-10 неделе внутриутробного развития также определяются предшественники гранулоцитов. К 8-12 неделе мегалобласты исчезают из печени, и кроветворение приобретает характер макронормобластического.

Гемопоэз в селезенке возникает с 12 недели гестации: образуются эритроциты, гранулоциты, мегакариоциты, достигая максимума к 4 месяцу гестации, а затем идет на убыль и прекращается в возрасте 6-6, 5 месяцев внутриутробного развития. С 20 недели начинается интенсивный лимфопоэз, который продолжается в течение всей жизни человека.

Селезенка утрачивает функции универсального органа кроветворения и начинает продуцировать глобулины (G, M). Функции селезенки в течение всей жизни человека: плацдарм иммуногенеза ответственный за гуморальное звено иммунитета, с выработкой ауто-антител (G, M); принимает участие в регуляции созревания и выхода из костного мозга клеток эритро-, гранулопоэза, тромбоцитов и лимфоцитов; является органом кроверазрушения – в ретикулоэндотелии пульпы и синусов происходит разрушение стареющих эритроцитов а также, по- видимому, лейкоцитов и тромбоцитов. Участвует в межуточном обмене железа, орган депонирования железа (ферритин -20% и гемосидерин – 40%). Селезенка важное депо крови (вмещает до 20 % циркулирующей крови); гуморальным путем оказывает влияние на процесс обезъядривания эритробластов, после спленэктомии появляются эритроциты с тельцами Жолли.

В лимфопоэзе также важна роль тимуса, в строме которого на 9-10 неделе уже обнаруживаются первые лимфоциты. Тимус предопределяет дифференцировку Т- лимфоцитов, развитие лимфотической переферической ткани начинается в начале 4 месяца внутриутробной жизни. На ранней стадии в первых лимфотических узлах происходит миелопоэз, который быстро сменяется лимфопоэзом.

3 этап - костно-мозговой: в костном мозге гемопоэтические очаги появляются с 13-14 недели (с 3 месяца) внутриутробного развития, в диафизах бедренных и плечевых костей позднее в плоских губчатых костях, с обилием юных форм грануло-, эритро- и мегакариоцитов. Тип кроветворения макронормобластический. К моменту рождения доношенного ребенка кроветворение осуществляется в костном мозге (ростки-эритроидный, гранулоцитарно-моноцитарный или лейкоцитарный, мегакариоцитарный), где образуются конечные, зрелые форменные элементы (эритроциты, тромбоциты, гранулоциты). Костный мозг новорожденного ребенка составляет 1, 4 % его массы, заполняет полости практически всех трубчатых костей. У взрослого объем костного мозга относительно больше и составляет 4, 6 % от общей массы тела (1, 4 кг). Липолизация костного мозга (постепенное замещение красного костного мозга жировой тканью в трубчатых костях) начинается с первого года жизни и в 12-14 лет он исчезает из диафизов, а в возрасте 20-25 лет из эпифизов трубчатых костей. В плоских костях костный мозг сохраняется в течение всей жизни. Жировое перерождение костного мозга продолжается на протяжении всей жизни, но не должно превышать 50-75%. Если оно составляет более 75% речь идет о патологическом гипо-апластическом состоянии кроветворения, процент жирового перерождения уточняется путем проведения трепанобиопсии. Клетки крови в костном мозге образуются вне сосудов (экстраваскулярно), достигнув зрелости, поступают в общий ток крови через систему эндотелиальных синусов, осуществляя двойную связь между костным мозгом и периферической кровью и наоборот. Время дифференцировки и созревание клеток в эритроидном ряду составляет 12 суток; в гранулоцитарном – 13-14 суток. Время циркуляции клеток различно: эритроциты находятся в кровяном русле 120 суток, тромбоциты 10 суток, а гранулоциты 5-7 дней. Установлено, что костный мозг производит ежесуточно около 2*10¹¹ эритроцитов, 45*10⁹ нейтрофилов, 10⁹ моноцитов, 175*10⁹ тромбоцитов. Отличаются резервные объемы клеток в костном мозге: зрелых нейтрофилов содержится в 10 раз больше чем в кровяном русле, ретикулоцитов имеется трехдневный запас.

Современная теория кроветворения, схема кроветворения.

Современная схема кроветворения разработана И.Л. Чертковым и А.И. Воробьевым (1973, 1981), где гемопоэз рассматривается как серия последовательных клеточных дифференцировок, происходящих первоначально из начальной единой стволовой клетки. В зависимости от вида образующихся конечных форменных элементов все клетки кроветворной ткани делятся «по горизонтали» на кроветворные ростки – эритроидный, миелоидный (гранулоцитарно - моноцитарный, лейкоцитарный) и мегакариоцитарный. По степени дифференцированности «по вертикали» клетки косного мозга делят на 6 классов:

I. класс: полипотентные клетки предшественники (стволовые клетки). Существует пул стволовых кроветворных клеток (ДНК-содержащих), обладающих уникальными свойствами самовоспоизведения, самоподдержания, пролиферации и дифференциации. На уровне стволовой кроветворной клетки регистрируется «поломка» костного мозга при лейкозах.

II. класс: частично детерминированные клетки предшественники, включают в себя клетки, несущие более ограниченный запас информации, а именно клетки предшественники лимфопоэза и клетки предшественники миелопоэза.

III. класс: унипотентные клетки предшественники, поэтинчувствительные, дающие начало, одному из ростков кроветворения, в связи, с чем различают клетки предшественники эритропоэза (КОЕ-Э), гранулоцитопоэза (КОЕ-ГМ), тромбоцитопоэза (мегакариоцитопоэза КОЕ-Мег). Направления ростков кроветворения формируются под влиянием эритропоэтина, колоние стимулирующего фактора (КСФ) и тромбопоэтина.

IV. класс: морфологически распознаваемые пролифилирующие клетки имеющие определенные морфологические признаки – бластные клетки, родоначальницы рядов (Т-лимфобласт, В-лимфобласт, монобласт, эритробласт, мегакариобласт). Преобладание бластных клеток характерно для острого лейкоза. Клетки регистрируются в миелограмме.

V. класс: созревающие клетки - способные к пролиферации – делению (промиелоциты, миелоциты, пролимфоциты, промоноциты, мегакариоцит и др.) и созревающие не способные к делению (метамиелоцит –палочкоядерный, сегментоядерный и т.д.). Клетки регистрируются в миелограмме.

VI. класс: зрелых клеток (клетки анализа крови) активный Т-лимфоцит, В-лимфоцит, плазмоцит, сегментоядерный нейтрофил, базофил, эозинофил, эритроцит, тромбоцит.

Интерпретация показателей миелограммы:

Для оценки состояния кроветворной ткани существует определенные методы, например, пункция плоских костей (грудины, подвздошных, задней поверхности тазовых костей, у новорожденных пяточную кость) чаще всего стернальная пункция с последующим исследованием костного мозга – миелограммой. В полученном в результате пункции в костном мозге определяяется, прежде всего, общее содержание всех клеток – клеточность (ядерность или целлюлярность костного мозга) и затем – содержание клеток в каждом ростке кроветворения. Необходимо отметить, что, начиная с первых месяцев жизни, показатели миелограмы здоровых детей, не имеют существенных возрастных отличий (в возрасте 3-6 и 7-14 лет показатели миелограммы отличаются только по содержанию лимфоцитов – второй перекрест). Одной из главных возрастных особенностей миелограммы ребенка является более высокое, по сравнению с взрослыми, содержание лимфоцитов, что объясняется повышенным их количеством в крови детей до 5-6 летнего возраста.

Некоторые показатели миелограммы у детей (в норме):

· бласты – 0-5%

· всего клеток нейтрофильного ряда (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные) – 36-66 %

· всего клеток эозинофильного ряда (миелоциты эозинофильные, метамиелоциты эозинофильные, эозинофилы палочкоядерные и эозинофилы) – 0, 5-12, 6%

· всего клеток базофильного ряда (миелциты базофильные и базофилы) – 0-1, 8%

· лимфоциты – 11, 8-33, 4%

· моноциты – 0-7, 8%

· плазматические клетки – 0-2, 4%

· всего клеток эритроидного ряда (эритробласты, нормоциты базофильные, нормоциты полихроматофильные, нормоциты оксифильные) – 10-26%

· всего ядерных миелокариоцитов – 60-400*10⁹

· мегакариоциты – 40-200х10⁹

· лейкоэритробластическое соотношение – 3-4/1

· костномозговой индекс созревания нейтрофилов (отношение молодых гранулоцитарных элементов к зрелым нейтрофилам) – 0, 6-08

· индекс созревания эритробластов: отношение числа гемоглобинезированных форм эритрокариоцитов (полихроматофильные + оксифильные номоциты) к общему числу клеток эритроидного ряда – 0, 8-0, 9