Хронический лимфолейкоз.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - неизлечимое, медленно-прогрессирующее неопластическое злокачественное заболевание, исходящее, почти всегда, из клона В-клеток. Лишь менее 3% случаев связаны с Т-клонами. Более того, по современным представлениям, значительная часть этих редких случаев так называемого Т-клеточного ХЛЛ должна быть переквалифицирована в особые формы лейкоза - Т-клеточный ретровирусный лейкоз взрослых, лимфолейкоз из Т-супрессоров и лимфолейкоз из NK-клеток. ХЛЛ - болезнь пожилых пациентов, большинство из которых старше 60 лет. Но современные методы диагностики и скрининг крови у больших популяций людей показали, что ХЛЛ встречается и в среднем, а изредка - даже в молодом возрасте. ХЛЛ - ведущий тип лейкоза взрослых в Северной Америке и Западной Европе, но он очень редко бывает в странах Дальнего Востока, особенно - в Японии. Мужчины повсеместно болеют ХЛЛ втрое чаще женщин.

Специфика ХЛЛ состоит в том, что у патологического В-клона, при наличии некоторых признаков созревания, нет способности к переходу в плазмациты. Таким образом, клетки имеют морфологию зрелых малых лимфоцитов, часто могут быть выявлены и В-пролимфоциты. Однако эти, зрелые на вид клетки несут хромосомные аномалии и функционально неполноценны, что обусловливает гипогаммаглобулинемию, снижение иммунитета и тенденцию к аутоаллергии. Лишь небольшая часть клона активно пролиферирует. Это делает течение болезни длительным. Однако, атипические псевдо-зрелые лимфоциты не детерминированы на апоптоз, поэтому они являются исключительно долго живущими и накапливаются, что вызывает характерный для большинства явных случаев ХЛЛ лимфоцитарный лейкоцитоз. ХЛЛ, начинаясь с умеренного лимфоцитоза, в дальнейшем отличается крайне выраженными лейкемическими проявлениями, когда число лейкоцитов в крови от 50 до 200 000 на мкл и даже более, причём лимфоциты составляют до 99%. Лимфоциты при ХЛЛ составляют более 30% кариоцитов костного мозга. Они инфильтрируют негемопоэтические ткани и заселяют периферические лимфоидные органы, особенно - лимфоузлы, селезёнку и печень. Увеличение этих органов характерно для ХЛЛ: генерализованная лимфаденопатия на определённой стадии ХЛЛ есть всегда, а гепатоспленомегалия появляется более, чем у 60% больных. Более того, морфологически лейкозный клон при ХЛЛ подобен клеточному субстрату мелкоклеточной лимфоцитарной В-лимфомы (диффузной хорошо дифференцированной лимфомы из малых лимфоцитов, относящейся к лимфомам с низкой степенью злокачественности - см. ниже). Кроме того, иногда ХЛЛ при прогрессирующем течении может давать субклоны, воспроизводящие у пациента в лимфоузле диффузную крупноклеточную лимфому промежуточной степени злокачественности (синдром Рихтера). Иммунологически лимфоидные клетки при ХЛЛ имеют маркеры CD19 и CD20, а также CD21 и CD24, иногда - CD10. В отличие от лимфобластов при ОЛЛ, у них нет терминальной дезоксинуклеотидил-трансферазы, зато иногда у В-клеток присутствует Т-маркер CD5. Поверхностные иммуноглобулины выявляемые на В-клоне, принадлежат к IgM и/или IgD. Наболее типичная хромосомная аномалия при ХЛЛ - трисомия по 12-й хромосоме, изредка её сопровождают также аномалии 11-й и 14-й хромосом. Для редкой формы ХЛЛ, сочетанного с атаксией - телеангиэктазией, типична сбалансированая транслокация участка между гомологичными хромосомами 14-й пары. Практически важными поздними проявлениями ХЛЛ являются аутоиммунная гемолитическая анемия и аутоиммунная тромбоцитопения. Аутоантитела против эритроидных и мегакариоцитарных антигенов вырабатывает часть В-лимфоцитов больных, но, как это ни парадоксально - не основной неопластический их клон. Кроме того, при ХЛЛ бывает парапротеинемия иммуноглобулинами М.

Анемия и тромбоцитопения имеют и другие механизмы, связанные с нарушением миелоидной функции под влиянием неопластического клона, и служат относительно поздними признаками, ухудшающими прогноз ХЛЛ.
При приготовлении мазков крови больных ХЛЛ на стекле часть клеток проявляет нестойкость к механическому воздействию и разрушается. Результатом бывает появление на мазке (но отнюдь не в крови больного in vivo!) теней Клейн-Гумпрехта-Боткина (рис. 38). Данные образования патогномоничны для ХЛЛ и, в связи с малосимптомностью ранних стадий этого смертельного заболевания, имеют большое диагностическое значение. Однако, их природа до сих пор не вполне выяснена. Если классические источники полагали, что это тени разрушенных эритроцитов, то с развитием иммуноцитохимии была доказана лимфоцитарная природа теней Клейн-Гумпрехта-Боткина, образуемых из ядер лимфоидных клеток. ХЛЛ - единственный тип лейкоза, при котором современная медицина всё еще абсолютно бессильна. Алкилирующие агенты (хлорамбуцил) и антипурины (флударабин), применяемые для его терапии, недостаточно эффективны, а кортикостероиды лишь облегчают аутоиммунные проявления болезни. Результативность трансплантации костного мозга, цитокинотерапии и иммунотоксинотерапии не доказана и проявляется лишь у некоторых пациентов. Раннее начало терапии не улучшает, как при других новообразованиях, а ощутимо ухудшает прогноз, в силу побочных эффектов, поэтому принято начинать лечить пациента, у которого уровень лимфоцитов в крови не менее 150 Г/л. Как паллиативную меру при последних стадиях ХМЛ рекомендуют облучение и даже удаление селезёнки.

По классификации Бине (1981) болезнь делится на 3 стадии. В стадии А имеется лимфоцитоз и органомегалия менее чем в 3 отдельных областях тела. Ожидаемый срок жизни составляет более 10 лет. При вовлечении в органомегалию 3 и более областей тела (стадия В) прогноз ухудшается (срок жизни до 5 лет). Стадия С соответствует появлению аутоиммунной цитопении, по прогнозу срок жизни у таких пациентов сокращается до 2 лет. По критериям Раи (1975), при наличии только лимфоцитоза, без органомегалии - ожидаемый срок жизни пациента более 14 лет, при наличии лимфоцитоза и лимфаденопатии - около 8 лет, если добавляется гепатомегалия или спленомегалия - порядка 6 лет. Не более полутора лет живут больные с присоединением аутоиммунных анемии и тромбоцитопении.