ЛЕЧЕНИЕ. Терапия ХГ у большинства пациентов осуществляется в амбулаторных условиях.

Терапия ХГ у большинства пациентов осуществляется в амбулаторных условиях.

При лечении ХГ необходимо учитывать фазу болезни, клинический и морфологический вариант гастрита, особенности секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка. При выраженном обострении болезни (боли, стойкая желудочная диспепсия, похудание) показана госпитализация. Госпитализация необходима также при угрозе или наличии осложнений (кровотечение из эрозий) и при затруднении в дифференциальной диагностике.

При обострении ХГ – диета №1а, 1б, 1, дробное (5 – 6 раз в день) питание. При стабилизации состояния диетические ограничения снимаются, но исключается употребление грубой, жирной пищи и индивидуально непереносимых продуктов. При повышенной желудочной секреции – диета №1, 5, 15, при низкой секреции – диета №2, 15.

При обсуждении с больным вопросов режима и диетических рекомендаций следует предупредить его о необходимости частых приемов пищи небольшими порциями, последний из которых должен быть не позднее, чем за три часа до сна. Непосредственно после еды желательно пребывание в вертикальном положении не менее часа; абсолютно исключаются переноска тяжестей, физические упражнения с акцентированной нагрузкой на мышцы живота (включая шейпинг), что, естественно, не означает необходимости постельного режима. По мере компенсации состояния, исчезновения жалоб диспептического характера рекомендуются бег и плавание. Наличие гастроэзофагеального рефлюкса обязывает пациента спать с приподнятым головным концом кровати. Необходимость исключения курения продиктована нарушением кровоснабжения желудка (в первую очередь, малой кривизны) у лиц, приверженных упомянутому пороку. При наличии ожирения залогом успешной терапии гастрита будет ликвидация избыточной массы тела. Особое внимание требуется при необходимости назначения больному лекарств, не связанных с терапией собственно ХГ (Глюкокортикоиды! Антипростагландиновые препараты!).

Больным гастритом любого типа противопоказаны шоколад, кофе, газированные напитки, алкоголь. Поклонникам «народного» метода терапии заболевания приемом национального напитка напомним, что, даже при строгом соблюдении больным предписанной дозировки (столовая ложка 3 раза в день), достигнутая ремиссия оказывается нестойкой. С другой стороны, 100% алкоголиков страдают антральным гастритом и дуоденитом.

Исключаются консервы, концентраты и суррогаты любых продуктов, пряности, специи, а также продукция «Fast food», блюда, провоцирующие брожение (молоко, сметана, виноград, черный хлеб и пр.), копченая, жирная и жареная пища, изделия из сдобного теста. Перечисленные ограничения не должны восприниматься как стремление максимально оградить пищеварительный тракт больного от контакта с продуктами; питание должно быть разнообразным, богатым белками и далеким от употребления исключительно киселей, бульонов и манной каши. Главное правило современных диетических ограничений (в данном контексте и относительно иных заболеваний) исчерпывается фразой: «не есть то, от чего болит», - т.е. исключение индивидуально непереносимых продуктов. Дробный, 5-8-разовый прием пищи позволяет использовать ее «антацидный» эффект.

Группы препаратов, традиционно используемые в терапии гастрита, представлены антисекреторными средствами, антацидами, прокинетиками (последние нормализуют моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта). Назначение препаратов первых двух категорий преследует цель снижения агрессии кислотно-пептического фактора в отношении слизистой желудка и пищевода.

В современной клинике предпочтение отдается невсасывающимся (нерастворимым) формам антацидов, основными действующими компонентами которых являются гидроокиси магния и алюминия: альмагель, фосфалюгель (пакеты, содержащие 16 г препарата), гастрогель, гелюсил, маалокс и пр. Общий принцип назначения невсасывающихся антацидных средств – за 30 минут до приема пищи или через час после него, а также перед сном; при четком ритме болевых ощущений возможно назначение за 20-30 минут до предполагаемой боли. Средства этого класса актуальны при всех формах гастрита вне зависимости от объема кислотопродукции, поскольку агрессивное влияние кислоты и пепсина на пораженную слизистую сохраняется даже в условиях выраженной атрофии и требует соответствующей защиты.

Ряд антисекреторных препаратов представлен блокаторами «протонной помпы» (Na+/H+- АТФ-азы) – омепразол, лансопразол, контролок – таблетки, содержащие 0, 04 г препарата 1 раз в день, антагонистами Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, или ранисан, гистак – таблетки по 0, 15 г 2 раза в день, фамотидин – таблетки по 20 или 40 мг однократно), селективными М-холинолитиками (гастроцепин в таблетках по 25 мг 2-4 раза в день).

Все они используются лишь при высокой кислотопродукции (ХГ типа В до этапа резкой атрофии слизистой) и, следовательно, не показаны страдающим аутоиммунным (тип А) гастритом. Основанием для назначения антагонистов протонного насоса, с учетом мощного антисекреторного эффекта последних, является выраженное эрозивное поражение слизистой пищевода или желудка на фоне низких цифр рН.

Средства, применяемые для усиления моторной и нормализации эвакуаторной функции – не только желудка, но и всего пищеварительного канала – назначают с учетом не только механизмов возникновения нарушений моторно-эвакуаторной функции у конкретного пациента, но и особенностей действия каждого из лекарственных средств.

Группу препаратов, оказывающих возбуждающее действие на пищеварительный канал, называ­ют прокинетиками. К ним относятся блокаторы дофаминовых рецепторов. Эти препараты обладают следующими свойствами: усиливают моторику пищеварительного канала, повышают тонус и интенсивность сокращений нижнего эзофагального сфинктера, уменьшают или ликвидируют явления гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов, сокращают время контакта содержимого желудка со слизистой оболочкой пищевода, а желчи и дуоденального содержимого - со слизистой желудка, устраняют замедление желудоч­ной эвакуации.

В настоящее время блокаторы дофаминовых рецепторов представлены следующими препаратами: неселективным - метоклопрамидом и селектив­ным – домперидоном (названные представители относятся, соответственно, к двум фармакологическим генерациям). Метоклопрамид (реглан, церукал; в каждой таблетке содержится 10 мг активного вещества, в ампуле – 2 мл 0, 1% раствора) - неизбирательный блокатор дофамина центрального и периферического действия. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает двигательную активность желудка, ускоряет его опорожнение и транзит содержимого через кишечник. Принципиальным недостатком препарата является проникновение через гематоэнцефалический барьер с развитием нейроплегических расстройств. Побочное действие метоклопрамида проявляется сонливостью, заторможенностью, нарушением концентрации внимания, галактореей, гинекомастией, гиперпролактинемией (при парентеральном введении описаны экстрапирамидные нарушения). Метоклопрамид применяют в виде таблеток по 10 мг 3-4 раза в день внутрь или парентерально по 10 мг 1-2 раза в день.

Домперидон (мотилиум) - селективный антагонист дофаминовых рецеп­торов периферического действия (допамин – предшественник адреналина). Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перистальтику антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет опорожнение желудка. Достоинством домперидона по сравнению с метоклопрамидом является отсутствие центральных влияний, обусловленных проникновением через гематоэнцефалический барьер: препарат не вызывает экстрапирамидных реакций, седативного эффекта и сонливости, не нарушает умственной активности. При явлениях гастроэзофагального рефлюкса домперидон назначают внутрь по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день за 10-15 минут до приема пищи и перед сном.

Блокаторы 5-ГТ-(5–гидрокситриптамин=серотонин)серотониновых рецепторов (цизаприд = координакс, пропульсид, цисап; рензапид, закоприд) - селективные препараты, стимулирующие высвобождение ацетилхолина в окончаниях нейронов мышц пищевода, желудка и кишечника; иногда эту группу считают третьим поколением прокинетиков. Желудок и кишечник являются главными источником серотонина; к последнему существует четыре типа рецепторов, причем прокинетический эффект обеспечивается воздействием (стимуляцией) на рецепторы 4-й группы. Цизаприд усиливает моторику пищевода, повышает сократительную деятель­ность желудка, устраняет дуоденогастральный рефлюкс желчи. В отличие от других прокинетиков, он ускоряет тонкокишечный транзит и стимулирует со­кратительную активность толстой кишки. Цизаприд не имеет выраженных побочных эффектов, поэтому его можно использовать длительное время (месяцы) в дозе, варьирующей от 5 мг 2 раза до 10 мг 4 раза в день, за 10-15 минут до еды; в каждой таблетке содержится 5 или 10 мг препарата. К сожалению, относительно высокая стоимость мотилиума и антагонистов серотониновых рецепторов ограничивает использование прокинетиков в клинике метоклопрамидом.

Хирургическое лечение грубых нарушений функции кардиального отдела (фундопликация, в т.ч., лапароскопическая) свидетельствует о беспомощности терапевта и в современной клинике выполняется крайне редко, в основном, при параэзофагеальных осложненных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Главный принцип терапии ХГ типа А - заместительная терапия с целью компенсации пищеварения (и дефицита В12) на фоне атрофии, гастрита типа В – уничтожение (эрадикация возбудителя с помощью специфической терапии) в слизистой оболочке Helicobacter pylori. При сочетанных формах ХГ и при диффузной форме ХГ типа В лечение должно органично сочетать в себе оба эти принципа.

Главная роль в лечении аутоиммунного хронического гастрита /типа А/ принадлежит заместительной те­рапии. «Внешняя» компенсация функции атрофированной слизистой направлена на формирование условий деятельности желудка, максимально близких к таковым у здоровых.

Соблюдение диеты 1а с максимальным снижением механической, термической и хими­ческой нагрузки оправдано только в первые дни обострения. В дальнейшем коррекция пищевых стереотипов нацелена на 5-6 разовый прием пищи; главные требования к диете перечислены выше. Особое значение приобретает обилие легкоусваиваемого белка в рационе. Спектр ограничиваемых продуктов определяется их переносимостью и обсуждался выше.

При наличии болевого и диспепсического синдромов хороший эффект отме­чается от в/м инъекций метоклопрамида /церукал, реглан/ - по 2 мл 1-2 раза в день/, сульпирида /эглонил/ - по 2 мл 5% р-ра 1-2 раза в день, но-шпы или галидора - по 2 мл 2% р-ра 2 раза в день, бускопана - по 1 мл 1% р-ра 1-2 раза в день. Широко на­значаются обволакивающие и вяжущие растительные средства:

- настой из листьев подорожника, гранулы плантаглюцида, ты­сячелистник, ромашка, мята, зверобой, корень валерианы. На­стои трав принимают внутрь по 1/2 стакана 4-5 раз в день до еды в течение 2-4 недель. При выраженной секреторной недо­статочности назначаются средства заместительной терапии:

- поливитаминные препараты, репаратнты. заместительная терапия.

Заместительная терапия - это, с одной стороны, HCI, натуральный желу­дочный сок, ацидин-пепсин, комплексы ферментов – абомин, фестал, панцитрат, креон, с другой – препараты витаминов, в первую очередь, В12.

После стихания острых явлений воспаления и отсутствии эрозий назначают разведенную соляную кислоту /по 20-40 капель на полстакана воды через трубочку во время еды/ и таблетированные препараты /ацидин-пепсин, пепсидил/. С целью стимуляции секреторной функции желудка можно при­менять эуфиллин по 1 таб. 3-4 раза в день за 20-30 минут до еды.

Для улучшения трофики слизистой используются средства, уси­ливающие микроциркуляцию, синтез белка и репаративные процессы: препараты никотиновой кислоты /никотинамид, никошпан, компламин, теоникол по 1 таб. 3 раза в день/, витами­ны группы В и С внутрь и в инъекциях, метилурацил/ по 0, 5 3 раза в день/, солкосерил /по 2 мл 1-2 раза в день в/м/. При сопут­ствующей мегалобластной анемии дополнительно назначают­ся инъекции витамина В12. В стадии стихающего обострения можно применять также и методы физиотерапии: согревающие компрессы на эпигастральную область, аппликации парафина или озокерита, диатермия, электрофорез с новокаином и др. Вне обострения заболевания больным рекомендуется санаторно-курортное лечение /Трускавец, Миргород, Ессентуки/.

При ХГ типа А для купирования болей нельзя применять антихолинергические средства (атропин, платифиллин, метацин, гастроцепин). Используются миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор). В качестве заместительной терапии при ХГ с секреторной недостаточностью с 1-го дня лечения назначают натуральный желудочный сок и полиферментные препараты (панзинорм, фестал, мезим-форте). Назначение соляной кислоты и таблетированных препаратов (ацидин-пепсин, бетацид, пепсидил) показано только после стихания острых явлений воспаления и при отсутствии эрозий в слизистой оболочке желудка.

Для стимуляции секреторной функции применяют никотиновую кислоту, витамины С, В1, В2, В6, В12, анаболические стероиды (неробол, ретаболил). Используются также обволакивающие и вяжущие средства: плантаглюцид, вентер, настой трав ромашки, трилистника, мяты, тысячелистника, зверобоя. Для стимуляции репаративных процессов в слизистой оболочке назначают солкосерил.

Главная цель терапии ХГ типа В - эрадикация H.pylori (см. лечение язвенной болезни).

При интенсивной боли, резистентной к антацидным препаратам и таблетированным формам блокаторов секреции, у больных ХГ типа В допустимо использование парентеральных антихолинергические средств: 0, 1% р-р метацина - 1 мл в/м.

Одновременно назначают вентер (сукральфат), обладающий выраженным противовоспалительным действием.

При рецидивирующих эрозиях слизистой: калефлон (или алантон).

При ХГ типа С основное значение приобретает терапия заболевания, симптомом которого является рефлюкс, в сочетании с индивидуальным подбором прокинетиков (церукал, домперидон, цизаприд) и антацидов. По показаниям используют препараты, снижающие желудочную секрецию, и обладающие обволакивающим эффектом (вентер, субнитрат висмута, белая глина + дерматол + сульфат бария, отвары семени льна и др.)

Для лечения ХГ используются также физиотерапевтические методы, минерализованные воды (последние – при стихающем обострении; температура, содержание солей и газа, а также время питья относительно приема пищи определяются состоянием кислотообразующей функции слизистой желудка). При диспансеризации больных ХГ (особенно типа В) обязательна онкологическая настороженность.

Язвенная болезнь желудка и (или) 12-перстной кишки (эссенциальная медиогастральная и дуоденальная язва) — гетерогенное заболевание с многофак­торной этиологией, сложным патогенезом, хроническим рецидивирующим тече­нием, морфологическим эквивалентом в виде дефекта слизистого и подслизистого слоя с исходом в соединительнотканный рубец.

Этиология, патогенез. Язвенная болезнь связана с нарушением нервных, а затем и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них, трофику слизистых оболочек. Образование язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке является лишь следствием расстройств указанных выше функций.

Отрицательные эмоции, длительные психические перенапряжения, патологические импульсы из пораженных внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и др. нередко являются причиной развития язвенной болезни.

Среди гормональных факторов имеют значение расстройства деятельности гипофизарно-надпочечниковой системы и функции половых гормонов, а также нарушение выработки пищеварительных гормонов (гастрина, секретина, энтерогастрона, холицистокинина - панкреозимина и др.), нарушение обмена гистамина и серотонина, под влиянием которых резко возрастает активность кислотно-пептического фактора. Определенную роль играют наследственные конституциональные факторы (наследственное предрасположение встречается среди больных язвенной болезнью в 15-40% случаев).

Вышеупомянутые события нарушают равновесие между факторами защиты, которые обеспечивают целостность слизистой оболочки желудка и активируют ульцерогенные факторы агрессии. Соотношение между факторами защиты и агрессии иллюстрирует известная схема Шея