Отравление грибами, алкоголем и фосфороорганическими соединениями. Клиника. Диагностика. Лечение

Грибы

Отравления ядовитыми грибами встречаются повсеместно. Среди 2500 разновидностей грибов, произрастающих в Европе, около 200 потенциально ядовиты: ежегодно регистрируется примерно 10 000 случаев отравлений ими.

Наиболее ядовитыми являются бледная поганка и мухомор. Токсичны для человека также строчки, некоторые виды ложных опят.

Ядовитые вещества бледной поганки не разрушаются при термической обработке и могут сохраняться в течение многих лет. Токсичные вещества, выделенные из бледной поганки, являются циклопептидами — производными индола и представлены в основном двумя группами ядов — фаллотоксинами (фаллоидин, фаллоин, фаллоцидин, фаллизин, фаллин) и аманитотоксинами (α -, β -, γ -аманитины, аманин, амалуллин).

Смертельная доза а-аманити-на — 0, 1 мг на 1 кг массы тела. Практически одного гриба достаточно, чтобы вызвать смертельное отравление взрослого человека. Летальность — свыше 50 %.

Токсины быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, депонируются в печени (57 %), в почках (2, 7 %). Фаллотокси-ны действуют быстро (6—8 ч), но менее токсичны, так как плохо всасываются в кишечнике и термолабильны. Аманитотоксины действуют медленнее (28—46 ч), но токсичность их в 20 раз выше, чем фаллотоксинов.

Токсины бледной поганки оказывают преимущественно гепатотоксическое, а также нефротоксическое и энтеротоксическое действие. Фаллотоксины вызывают повреждение мембран митохондрий, эндоплазматического ретикулума, лизосом; угнетают окислительное фосфорилирование, синтез гликогена; вызывают падение уровня АТФазы. Аманитотоксины оказывают действие на ядерные субстанции, тормозят образование РНК, ДНК. В результате развивается аутолиз клетки. Установлено избирательное действие α -аманитина на проксимальный отдел почечных канальцев. Следует отметить, что в очень малом количестве аманитотоксины содержатся во всех съедобных грибах, поэтому возможно отравление ими при приеме внутрь в большой дозе (< 500 г).

Клиническая картина.

Латентный период от 6 до 30 ч. Не обнаружено очевидной зависимости между длительностью латентного периода и тяжестью отравления. Период острого гастроэнтерита длится от 1 до 8 сут. Клинические проявления начинаются внезапно: неукротимая рвота, боли в животе, диарея, тенезмы. Стул часто с примесью крови. Нарастают слабость, нарушения водно-электролитного баланса. На 2—3-й сутки развиваются признаки токсической гепатопатии (увеличение печени, желтуха, явления геморрагического диатеза), нефропатия, печеночно-почечная недостаточность (гепатаргия, анурия, кома). Крайне тяжело отравления протекают у детей.

По степени тяжести интоксикации делятся на легкие (20 % случаев) — умеренно выраженные: проявления гастроэнтерита, легкая гепатопатия; средней тяжести (30 % случаев) — выраженный гастроэнтерит, гепатопатия средней тяжести, нефропатия легкой или средней степени тяжести и тяжелые (50 % случаев) — резко выраженный гастроэнтерит, тяжелая гепато-патия, нефропатия с развитием острой печеночной недостаточности.

Возможны молниеносные формы течения, особенно у детей, с развитием острой атрофии печени и быстрым летальным исходом Основной причиной смерти является острая печеночная недостаточность, реже ОППН. Патоморфологические изменения в печени проявляются развитием тотальных некрозов гепатоцитов.

Первая помощь и объем исследований

При подозрении на отравление грибами детей следует госпитализировать. Если состояние больного позволяет, следует производить промывание желудка. Для этой цели можно использовать 2% содовый раствор, 0, 1% раствор марганцовокислого калия. По окончании промывания в желудок следует ввести через зонд 30-50 мл 0, 5% раствора новокаина для купирования рвоты. При отсутствии стула или редком стуле, целесообразно назначение очистительной или сифонной клизмы для скорейшего удаления остатков грибов и их токсинов, ещё не успевших всосаться. Эффективность интенсивной терапии (ИТ) при отравлении грибами зависит от своевременности защиты печени от поражения.

Минимальный обязательный объём исследований включает определение титра билирубина и его фракций, а также титров АЛТ и АСТ. Эти показатели выбраны опорными в связи с тем, что повреждение клеток печени (с некрозом или без него) вызывает быстрое высвобождение мембранных или внутриклеточных ферментов в кровоток, а аминотрансферазы являются наиболее чувствительными индикаторами повреждения гепатоцитов. Как правило, максимальное повышение уровня АТ в плазме при поражении печени наблюдается на 3-4 сутки с момента отравления. Одновременно повреждение клеток может вызвать повышение содержания в плазме и других ферментов – ЛДГ, ГДГ, однако эти изменения слишком неспецифичны. Больных с отравлениями грибами в зависимости от наличия и времени появления изменений перечисленных биохимических показателей мы разделяем на 3 группы:

1. Больные, у которых в течение 4 дней с момента отравления титр АТ и билирубина оставался в пределах нормы, но при этом отмечались симптомы гастроэнтероколита и имелись указания на употребление в пищу грибов.

2. Больные, у которых титр АТ повышался в 1, 5-2 раза не ранее 3 суток с момента отравления.

3. Больные, у которых наблюдалось повышение титра билирубина в 1, 5 раза выше нормы и более (или) имелись клинические признаки печёночной недостаточности.

ИТ для 1 группы: очищение ЖКТ, проведение консервативной гепатозащитной терапии с использованием витаминов В, С, Е, глюкозы (энтеролина, в том числе пчелиный мёд), никотиновой, глютаминовой и липоевых кислот, карсилаполивинилнизорулидона (энтеродез), энтеросорбция, подавления кишечной флоры, нормализации возникающих нарушений водно-солевого и кислотно-основного состояний, а также проведение медикаментозной терапии с учётом сопутствующей патологии.

ИТ для 2 группы: всё, что для 1 группы + парентеральные введения гиперосмолярных растворов глюкозы, гемодеза, назначением перорального приёма эссенциальных липидов, а также включением в лечение гипербарической оксигенации (ГБО). Необходим биохимический мониторинг белковообразующей функции печени и выделительной функции почек.

ИТ для 3 группы: срочное проведение экстракорпоральной детоксикации с помощью гемосорбции (ГС) или плазмафереза (ПА), повторное проведение ГС до стабилизации титра АТ и улучшения клинической картины. При увеличивающейся тяжести состояния этим больным проводят реканализацию пупочной вены (РПВ) с последующим интраумбиликальным введением гепатопротекторов, а также дренирование грудного лимфатического протока (ДГЛП) с последующей лимфосорбцией. Медикаментозная терапия проводится в объёме как для больных 2 группы, но при этом дополняется парентеральным, в т.ч. интраумбиликальным введением эссенциальных липидов, коррекцией возникающих нарушений электролитного, кислотно-основного и белкового обменов, а также коагулопатии. Больным этой группы также проводят курс ГБО.