Способы доставки бронхолитических препаратов.

Существуют различные способы доставки бронхолитиков при терапии ХОБЛ: ингаляции (ипратропия бромид, тиотропия бромид, сальбутамол, фенотерол, формотерол, сальметерол), внутривенные (теофиллин, сальбутамол) и подкожные (адреналин) инъекции, прием препаратов внутрь (теофиллин, сальбутамол). Учитывая, что все бронхолитики способны вызывать клиниче­ски значимые неблагоприятные реакции при их системном назначении, более предпочтительным является ингаляционный способ доставки (уровень доказательности А). В настоящее время на оте­чественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов для небулайзера (см. приложение, табл. 3). При выборе способа доставки ингаляцион­ных бронхолитиков исходят, в первую очередь, из способности больного правильно пользоваться

дозированным аэрозолем или другим карманным ингалятором. Для пожилых больных или боль­ных с ментальными нарушениями предпочтительным является применение дозированного аэро­золя со спейсером или небулайзера. Определяющими факторами в выборе средств доставки явля­ется также их доступность и стоимость.

М-холинолитики короткого действия и р, -агонисты короткого действия используются, в ос­новном, в форме дозированных аэрозольных ингаляторов. Для повышения эффективности до­ставки препарата в респираторный тракт используются спейсеры, позволяющие увеличивать по­ступление препарата в воздухоносные пути. При III и IV стадиях ХОБЛ, особенно при синдроме дисфункции дыхательной мускулатуры, наилучший эффект достигается при использовании небулайзеров. позволяющих повысить доставку препарата в дыхательные пути.

При сравнении основных средств доставки бронхолитиков (дозированный аэрозольный ин­галятор со спейсером или без него; небулайзер с мундштуком или лицевой маской: дозированный ингалятор сухого порошка) подтверждена их идентичность. Однако применение небулайзеров предпочтительнее у тяжелых больных, которые из-за выраженной одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что. естественно, затрудняет использование ими дозирован­ных аэрозольных ингаляторов и пространственных насадок. По достижении же клинической ста­билизации больные «возвращаются» к привычным средствам доставки (дозированные аэрозоли или порошковые ингаляторы).

Глкжскортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ

Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при 5А. поэтому их при­менение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями.

Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) назначаются дополнительно к бронхолитической терапии (уровень доказательности А) [5—8| — у пациентов с ОФВ1 < 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года).

Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность брон­хиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова.

Регулярное лечение ИГКС показано дольным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания при ежегодных или более частых обострениях за последние три года (уровень доказательности А) [45, 46].

Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель применения ИГКС с помощью бронходилатационного теста. Ответ на лечение считается положительным при приросте ОФВ. на 12% и 200 мл и более к исходной величине в бронхолитическом тесте [64].

Необходимо уточнить, что тест должен применяться у больных, имеющих ОВФ > 50%, ос­тальным пациентам с тяжелым течением ХОБЛ назначение ИГКС показано длительно, вне зави­симости от его результата.

Долгосрочная безопасность и зависимость «доза-эффект» ИГКС при ХОБЛ окончательно не выяснена. Рекомендуется проведение пробной терапии ИГКС в течение 6-12 недель для выявления пациентов, у которых возможен положительный эффект при длительной стероидной ингаляцион­ной терапии.

Для установления целесообразности систематического применения ИГКС некоторыми авто­рами рекомендуется проводить пробную терапию системными ГКС в дозе 0.4—0.6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2 недель. Однако существуют свидетельства того, что 2 не­дельный курс системных ГКС не является надежным предиктором долговременного ответа на ИГКС при ХОБЛ [46]. Продолжительный прием системных ГКС (более 2 недель) при стабильном

течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений (уровень доказательности А).

Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии. Мо­нотерапия ИГКС больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначаются совместно с бронхолитической терапией [15, 64].

Кортикостероиды предпочтительнее назначать в виде дозированных аэрозолей, однако выра­женная бронхиальная обструкция может препятствовать доставке препарата, вводимого ингаля­ционным путем, в нижние отделы респираторного тракта. В таких случаях рекомендуется начать введение кортикостероида через рот или инфузионным методом (менее предпочтительно) с по­следующим переходом (при достижении бронходилатации) на ингаляционный способ введения. Наряду со множеством хорошо известных побочных эффектов при лечении системными ГКС важное место принадлежит стероидной миопатии, усугубляющей синдром утомления дыхатель­ной мускулатуры и ведущей к нарастанию дыхательной недостаточности. К сожалению, даже ин­галяционное длительное применение глюкокортикостероидов не снижает темпы ежегодного сни­жения ОФВ, у пациентов с ХОБЛ.

Комбинация ИГКС и |1-агонистов длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ. чем применение отдельных компонентов [64]. Такая комбинация демонстрирует синергизм дей­ствия и позволяет воздействовать на патофизиологические компоненты ХОБЛ: бронхиальную об­струкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфунк­цию. Комбинация fi.-агонистов длительного действия и ИГКС обуславливает более выигрышные соотношения «риск/польза» по сравнению с отдельными компонентами.

Комбинация сальметерол/флутиказон пропионат потенциально способна увеличить выжива­емость больных ХОБЛ |54|. В работе Szafranski W. et al. [69| показана целесообразность применения фикс ированной комбинации формотерола и будесонида у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения по сравнению с раздельным использованием каждого из этих лекарственных средств. Комбинированная терапия длительно действующими |1-агонистами и ИГКС может быть рекомендована для регулярного лечения больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения со значением ОФВ < 50% от должных величин и повторными обострениями в анамнезе, у которых выраженные симптомы заболевания сохраняются, несмотря на регулярную терапию бронхолитиками.

Лечение ИГКС, особенно в сочетании с (З.-агонистами длительного действия, может умень­шить частоту обострений и улучшить качество жизни у больных ХОБЛ (уровень доказательнос­ти А).

Прочие лекарственные средства