Лечение ипохондрии

Шарль страдал от мучительных ипохондрических страхов и болей уже шесть месяцев, когда он начал два раза в неделю проходить курс психотерапии у одного из авторов. С тех пор он начал жаловаться на адскую жизнь: «У меня такое впечат­ление, что мой конец близок, и я полностью сойду с ума. Вот уже шесть месяцев я не понимаю, что происходит. Все началось внезапно. У меня случаются потери памяти, появились проблемы со зрением. Я испытываю невыносимые боли в жи­воте. Я решил, что у меня рак». И Шарль изложил многочисленные подробности о своих «физических проблемах», о врачах, у которых он консультировался, и мно­гочисленных осмотрах, которым его подвергали с целью узнать «правду» о его со­стоянии. Иногда у него создавалось впечатление, что врачи отказывались говорить ему, что им известно.

В этой истории, сосредоточенной на невыносимом характере его болей и непосредственной угрозе наступления кошмара, Шарль уже не мог больше думать ни о чем другом. Данная навязчивая идея была предназначена для того, чтобы исключить любую мысль, которая могла бы напомнить о многочисленных потерях, которые он испытал за последнее время.

¹ В данном случае небезынтересно отметить, что в последней теории влечений выдвижение на первый план процесса «образование связи — потеря связи» делает теорию за­стоя бессмысленной.

Во-первых, у него произошел разрыв со своей подругой, с которой он случайно познакомился в одном кафе полто­ра года назад. У него сохранились воспоминания об этой исключительно сильной любовной связи, которую ему не приходилось испытывать раньше: «Это была женщина, к которой тянет», — и хотя он испытал огромное удовлетворение, в то же время он начал испытывать страх перед ее эротическими потребностями, осо­бенно когда она заняла активную позицию во время их сексуальных взаимоотно­шений. Вследствие пассивности он столкнулся с гомосексуальностью, которая поставила под сомнение все его идентификации. Сила страха со всей жестоко­стью привела его к попытке самоубийства при помощи избыточной дозы лекар­ства, из-за чего его положили в больницу. Получив поддержку в ходе лечения, он сохранил исключительно положительные воспоминания об этих нескольких днях: «Я никогда не чувствовал себя так хорошо, у меня больше не было страхов и болей». Находясь под защитой от этой женщины, он снова стал ощущать свою целостность и защищенность от охватившего его страха перед кастрацией, который в последний период их отношений проявлялся в болевых ощущениях во время полового акта. После попытки самоубийства подруга бросила его. В этой ситуации он вновь стал ощущать физическую боль, в основном в области живота, спины и головы. Все это началось за шесть месяцев до начала курса психотерапии, В начале лечения он постоянно думал о ней и мечтал о ее возвращении.

Подобные ипохондрические страхи возникли у него не впервые. В конце концов, разрыв с подругой вновь актуализировал относительно недавнюю потерю жены, умершей от рака за два года до этого. После ее смерти у него появился сильный страх заболеть раком. Он внезапно «выздоровел» после консультации в од­ной специализированной больнице и начала новой связи с другой женщиной.

Аналогичным образом у него произошло впечатляющее выздоровление от ипохондрических страхов после начала прохождения курса психотерапии. После не­скольких очень тяжелых лет, отмеченных болезнью и смертью его жены, которым предшествовало его увольнение с работы, Шарль почувствовал, что у него начи­нается новая жизнь. Первый ипохондрический эпизод можно было бы считать результатом объединения ситуаций, которые имели травматическое значение, и периода психической реорганизации, поскольку Шарлю уже было почти пять­десят лет. Примечательно, что он выглядел при этом лет на пятнадцать старше, так как его борода и волосы были совершенно седыми, и он ощущал это. Данный факт способствовал появлению у него чувства неадекватности перед лицом аф­фективных и профессиональных требований жизни.

Магическая ремиссия ипохондрических симптомов, тем не менее, продолжалась недолго. При повторном обретении пассивности (на этот раз в психотерапевти­ческих отношениях) Шарль вновь прибегнул к ипохондрическому самонаблюде­нию и провел многие сеансы в жалобах на телесные боли, связанные, в частности, с тем, что он назвал «дизентерией». Он приписывал происхождение болей в жи­воте главным образом мнимому сифилису отца, который «заразил» его, и паразитозу, который он подцепил во время военной службы в Тунисе, потому что пил воду в источниках, «зараженных арабами». Это привело его к поиску врачей, ко­торые способствовали бы избавлению от этих болей, — врачей, которых он сначала идеализировал и которые потом никогда не могли удовлетворить его. Этот поиск породил трансферентное отношение с

психотерапевтом, как показал его сон: «Я держал в руке стакан пива, я был именно с вами и дул на пену. Я сказал: " Осто­рожно. Пена пачкает"»: Этот сон является предупреждением о заражении, сгуща­ющим гетеросексуальные и гомосексуальные объекты с эрогенными генитальными, уретральными и анальными зонами (пена — сперма, пиво — мочеиспускание; грязь, которая пачкает; напиток, который отравляет его). Он также говорит об ак­тивном движении, преобразующем его пассивность в отношениях с аналитиком, и о своем страхе этого. Все сны для Шарля остаются предостережениями, и в игре слов, включенной в явное содержание его сна, можно увидеть дополнительное дистанцирование от грозящей при этом опасности. По причине его привычного возврата к магическому мышлению и садомазохистским влечениям проработка снов имела для него меньшее значение, чем их психическая функция: осознание того, что его сны представляют собой реализацию личного желания и воображе­ния, а не признак реальной ситуации, которая воспроизводила бы ситуацию сна. Точно так же страх заболеть повлек за собой убежденность в том, что он на самом деле болен, и это вызывало у него еще больший страх, но в то же время охраняло его от любых неожиданностей, которые могли бы поглотить его, как это получи­лось с событиями его жизни. Ипохондрическое решение, каким бы болезненным оно ни было, отражает также интерпретацию мира, близкую к паранойе, при ко­торой систематизация обеспечивает контроль над Я и остальными. В связи с этим не удивительно, что его бешеные поиски врачей-специалистов и медицинских знаний в книгах способствовали возникновению у него ощущения, что он стал самым лучшим врачом и его никто не понимает.

Благодаря работе своего мышления, в психотерапии Шарль снова обрел психическое пространство, позволившее ему создать новые связи с важными момента­ми своей истории¹: смерть его отца, также умершего от рака, по отношению к ко­торому он иногда испытывал восхищение и разочарование; смерть матери, которая всегда переживалась им как «женщина, к которой тянет» и о которой у него прак­тически не осталось хороших воспоминаний; воспоминания детства, омраченные банкротством отца вследствие начала войны (случившимся еще до его рожде­ния), способствующие появлению ощущения, что он является нежеланным ре­бенком; воспоминания о том, как к нему никто не подходил в младенчестве, когда он кричал, и его утешал старший брат, — все это, по его мнению, подтверждало отсутствие его матери и ее недостаточный уход за ним. Именно эта работа позво­лила ему вновь открыть в ходе психотерапии историческую сверхдетермииированность его болей в животе. Возобновление симптомов по причине его опозда­ния на сеанс привело его к тому, что он связал свой актуальный страх с детским страхом разрыва с матерью перед началом посещения школы. Страх за свое опоз­дание и телесное наказание привел к возникновению у него «бурления в животе».

История Шарля отмечена также депрессией, начавшейся у него еще в раннем детстве, но обнаружить которую в ходе лечения оказалось возможным лишь пос­ле проработки его страхов перед преследованием, переживавшихся прежде всего в отношении врачей-отцов и лишь потом ассоциировавшихся с недостаточно

¹ Подробности хода лечения этого пациента, длившегося десять лет, см. в: А. Gibeault, 1989 (с. 1589-1597).

ухаживавшей за ним матерью. Свидетельством этого послужил один короткий случай, который произошел во время одного сеанса: не придя на предыдущий сеанс вследствие перехода на новое время, Шарль пришел на этот сеанс с опозданием на четверть часа. Как обычно, он принялся жаловаться на боли в животе и заме­тил, что смог прийти сегодня, только приняв успокоительное: «Я по-прежнему болен паразитозом, амебиаз; эти вещи имеют греческие названия, которые невоз­можно запомнить; от этого у меня болит живот; мне надоел доктор X., он не Бог». Его аналитик заметил ему: «Таким образом, он является паразитом; вы ожидаете от него, что он даст вам все, а он лишь забирает у вас много денег». Удивленный двой­ным смыслом слова «паразит», Шарль подчеркнул, что он думал об этом лишь в ме­дицинском смысле, однако это привело его к мысли, что он сам является паразитом для социального страхования: «Вы скажете мне, что я живу за их счет». Шарль жил на пенсию по инвалидности, и он часто упрекал себя за то, что использует эти деньги в иных целях, чем «подкармливание врачей», а также за то, что получает бесплатное лечение в психоаналитическом центре. Его психоаналитик вмешался, чтобы пока­зать ему, что он не позволяет себе тратить эти деньги на свои удовольствия и пользо­ваться бесплатной психотерапией. Возможность получить ее снова заставила его обратиться к мысли о том, что он несколько отличался от нежеланного ребенка, поскольку рос завистливым и жадным. Страх быть паразитом часто вызывал до этого страх лишиться всего («социальное страхование лишит меня средств к существова­нию») и «смерти в нищете». Подобная фантазия о материальных лишениях сопро­вождалась ипохондрическим страхом лишиться собственного тела.

Поэтому не удивительно, что в ходе этого сеанса он снова давал ассоциации, связанные с его болями: «Несмотря на то, что я имею на это право, я всегда испытываю эти боли, сейчас у меня боли в спине, как будто по мне ползает краб, впе­ред, назад, неважно». Аналитик ответил ему: «Я ни в коем случае не хочу опро­вергнуть существование ваших болей, однако очень важно понять смысл, который вы в них вкладываете. Очевидно, существует что-то, разрушающее вас изнутри, например гнев или зависть». На это Шарль воскликнул: «На самом деле я хотел быть таким, как весь остальной мир». Когда же его аналитик заметил ему, что «весь мир — это звучит очень абстрактно», Шарль с живостью среагировал на это и ска­зал: «Я хотел бы быть таким, как вы: вы не согнуты пополам, как я».

Можно заметить, что в этом случае депрессивная составляющая его ипохондрии привела, как и при меланхолии, к инкорпорации потерянного объекта. Краб, который разрушал его изнутри, был, конечно же, связан с раком, а также со всеми смертями, которые получали в нем подпитку. Упоминание о сне в конце того же самого сеанса подтверждает это: «Мне приснился сон после прошлого сеанса, в котором я рассказывал вам об арабах, которые хотели украсть все имущество из моей квартиры. Там были три вороны, поедавшие гнилое мясо».

Гнилое мясо представляет собой страдающее тело, пораженное физической болью, а также идентификацию с покойной матерью, «красивое тело» которой на самом деле является отталкивающим образом разрушающего себя трупа¹. Три вороны являются ссылкой, как на молодых арабов, так и на троих детей семьи,

¹ Мы используем удачное выражение Мишеля Фэна на 49-м Конгрессе психоаналитиков франкоязычных стран (Париж, май 1989 года).

представленных в виде жадных и завистливых малышей. Кроме того, он не мог вынести криков ворон, которые кружили вокруг его дома, — крики, похожие на крики ребенка, которые уже давно были невыносимы для него.

В процессе проработки данного депрессивного ядра использование проекции для отрицания создало возможности для дистанцирования в случае, если им овладеет меланхолия: «Вы скажете, что я тоже паразит», — или его слова, сказанные по другому поводу: «Вы еще подумаете, что я испытываю боли, потому что вы уезжаете отдыхать, однако...»

С этой точки зрения, ипохондрическое решение занимает промежуточное место между паранойей и меланхолией, и его невозможно сопоставить с какой-либо из этих моделей, как это представляет кляйнианская интерпретация ипохондрии (М. Klein, 1934, 1940, 1952; H. Rosenfeld, 1965, 1987; D. Meltzer, 1964; D. Rosenfeld, 1984). Кляйнианская гипотеза о существовании объектного отношения с самого рождения ведет к пониманию ипохондрии как результата расщепления объекта и его проекции в тело — механизма, который также имеет место при психосома­тическом заболевании и истерической конверсии. Именно с этим связаны за­труднения в определении специфического характера ипохондрического решения, Непосредственная интерпретация в смысле бессознательных фантазий чревата не­дооценкой роли предсознательного и психической функции, что мы уже подчерки­вали при обсуждении лечения Шарля¹.

С этой точки зрения, мы можем предложить гипотезу об ипохондрии переноса ², которую, по нашему мнению, подтверждает ход лечения Шарля. Под защитой жалоб по поводу телесных болей в начале практически каждого сеанса в течение всего процесса его лечения он смог открыть для себя всю историю сгущения влечений и лучшую жизнь, которую он всегда рекламировал. Таким образом, он смог вступить в конфронтацию с психической болью, которую отрицала телесная боль, и заменить поиск нарциссических идеализированных объектов на объектные инвестиции,

Парадоксально, но в тот момент, когда Шарль подумывал о завершении курса психотерапии, он увидел следующий сон: «Он был со своим аналитиком, который сказал ему, что больше ничего не сможет для него сделать». Шарль мог решиться открыто размышлять об этой сепарации лишь при условии сохранения своих болей.

Очевидно, что функция ипохондрии у данного пациента заключалась в избегании возможного повторного инвестирования своего тела, а не тела, испорченного вследствие траура. Психическая переоценка своего тела в данном случае корре­лирует с настоящей работой ипохондрии благодаря посредничеству трансферентного объекта, признанного в своей завершенности.