Патологические влечения

Патологическое влечение по МКБ-10 - расстройство контроля над побуж-
дениями (расстройство импульсивного контроля), выражающееся в неспособ-
ности противостоять импульсивно возникающим желаниям совершать опасные
для себя или окружающих действия. При удовлетворении этих желаний (к воров-
ству, поджогу, агрессии и т. д.) возникает чувство удовольствия.

В МКБ-10 выделены следующие патологические влечения:

• гэмблинг - патологическое влечение к азартным играм,

• клептомания (греч. Мери - красть) - импульсивные мелкие кражи,

• пиромания (греч. руг - огонь) - импульсивное поджигательство,

• дромомания (греч. йгоглоз - бег) - импульсивное бродяжничество,

• трихотилломания - импульсивное выдергивание волос,

• онихофагия - импульсивное обгрызание ногтей.

Некоторые авторы относят сюда же перемежающееся эксплозивное расстройство, гоми-
цидо- и суицидоманию, а также импульсивную копролалию (греч. < х> ргоз - кал, 1аНа - речь),
наблюдающуюся при болезни Жиля де ла Туретта в сочетании с тиками.

Гэмблинг

Гэмблинг (лудомания, от лат 1ис1о - играю) - адцикция к азартным играм. Возникает
обычно у новичка после выигрыша, соизмеримого с его годовым доходом. Наблюдаются сим-
птомы привыкания: все труднее сопротивляться соблазну, необходимо повышать ставки, иг-
рать все чаще. Игру невозможно прекратить ни после большого выигрыша, ни в случае постоян-
ных проигрышей (утрата контроля). При невозможности играть возникает синдром отмены -
тяжелое дисфорическое состояние, проходящее только после включения в игру.

Существует множество вариантов игр: карточные игры, рулетка, тотализатор, лотереи, крос-
сворды, игровые автоматы. В видеоиграх выигрышем является каждый бонус - «дополнитель-
ная жизнь», успешное прохождение одного уровня дает пропуск в следующий, а удачное завер-
шение всей игры - звание победителя. При этом не надо денег, а риск лишь виртуальный,
благодаря идентификации с героем. Вот такое казино на дому для детей и подростков.

Болезнь носит хронический и прогрессирующий характер. Больной достает деньги для
игры любыми способами, в том числе преступными. Он теряет друзей, семью, работу, свобо-

ду. Однако наказания и самообвинения лишь обостряют стремление «поправить» настроение
привычным способом. Нередки самоубийства.

Патологические игроки делятся на два типа личностей. Гипертимные самоуверенны и
энергичны, склонны к мотовству. Гипотимные подавлены, неуверенны, легко впадают в уны-
ние при неудачах.

Часто азартным игроком был родитель больного. У него, как впоследствии у больного,
можно обнаружить проявления и какой-либо другой адцикции. В родительской семье отмеча-
лось сверхценное отношение к деньгам наряду с небрежным отношением к ним. В детстве
больному не хватало чуткого отношения родителей или он рано потерял одного из них. Буду-
щий пациент с детства отличается экстравертированностью, фантазиями о своем превосход-
стве и везении, неспособностью к стойкому волевому усилию. Их не интересует учеба, выпол-
нять свои обязанности по дому для них унизительно, потенциальных сексуальных партнеров
они отвергают как недостойных. Таким образом, им скучно и в школе или вузе, и на работе, и
в компании - если только это не компания «товарищей по несчастью», «убивающая время» за
какой-нибудь азартной игрой.

Мотивацию гэмблинга можно свести к игре с Матерью-судьбой в игру: «Любит - не лю-
бит». Ставка высшая: жизнь.

Пиромания и клептомания

Пиромания. Поджоги совершаются немотивированно, импульсивно. Больной не может
справиться с нарастающим психическим напряжением и испытывает облегчение только после
совершения поджога. Характерна постоянная фиксация мыслей на деталях готовящегося или
произведенного пожара. Пироманы проявляют повышенный интерес к пожарам, случающим-
ся в окрестностях, к пожарной технике, часто организуют ложные вызовы, стараются присут-
ствовать при тушении пожаров. При этом судьба жертв их не волнует.

Больные - в основном подростки и молодые мужчины с низким уровнем интеллекта,
гиперсексуальностью и алкоголизмом. Фрейд отмечал, что зрелище пламени вызывает сексу-
альное возбуждение, и связывал поджоги с гиперкомпенсацией сексуальных дисфункций.
Мотивацией пиромании может быть также стремление к власти и социальному престижу, же-
лание проявить храбрость при тушении пожара, участвовать в коллективном эмоционально
насыщенном действе. Поскольку многие пироманы описывают свое детство как-цепь обид и
унижений, важным мотивом поджогов может быть также месть, отреагирование подавленной
ярости и идентификация с агрессором (родителем и огнем).

Клептомания распространена в основном среди женщин. Больная испытывает непре-
одолимый соблазн украсть при наличии денег не очень ненужный ей предмет, ощущает об-
легчение лишь после кражи. Затем испытывает чувство тревоги, вины, нередко тайно или с
извинениями возвращает похищенное. Расстройство может сочетаться с другими аддикция-
ми: пироманией, булимией и анорексией, а также с неврозами и депрессией.

Начинается в детстве. Определенное значение имеет органическая неполноценность
мозга, задержка умственного развития, дефекты воспитания. Инициируется стрессовыми си-
туациями и фрустрациями.

Могут быть следующие мотивации: гиперкомпенсация нанесенного им морального ущер-
ба, гиперкомпенсация сниженной самооценки (в том числе из-за самообвинений в воров-
стве), символическое самонаказание подверганием себя опасности, способ обратить на себя
внимание и заслужить прощение, символическая замена отсутствующего оргазма.

Перемежающееся эксплозивное расстройство

Диагностируется также как импульсивное расстройство личности и возбудимая, эпилеп-
тоидная психопатия. Проявляется в первую очередь плохо контролируемыми побуждениями
(импульсами) и в американской классификации отнесено поэтому к группе нарушений им-
пульсивного контроля.

Наблюдается отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий.
Часты ссоры и конфликты с другими, особенно при попытке окружающих противодействовать
импульсивным действиям или осуждать их. Больные склонны к вспышкам ярости или насилия
с неспособностью контролировать эксплозивное поведение. Им трудно сохранять линию по-
ведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением; их настроение ла-
бильно и непредсказуемо.

Перед эпизодом возбуждения наблюдаются признаки нарастающего дисфорического
напряжения с ощущением своего бессилия, невозможности изменить окружающее; могут быть
специфические ощущения типа ауры (лат. дуновение ветерка). После приступа бывает час-
тичная амнезия, гиперестезия (обостренная чувствительность анализаторов). В отличие от
антисоциального расстройства больные искренне раскаиваются в своем поступке, обвиняют
себя, испытывают другие тревожно-депрессивные переживания. Между приступами расстрой-
ство себя не проявляет.

Больные обычно обладают значительной физической силой, в то же время остаются со-
циально зависимыми от опекающих их лиц и испытывают в этой связи чувство неполноценно-
сти. Их биография отличается частыми увольнениями, разводами, правонарушениями. Пре-
обладают мужчины, многие из них пребывают в исправительных заведениях, тогда как жен-
щин можно чаще встретить в психиатрических учреждениях. К среднему возрасту проявления
расстройства ослабевают.

У больных с детства выявляются признаки органической неполноценности мозга; их ро-
дители склонны к алкоголизму, промискуитету и насилию; среди прямых родственников часты
случаи импульсивного расстройства личности.

В психодинамике ведущую роль играет перенос, когда угрожающая фигура ассоциирует-
ся с родителем, и идентификация с агрессором во время приступа ярости.

Для курсового лечения применяют литий и финлепсин. Нейролептики, антидепрессанты
и бензодиазепины могут обострить состояние. Социальные последствия агрессивного пове-
дения могут быть сглажены семейной и групповой терапией.

Трихотилломания и онихофагия

Встречается в основном у девочек и девушек, нередко с отставанием в умственном раз-
витии, пограничным расстройством личности или больных шизофренией. Заключается в ин-
тенсивном побуждении к вырыванию волос и облегчении после реализации импульса. Приво-
дит к облысению различных участков головы, реже выщипываются брови и лобковые волосы.
Аддиктивное поведение обычно скрывается, может сочетаться с поеданием волос (трихофаги-
ей] с соответствующими диспепсическими расстройствами, онихофагией (обкусыванием ног-
тей - «до мяса»), самоповреждениями кожи (царапание с экскориациями - образованием
корочек, которые тут же удаляются).

Больная обычно является единственным или старшим ребенком в семье, находится в
конфликтных отношениях с родителями, которые нередко страдают облысением. Расстрой-

сгво, как правило, начинается после стресса, ему могут предшествовать депрессия и употреб-
ление психоактивных веществ.

Эффективно применение антидепрессантов и анксиолитиков в сочетании с гипнотерапи-
ей и семейной терапией.

Синдром Жиля де ля Туретта

У детей с синдромом дефицита внимания обычно проявляется как первый признак забо-
левания гиперактивность в возрасте до 7 лет. Часто в возрасте около 10 лет более значимыми
становятся расстройства внимания, и у этих детей отмечаются импульсивность, трудности
сосредоточения, социальная дезадаптация и недостаточность критики. Неврологическое ис-
следование может не выявить отклонений от нормы или обнаружить наличие минимальных
неспецифических изменений. Тяжелая неврологическая недостаточность при этом состоянии
обычно не отмечается.

Типичным проявлением при синдроме Туретта являются множественные двигательные и
голосовые тики. Тики являются внезапными, повторяющимися и стереотипными движениями,
которые можно увидеть (например, мигание, подергивание, жест) или услышать (откашлива-
ние, хрюканье, эхолалия или непристойные «грязные» выкрики). Двигательная гиперактив-
ность и импульсивность часто предшествуют развитию тиков, а тики начинаются уже в возра-
сте 5 лет.

Галоперидол уменьшает проявления синдрома Жиля де ля Туретта у 90 % больных. Доза,
назначаемая различными клиницистами, значительно варьирует. Иногда используется мери-
дил для лечения тиков.