Диссомния

Сон обычно делят на фазу быстрого и медленного сна. Каждая из них имеет типичные и
отчетливые электрофизиологические характеристики. Отмечаются значительные физиологи-
ческие различия между фазой быстрого и фазой медленного сна. Во время фазы быстрого сна
как частота сердечных сокращений и дыхания, так и артериальное давление повышаются и

становятся более вариабельными, чем во время медленного сна. Снижение тонуса скелетных
мышц и эрекция полового члена встречаются только во время фазы быстрого сна. Когда люди
просыпаются после фазы быстрого сна, в 80 % случаев они отмечают сновидения. Большин-
ство взрослых видит от 3 до 6 снов за ночь в течение 1 -2 ч. фазы быстрого сна, но сновидения
могут также отмечаться и во время фазы медленного сна. Наиболее вероятно пробуждение
после быстрого сна. Удельный вес быстрого сна снижается с увеличением возраста, и эта
фаза связана с гипотонией и эрекцией полового члена.

Снохождение, ночные кошмары и функциональный ночной энурез являются расстрой-
ствами вследствие неполного пробуждения после самых глубоких фаз медленного сна. В ти-
пичных случаях они отмечаются один раз за ночь в течение первых часов сна и у большинства
пациентов эти нарушения исчезают к подростковому возрасту.

Бессонница неорганической природы

Заключается в нарушении засыпания и/или поддержания состояния сна. Первый вариант
чаще встречается у молодых, второй - у пожилых. Чаще по этому поводу обращаются женщи-
ны с отклонениями от привычной для них нормы, у которых наблюдается состояние напряже-
ния в сочетании с соматизированной тревогой. Для них характерно отрицание тревоги и пси-
хологических проблем, раздражительность, хроническое чувство усталости, которое они свя-
зывают с дефицитом сна, усиливающаяся к ночи озабоченность по поводу предстоящей бес-
сонницы и отсутствие ощущения отдыха после сна. Расстройство может серьезно ограничить
работоспособность.

Неорганическими причинами расстройства могут быть: возрастное уменьшение потреб-
ности во сне, психотравмирующая ситуация, ипохондрическая фиксация с ожиданием опас-
ных последствий бессонницы, депрессия, а также обструктивное апноэ (храп) и миоклония
(синдром беспокойных ног).

Фармакотерапия (снотворные, транквилизаторы и антидепрессанты седативного дей-
ствия) назначаются на 1 -2 недели из-за опасности развития лекарственной зависимости. При
их отмене надо быть готовым к кратковременному возврату симптомов. Учитывается также,
что антидепрессанты могут усилить появления миоклонуса. Лекарства следует принимать за
20-30 минут до сна, после чего прогуляться по воздуху, проветрив помещение. Таким рбра-
зом, вместо рефлекса «таблетка *• сон» формируется рефлекс «прогулка и свежий воздух -
сон». Некоторым пациентам удается спокойно спать до утра, приготовив «на всякий случай»
таблетку на прикроватной тумбочке; затем они все чаще «забывают» ее положить. Период
приема лекарств и облегчения состояния необходимо использовать для налаживания гигиены
сна и начала курса психотерапии. При упорной бессоннице назначают сонапакс (меллерил).
Гигиена сна сводится к следующим несложным правилам (Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок, 1998):

1. Каждый день просыпаться в одно и тоже время.

2. Ограничить продолжительность ежедневного пребывания в постели временем, привыч-
ным для пациента до возникновения расстройства сна.

3. Не употреблять психоактивные вещества (кофеин, никотин, алкоголь, стимуляторы).

4. Не спать днем (за исключением случаев, когда после дневного сна улучшается сон ночью).

5. Использовать постепенно усложняемую программу физических упражнений по утрам для
поддержания хорошего самочувствия.

6. Избегать возбуждения перед сном; заменить просмотр телепередач легким чтением или
прослушиванием радиопрограмм.

7 Принимать в течение 20 минут перед сном горячую ванну для поднятия температуры
тела.

8. Регулярно принимать пищу в определенное время; не переедать перед сном,
д. Выбирать комфортные условия для сна.

В качестве психотерапевтической регуляции сна применяют:

А) релаксацию, уменьшающую стимуляцию центров бодрствования со стороны напря-
женных мышц;

Б) биообратную связь, позволяющую пациенту использовать получаемую информацию
о своих физиологических процессах для установления контроля за ними;

В) когнитивную терапию, изменяющую тревожные мысли по поводу сна на нейтральные;

Г) выработку «ритуалов сна», гарантирующих быстрое засыпание.

Затрудненное засыпание довольно легко устраняется внушением в гипнозе. Мы в своей
практике применяли следующие формулы внушения, которыми пациенты затем самостоя-
тельно пользовались при засыпании в качестве формул самовнушения. Это обеспечивало им
уверенность в своей способности контролировать засыпание и купировало тревожное ожида-
ние бессонницы.

Сейчас вы успокаиваетесь и расслабляетесь. Спокойно расслабляется все тело. Расслабля-
ется лицо. Становится расслабленным, безмятежным. Полностью расслабляется шея. Дышится
и глотается незаметно, спокойно. Голова лежит совершенно спокойно. Ей удобно, уютно. Голова
освобождается от всего мешающего, от напряжения и забот, отдыхает, успокаивается.

Когда вы отдыхаете, расслабляетесь так, руки становятся ленивыми, усталыми. Отдыха-
ют, расслабляются полностью. Руки сейчас неподвижные, бессильные, как плети. Лень шеве-
лить ими. Ноги сейчас такие же усталые, неподвижные, как и руки. Отдыхают, расслабляются
полностью. Лежать удобно, уютно. Тело расслабляется полностью, от головы до самых пят.
Тело погружается в уютную безмятежную дремоту. Пропитывается густым, глубоким теплом.
Тело освобождается от остатков напряжения, от всего мешающего. Приятная глубокая дремо-
та разливается по всему телу. И эта дремота сама собой становится все приятнее и глубже.

Дыхание становится все спокойнее, незаметнее. Как дыхание человека, который все глубже
погружается в состояние полного физического и душевного покоя. Сердце работает незамет-
но, спокойно. На душе все спокойнее, все легче. Чувствуете себя в уютном, укромном месте.

8 полной безопасности. Вдали от всех волнений, забот. Мягкий, теплый туман укутывает все
тело, как просторное покрывало. Лежать удобно, уютно. Отдыхайте...

Когда вы отдыхаете, расслабляетесь так, тело превращается в мягкий, теплый, зыбкий
туман. Расплывается в тумане. Становится приятно бесчувственным, невесомым. Как ватное,
как чужое. Перестаете чувствовать свое тело. Посторонние звуки безразличны. Они доходят
как сквозь вату. Посторонние звуки легко оставлять без внимания. Мой голос все больше
успокаивает, убаюкивает. Каждое слово углубляет сонно. Сон углубляется сам. Засыпайте...

Когда вы расслабляетесь, засыпаете так, вся усталость, незаметно скопившаяся до этого,
огромной приятной тяжестью наваливается на вас, и вы незаметно, спокойно погружаетесь в
уютную, безмятежную дремоту, которая все углубляется и углубляется. В это время легко
оставлять без внимания любые звуки. Любые ощущения, любые мысли. Все минувшие впе-
чатления становятся далекими, безразличными, чужими. Все предстоящие заботы отклады-
ваются на потом, на свежую голову. И когда вы так спокойно, беззаботно, безмятежно относи-
тесь ко всему, в том числе и ко сну, сон приходит сам, как это дано вам природой, легко и

незаметно. До самого пробуждения сон остается спокойным, глубоким. Любые случайные
помехи для сна безразличны, их легко оставлять без внимания.

Когда вы засыпаете так, в голове приятный туман вытесняет мысли. Мысли путаются
расплываются в тумане. Перестаете вслушиваться и вдумываться в мои слова. Лень шеве-
литься, думать. Слова лечения сами собой, безо всяких усилий проникают в память, улучшаю?
настроение и самочувствие. Слова лечения улучшают работоспособность и ночной сон.

Сейчас вы легко можете почувствовать себя так, как будто задремали, забылись на све-
жем воздухе, в уютном, укромном месте. Дышите чистым, свежим, приятно прохладным воз-
духом. Вдох успокаивает, выдох спокойный. Такое сонное дыхание успокаивает, убаюкивает
вас. С каждым выдохом дремота нарастает. Когда вы наслаждаетесь этой дремотой, на душе
становится совсем тихо и легко. Отдыхайте. Каждая минута этого состояния очень приятна и
полезна для вас. Через несколько минут я снова заговорю с вами. К этому времени гипноти-
ческий сон станет еще глубже. Лечебные внушения будут восприниматься и действовать еще
лучше. И тогда ядам вам следующее внушение, которое вам легко будет выполнить. Отдыхай
те, наслаждайтесь этим приятным состоянием полного физического и душевного покоя. Засы-
пайте еще спокойнее и еще глубже.

Сейчас вы слышите мой голос и продолжаете засыпать все глубже и глубже. Чувствуете,
как неодолимая сонливость охватила все тело. Лень сопротивляться сну, лень шевелиться,
думать. Все больше хочется спать... спать... спать... Засыпайте, и пусть вам представится или
приснится что-нибудь очень приятное, ободряющее, обнадеживающее. В этом сновидении
или фантазии вы сможете почувствовать себя спокойным, уверенным, жизнерадостным чело-
веком, довольным собой и своей жизнью. В это время ваш сон станет совсем глубоким. И как
бы глубоко вы не заснули, вам легко будет понимать и выполнять мои внушения. Через не-
сколько минут я снова заговорю с вами, а сейчас сон углубляется сам. Спать... спать... спать...
Сейчас вы спите глубоким лечебным сном. Только мой голос звучит для вас, остальные
звуки безразличны, незаметны. Вам легко выполнять мои внушения. Легко чувствовать все
то, о чем я говорю. Сейчас вы легко сможете почувствовать себя очень легким, невесомым.
Как птица, выпущенная из клетки, которая взмывает на своих сильных крыльях высоко в небо
и наслаждается полной свободой, всей мерой счастья, отпущенного ей жизнью...

Сейчас вы находитесь в состоянии гипнотического сна, когда мои лечебные внушения
действуют особенно сильно. Они прочно закрепляются в самой глубине вашей памяти, в нуж-
ный момент срабатывают автоматически. Дома, когда вы ложитесь в постель для сна, как
только голова касается подушки, на вас наваливается огромная усталость, в голове появляется
туман, вытесняет все мысли, и вы погружаетесь в такой же приятный глубокий сон, как сейчас.
Сон до самого утра остается спокойным, безмятежным, с приятными сновидениями, которые
успокаивают, углубляют сон. Утром просыпаетесь свежим, бодрым, хорошо отдохнувшим,
жизнерадостным и уверенным, как проснетесь сейчас.

Гиперсомния неорганической природы (нарколепсия)

Характеризуется тетрадой: гипнагогические галлюцинации, утренний паралич, дневная сон-
ливость, катаплексия. У 15-30 % может также отмечаться ночной миоклонус или обструктвное
апноэ (приступы храпа и потливости во сне). Наблюдается чаще у тучных пожилых мужчин с
повышенным давлением крови, импотенцией и гипотимией (пониженным фоном настроения).
Больные нарколепсией, вероятно, страдают нарушением задерживания фазы быстрого сна и в
типичных случаях обнаруживают этот феномен в начале сна или вскоре после засыпания.

Гипнагогические галлюцинации: при засыпании быстро наступает фаза сна со сновиде-
ниями, которые на фоне дремотного сознания воспринимаются как галлюцинации.

Утренний паралич: при пробуждении в течение нескольких секунд частично или полнос-
_тью невозможно совершать произвольные движения при бодрствующем сознании. Это рас-
стройство часто появляется в подростковом возрасте, иногда сопровождается гипнагогичес-
кими галлюцинациями и может вызвать сильный испуг. Оно вызывается подавлением тони-
ческой мышечной активности во время фазы быстрого сна.

Дневная сонливость включает удлинение обычной для индивида продолжительности ноч-
ного сна, трудность утреннего пробуждения, постоянную или приступообразную сонливостью
в течение дня, отход ко сну ранее обычного.

Катаплексия: минутная частичная мышечная слабость или обездвиженность, обычно без
потери сознания, при затягивании приступа может развиться сон со сновидениями; возникает
при возбуждении, например, во время смеха, гнева, страха, полового акта; нередко связана с
недостатком выразительности вследствие сдерживания аффектов. Приступ обычно провоци-
руется однообразным, скучным, длительным пребыванием в неподвижном сидячем положе-
нии - например, на заседаниях, за телевизором. Вызывает негативную реакцию окружаю-
щих, опасен засыпанием за рулем и бытовыми травмами. Необходимо соблюдать меры пре-
досторожности при управлении машиной, исключить из обстановки мебель с острыми углами,
ввести в режим послеобеденный сон. Назначают стимуляторы и антидепрессанты.

Расстройство режима сна-бодрствования

Характеризуется трудностью адаптации к требуемому циркадному ритму, отличающему-
ся от индивидуального. Проявляется в трех формах.

1. В связи с искажением суточного режима из-за ночных смен или авиаперелетов (осо-
бенно с запада на восток, укорачивающих сутки) возникает бессонница, чередующаяся с днев-
ной сонливостью, появляются диспепсические (пищеварительные) и другие психосоматичес-
кие расстройства. Эта форма особенно характерна для пожилых людей из-за снижения воз-
можностей адаптации и чревата ошибками у диспетчеров, авиапилотов, медицинских работ-
ников и представителей других профессий, работающих в круглосуточном режиме.

2. Опережающий тип («жаворонки») или отставленный тип («совы»). Первый тип чаще встре-
чается в пожилом возрасте, второй - в молодом. При отставленном типе (позднее засыпание и
позднее пробуждение) возникают проблемы из-за частых опозданий на учебу и работу.

3. Дезорганизованный тип. Ночной сон укорочен, зато часты эпизоды дневного сна и
«залеживание» в постели. Пациенты при этом жалуются на бессонницу.

Снохождение (сомнамбулизм)

Относится к парасомниям, наряду с ночными ужасами, кошмарами и сноговорением.
Снохождение чаще наблюдается у детей, как правило, у мальчиков, обычно проходит с воз-
растом. Оно провоцируется стрессами, высокой температурой, переутомлением, недосы-
панием.

Пациент покидает постель в первой трети ночного сна, в период развития глубокого сна,
без перехода в бодрствующее состояние и разбудить его трудно. Он может сесть в постели,
пойти в ванную, одеться, выйти из дома, иногда произносит малопонятные слова и фразы.
Характерно пустое, застывшее (иногда тревожное) выражение лица. Через несколько минут

пациент возвращается к глубокому сну (иногда после кратковременного пробуждения с нув-
ством растерянности). Эпизод амнезируется.

Повторные эпизоды стереотипно повторяют друг друга, действия могут отражать содер.
жание вытесненной психотравмы. В отличие от эпилептического снохождения за ночь бывает
лишь один эпизод. От диссоциированного расстройства (истерического сумеречного состоя-
ния сознания) отличается невозможностью вступить с пациентом в контакт. Во избежание
травм следует установить решетки на окна. Необходимо помочь в отреагировании психотрав,
мы, установить более щадящий режим, обеспечить теплое отношение близких.

Ночные ужасы (Рауог посШггшз)

Также чаще наблюдается у мальчиков, нередко сочетается с ночным энурезом. Как и при
сомнамбулизме, состояние развивается в первой трети ночного сна, в глубокой его фазе.
Ребенок внезапно просыпается с паническим криком, в поту, с сильным сердцебиением, уча-
щенным дыханием, мечется от страха, совершает стереотипные движения, при попытках ус-
покоить его выявляется дезориентировка. Эпизод длится до 10 минут и может завершиться
снохождением; он почти полностью амнезируется. Возможна длительная ремиссия, если не-
задолго перед временем обычного развития приступа ребенка будить несколько ночей под-
ряд. Может потребоваться изучение семейной ситуации и при необходимости - семейная
терапия.

Кошмары отличаются тем, что более типичны для второй половины сна, возникают во
время фазы сновидений, образы которых всегда четко запоминаются, пробуждение без выра-
женной тревоги и дезориентировки.

Клиническая иллюстрация (Бройтигам и др., 1999)

Пациентка 21 года, студентка, приведена матерью в клинику по направлению лечившего
ее терапевта. Она похудела в течение двух лет (с 55 до 38 кг), теперь при росте 168 см масса
ее тела составляет 42 кг.В связи со склонностью к запорам пациентка принимает слабитель-
ные средства.

Оставшись наедине с врачом, больная сообщила, что у нее проблемы с питанием. Ей
трудно есть, т. к. она испытывает страх возможной рвоты. После еды она сама вызывает у
себя рвоту; как часто это происходит, больная сказать не захотела, но в последнее время
рвота стала интенсивней. По словам больной, это расстройство развилось в канун ее совер-
шеннолетия. Свобода, которая позволила ей делать все, что она захочет, была для нее неожи-
данной. Зимой во время лыжной прогулки она познакомилась с мужчиной, который позже
навестил ее всего один раз. Теперь она снова влюбилась в 28-летнего служащего банка, у
которого затем возник конфликт с ее отцом, и он, вероятно, пытался настроить ее против
отца. Ей стало легче, когда она переехала к тетке в другой город и там помогала ей по хозяй-
ству. Она поправилась (до 48 кг), у нее восстановились менструации. Сейчас она учится в
университете и живет далеко от родителей.

В ее семье доминирует отец, который происходит из семьи служащих и занимает высо-
кую должность в банке. Он очень строг, много работает, чрезвычайно пунктуален и чистопло-
тен, консервативен, не умеет уступать. От дочери он ожидал активной деятельности. Все чле-
ны семьи отца - люди негибкие и малоэмоциональные. Мать, с которой у больной хорошие
отношения, происходит из многодетной семьи из маленького города, работала учительницей

немецкого языка, но в семье проявила себя как несамостоятельная, слабая личность. Сама
больная имела мало друзей и подруг, всегда была спокойной, охотно играла с животными, в
школе училась успешно. Она всегда хотела делать что-то практическое. Менструации у нее
начались в 12 лет. За 2 года до начала болезни больная некоторое время училась во Франции,
где действительно поправилась и с тех пор стала немного меньше есть.

Во время разговора больная производит впечатление депрессивной, но контактной и
открытой, неуверенной и тревожной. Заболевание началось в нормальной ситуации ухода из
родительского дома, с которым она была тесно связана, хотя эта связь была амбивалентной.
Ее страхи сосредоточены на необходимости жить самостоятельно, найти себя как женщину.

При тщательном соматическом обследовании обнаружены легкие проявления гирсутиз-
ма (повышенного оволосения). Гормональные показатели соответствуют норме. Эндокрино-
логами аменорея объясняется как следствие анорексии.

Больная была вначале для пробы принята в стационар, т. к. она приехала издалека и нужно
было решить вопрос о предстоящих расходах на лечение. При той свободе, в которой она нужда-
лась и которая была ей предоставлена, она похудела за 2 недели на 3 кг (до 38 кг). Тогда она
согласилась на программу питания с целью достижения массы тела 50 кг. Она соблюдала по-
стельный режим, получала 2500 калорий за 4 приема пищи, поддерживала контакт с доверенной
медицинской сестрой и социальной работницей, получала психотерапию по 1 ч в неделю, а
затем, с увеличением массы тела - индивидуальную психотерапию по 3 часа. Все время она
проводила в постели, затем стала вставать, есть вместе с другими больными, ходила в кабинет к
психотерапевту. В первые недели у нее возникали кризы протеста с саморазрушительными
действиями: она прижигала себе сигаретами лицо, регистрировала увеличение массы тела со
страхом, а в конце концов было установлено, что она перед взвешиванием выпивала по 1, 5 л
воды. Тогда ей было назначено питание через желудочный зонд, возобновлен строгий постель-
ный режим, курение разрешалось только в присутствии медицинской сестры. Хотя больная и
теперь выражала протест, эти меры сохранялись как условие выписки. Тогда наступила резкое
увеличение массы тела до 48 кг в течение 4 недель. После этого ей разрешили есть вместе с
другими больными, выходить из отделения вначале с сопровождающими, а затем и одной, а
через 4 месяца перевели в ночную клинику, и она начала школьную практику. Больная была
выписана, когда была достигнута цель - увеличение массы тела до 50 кг.

Темами психотерапевтического лечения были амбивалентное отношение к идеализиро-
ванному и отвергаемому отцу, ее лабильное самочувствие, неуверенность при приближении к
другим людям и элементы чрезвычайной лабильности и обиды в отношениях с другими людь-
ми. После длившейся 2, 5 года психотерапии состояние больной стабилизировалось. С вра-
чом-психотерапевтом, который был старше ее на 12 лет, у нее завязался роман, но и здесь у
нее бывали кризы, во время которых она предприняла две не очень серьезные суицидальные
попытки, имевшие характер агрессии в отношении нового партнера и характер призыва в
отношении психотерапевта. Как и в период стационарного лечения, она наносила себе по-
вреждения ударами ножа или билась головой о стену, оставляя свои раны открытыми. Эти
Действия она объясняла отчаянным желанием преодолеть постоянно возникающее чувство
покинутости и пустоты. Отношения с психотерапевтом были в целом плодотворными, они
носили характер переноса, причем влюбленность и сексуальные фантазии были тесно связа-
Е ны с глубинным желанием быть признанной и иметь поддержку. Господствующие фиксации
были на шизоидно-интенционном и депрессивном уровне, причем постоянно возвращались
чувство холодности, полной изолированности, фантазии о невозможности самостоятельного
существования и активного поведения.

11-2499

Сверхценная значимость темы еды в ее представлениях плохо поддавалась терапии и
долго сохраняла свою актуальность. Пациентка сама отмечала, что эта тема постоянно врыва-
ется в ее сознание и она сама вынуждена разрушать все, что достигнуто. Наконец, ей стало
ясно, что и лечение, и ее связь с терапевтом привели ее к длительному регрессивному ис-
кушению. Поэтому ее решение о прерывании лечения было принято за несколько месяцев до
его окончания, и вопрос был для нее закрыт.

На катамнестическую беседу через 10 лет пациентка пришла моложаво выглядевшей,
изящно и элегантно одетой. Она сказала, что у нее постоянная масса тела 50 кг, что теперь ее
не занимает проблема еды. У нее есть более серьезные дела. Вскоре после лечения она
вышла замуж, у нее трое детей, но закончить учебу она не смогла, чем она и поныне озабоче-
на. Трудности в отношения общения с другими людьми у нее возникали неоднократно. Она
чувствует себя легковозбудимой, тяжело переносит критику в свой адрес, особенно тяжелы ей
взрывы гнева у мужа. С отцом у нее теперь хороший контакт, она с ним охотно общается, но не
обременяет своими заботами. Свои проблемы она обсуждает с женщинами, с которыми стал-
кивается в детском саду и в школе. Ей понравилось, что в процессе лечения она лучше поняла
свое детство, свои отношения с родителями и свои собственные чувства. Ей понравилась и
реальная помощь, которую можно оказать людям и самой себе. Это и теперь поддерживает ее
в жизни.

Тесты

1. Какими из следующих признаков характеризуется нервная анорексия:

А. выраженным страхом ожирения

Б. нарушенным образом тела - «ощущением своей полноты даже при истощении»

В. отказом поддерживать массу тела на уровне выше минимальной нормы

Г. потерей массы тела до уровня ниже 85 % нормальной.

2-3. 17-летняя студентка ростом 168 см и массой тела 32 кг поступила в клинику. Она много
говорит о страхе «потерять контроль» и располнеть. Она строго придерживается диеты и тща-
тельно выполняет физические упражнения. Хотя и выглядит истощенной, она настаивает, что
ее щеки, живот, ягодицы и бедра очень толстые. Ее не волнует, что у нее прекратились месяч-
ные. Медицинский персонал отмечает, что хотя она и готовит еду в палате, заказывает диети-
ческую пищу, но размазывает ее по тарелке и ест мало. Родители обеспокоены ее состояни-
ем, но они не уверены, что ее следовало госпитализировать.

2. Важные признаки и симптомы, связанные с этим состоянием, включают:

А. борьбу за худобу

Б. искажение образа тела

В, аменорею

Г. поведенческие проблемы дома.

3. Описанная девушка, как представляется:

А. игнорирует возможность смерти

Б. демонстрирует сильное желание оставаться пассивной и зависимой

В. имеет навязчивые проявления

Г. имеет лежащую в основе депрессию.

4. Снохождение правильно характеризовать следующими утверждениями, кроме: