О динамике неврозов

Течение системных невротических нарушений имеет те же закономерности, что и течение неврозов вообще. Эта динамика может быть прогностически благоприятная и прогностически неблагоприятная. Еще в 20-е годы XX века неврозы описывались в виде невротических состояний - именно такой терминологией пользовались основоположники детской психиатрии. Невротическая реакция это нечто кратковременное, длящееся минуты, часы, сутки, иногда недели. Затем симптоматика проходит как критическим, так и литическим путем. Последствий перенесенного невроза чаще всего нет или почти нет, хотя у некоторых и описываются остаточные явления невроза.

Мы включаем остаточные невротические явления в рамки более широкого понятия, описанного нами в 1968 году - в рамки повышенной невротической готовности. Последняя может быть результатом перенесенного невроза или быть в преморбиде лиц, угрожаемых в плане заболевания неврозом. Повышенная невротическая готовность это не болезнь, и при ней не очень заметны нарушающие адаптацию субклинические проявления невроза, это - крайний вариант психической нормы, чрезвычайно вариабельный, проявления которого зависят от множества самых разнообразных факторов.
Повышенная невротическая готовность может быть условно сравнена с повышенной судорожной готовностью.

Признаками повышенной невротической готовности являются чрезмерная чувствительность, нервность, ранимость, склонность живо реагировать на всевозможные неблагоприятные воздействия различными маловыраженными, быстро переходящими и вытекающим из психофизической конституции индивида реакциями. Эти субъекты все принимают близко к сердцу. Человек с повышенной невротической готовностью (это не психоневрологический синдром, так как речь идет не о больных людях), помимо своей " тонкокожести" к определенным раздражителям, нередко обнаруживает отдельные (смягченные, невыраженные, субклинические) невротические явления: склонность к печали, чуткий сон, неровный аппетит и т. д. Наличие повышенной невротической готовности, которая не является неизменной, качественно и количественно меняясь от полной гармонизации психики до возобновления невроза, говорит о повышенном риске повторения невроза, как бы прокладывает путь новому заболеванию. Если же невроз возник на фоне уже существовавшей повышенной невротической готовности, то наличие ее (как и дисгармонии в эмоционально-волевой сфере вплоть до уровня психопатии) затрудняет регредиентную динамику невроза, способствует переходу невротической реакции в затянувшееся невротическое состояние.

Повышенная невротическая готовность может быть обусловлена множеством факторов и ни в коем случае не должна сводиться лишь к последствиям перенесенного невроза. Повышенная невротическая готовность может быть и задолго до появления невроза, являясь врожденным конституциональным свойством (например, у многих невропатов повышенная невротическая готовность сохраняется долгие годы, даже если большинство симптомов невропатии уже редуцировались) или приобретенным в результате длительного пребывания в психотравмирующих условиях, при соматической ослабленности и т. д.

Специфическая дисгармония личности преформирует картину невроза: в частности, такие пациенты редко воспринимают навязчивые явления, возникшие у них, как нечто совершенно чуждое личности, для них навязчивости как бы вытекают из структуры их личности, они неразрывный компонент личности.

Невроз может по разным причинам зафиксироваться и обнаруживаться месяцами и годами, подобное затянувшееся невротическое состояние - весьма нередкое расстройство в практике врача, ибо значительная часть пациентов с кратковременными невротическими реакциями до врачей-психиатров не доходит: больные излечиваются благодаря помощи невропатологов или педиатров, а также спонтанно. Стабилизация клинической картины, длительность и однообразие ее и являются главнейшими критериями диагностики невротического состояния. На любом этапе динамики невроз может редуцироваться, но если на этапе невротического состояния болезнь не редуцировалась, то она может перейти на третий этап динамики - этап невротического формирования характера, когда на первый план выходят не столько проявления невроза (к ним больной уже привык и не так болезненно, как прежде, реагирует на них), сколько изменения характера. Четвертым этапом является патологическое развитие личности, когда деформация личности пациента внешне стала близкой к психопатической. Первые три этапа шифруются по МКБ - 9 как неврозы, а четвертый - как психопатии. В отличие от всех исследователей этой проблемы мы стремимся разграничивать все четыре этапа, хотя это далеко не всегда возможно. В советской литературе больше употребляется термин " патологическое развитие (формирование, по В. В. Ковалеву) личности", в североамериканской - нередко говорят о невротическом развитии характера. По нашему мнению, это не синонимы, обозначающие примерно одни и те же поражения, а этапы одного процесса.

Термин " патологическое развитие личности" был предложен в 1910 году Карлом Ясперсом (1883-1969). Им стали широко пользоваться примерно через четверть века. В частности, П. Б. Ган-нушкип (1933) применял его для обозначения разных вариантов динамики психопатий. Г. Е. Сухарева, Т. П. Симеон, Г. Н. Пивоварова и другие исследователи опубликовали много ценных работ по патологическим развитиям у детей и подростков. Особое внимание невротическим развитиям личности уделял О. В. Кербиков в своих публикациях начала 60-х годов. В 1970 году вышла монография Н. Д. Лакосиной " Невротические развития личности", в которой был обобщен опыт изучения этой патологии.

В детском возрасте нелегко разграничить понятия индивид и личность, в отношении взрослых людей такое разграничение необходимо и относительно легко достигаемо, индивид в основном биологическое определение, подчеркивающее принадлежность человека к Homo Sapiens, конституция это совокупность биологических свойств индивида. А что такое личность? Мнения ученых тут расходятся. Мы понимаем личность как комплекс всех биологических и социальных характеристик, включающий в себя такие понятия, как индивид, конституция, характер и т. д. Личность есть результат взаимосвязи биологического и социального. Понятия характер, конституция и т. д. в одинаковой степени относятся как к людям, так и к животным. Понятие же личность касается лишь людей. Все иные понятия (характер и т. д.) соотносятся с понятием личности как частное с общим. Характер - узкое понятие, подчеркивающее лишь одно из свойств индивида и личности, а именно его индивидуальные психические признаки, проявляющиеся в поведении.

Психопатические личности это патологические конституции, неврозы же проявляются в нарушениях характера и социальных связей (т. е. затрагивают и личность, но частично), длительное течение невроза может привести к патологическому развитию характера, как более легкой нажитой патологии, и к патологическому развитию личности, как к более грубой и длительной нажитой деформации. В практической деятельности врача чаще обнаруживаются патологические развития (формирования) характера, чем патологические развития личности. Последние норой бывают внешне мало отличимы от патологических конституций (психопатий), хотя клинический анализ позволяет их четко разграничивать. При патологическом формировании личности существенно затрагиваются многие социальные и биологические компоненты: появляются дисфории, ипохондрические переживания, крайний эгоизм и т. д. Если при патологическом развитии характера нарастает отчуждение от микрообщества, страдает социальная интеграция, то при патологическом формировании личности имеется социальная дез-адаптация с нередко криминальными наклонностями.

У пациентов с патологическим развитием личности больше биологических дефектов, более дисгармоничен преморбид, более заметна психопатологическая наследственность, чем у лиц с невротическим формированием характера. Впрочем, анализ этой проблемы заслуживает специальной публикации.

Если суммировать мнения многих исследователей, понятие патологических развитии личности в традиционном понимании является сборным и включает невротические, постреактивные, патохарактерологические варианты, патологическое развитие личности при физических уродствах и хронических инвалидизирующих соматических заболеваниях (В. В. Ковалев именует этот тип аномалии патологическим развитием личности дефици-тарного типа) и различные смешанные в этиопа-тогенетическом отношении виды указанной патологии.

Астеническое, тревожно-мнительное, псевдошизоидное, возбудимое, истерическое и другие виды патологического развития характера могут тянуться долгие годы и десятилетия и, как всякая патология, протекают непрерывно, приступообразно либо периодически. Различаются они также и по темпу динамики, по скорости выявления, усиления и декомпенсации дисгармонии характера. Но сколько бы лет или десятилетий не отмечалось психогенное патологическое формирование характера, это все равно не психопатия (ведь поражаются разные этажи психической конституции), хотя в некоторых случаях разграничить их бывает нелегко, так как часто существуют промежуточные, смешанные формы, при которых в той или иной степени дисгармоничны все сферы эмоционально-волевой жизни. Нежелание четко разграничивать патологические формирования характера, патологические развития личности и психопатии неминуемо ведет к вавилонскому смешению языков, ибо привычные термины теряют свой смысл. Выражение " нажитая психопатия" это, с одной стороны, всего лишь изящная метафора, литературный образ, а с другой - клиническая реальность, не имеющая к психопатиям отношения. В последнем случае речь идет обо всех видах нарушений характера непсихопатического генеза (но чем-то похожих на психопатию), т. е. к " нажитой психопатии" можно отнести все виды патологических формирований характера, все психопатопо-добные расстройства эндогенного и экзогенного генеза, и множество других нарушений. Иными словами, термин " нажитая психопатия" лишь подчеркивает (и не более!) факт, что помимо психопатий существуют самые разнообразные (как по степени выраженности, так и по происхождению) нарушения поведения непсихопатического ряда.

Когда диагностировать патологическое формирование характера, а когда патологическое формирование личности в детском и подростковом возрасте? Патологическое формирование личности более грубое, более заметное, биологически более детерминированное нарушение, но с его диагностикой следует быть осторожным. Лучше придерживаться мнения П. Б. Ганнушкина о том, что пока не закончилось формирование личности, т. е. до 20-22-летнего возраста, диагноз психопатии (и, с нашей точки зрения, патологического развития личности) следует ставить чрезвычайно осторожно.

У детей и подростков чаще встречается патологическое формирование характера, а не всей личности.

Таким образом, нельзя диагностировать просто невроз без каких-либо уточнений, нужно всегда указывать какой этап динамики имеет место и какова клиническая форма невроза. Однако подобное деление этапов динамики неврозов имеет ряд недостатков. В связи с этим мы считаем допустимым распространить на неврозы подход, принятый для определения динамики многих соматических и психических болезней. В частности, еще в 30-е годы Г. Е. Сухарева предложила делить все виды течения шизофрении на три варианта: непрерывно-текущая, приступообразная и периодическая шизофрения.

Выступая на Всесоюзной конференции по неврозам у детей и подростков (М., 1986), мы изложили нижеследующие свои представления о видах динамики неврозоподобных, невротических и патохарактерологических расстройств у детей и подростков. После доклада развернулась дискуссия, участники которой отмечали: 1) неудовлетворенность существующими ныне динамическими систематиками указанных нарушений; 2) результатом этой неудовлетворенности является стремление к созданию классификаций, основанных на многоосевом принципе; 3) предложенная классификация основана на общепризнанных закономерностях, имеющих широкое хождение в соматической медицине и в учении об эндогенных психозах; 4) предложенная систематика требует детального изучения и конкретизации. Итак, мы выделяем периодическое, приступообразное и непрерывное течение неврозов, пато-характерологических и неврозоподобных расстройств.

Периодический невроз характеризуется возникновением невротического нарушения (невротическая реакция, в редких случаях невротическое состояние и практически никогда невротическое формирование личности), после ликвидации которого в психике бывшего пациента не остается никаких выраженных последствий: состояние возвращается примерно к тому, каким оно было до болезни. Периодическое течение свойственно различным невротическим синдромам - тут прямой корреляции между типом течения невроза и его клинической картиной нет, хотя можно отметить известную предпочтительность отдельных невротических синдромов для этого типа динамики - периодическое течение больше свойственно истерическим и анксиозным невротическим реакциям.

Впрочем, периодического течения, как такового, здесь нет: нет определенной фазности, регулярности в появлении симптоматики. Ведь появление невроза зависит от действия неблагоприятных ситуационных факторов. Например, v студентов порой возникают во время каждой сессии астенические, анксиозные и иногда истерические расстройства. Они появляются лишь в определенном промежутке времени (во время сессии, являющейся мощным психогенным фактором) и после окончания сессии прекращаются. Иногда эти расстройства обнаруживаются лишь перед экзаменом и после сдачи экзамена бесследно проходят.

Мы не будем касаться проблемы взаимосвязи типа течения невроза и преморбида пациента (это требует специального рассмотрения), но отметим, что тут главное и преморбид, и длительность действия психогенного фактора, его актуальность для личности.

Периодическое течение невроза может быть отнесено к невротической реакции, а иногда к невротическому состоянию. Главное здесь не периодичность течения, а отсутствие постприступных изменений личности, т. е. заметной повышенной невротической готовности.

Приступообразное течение невроза носит более продолжительный характер нежели периодическое и характеризуется появлением постприступных изменений личности после каждого приступа невроза, зависящего от психогенного фактора, но в возникновении и клиническом оформлении которого (т. е. невроза) играют роль различные сочетания факторов среды и почвы, отмечаются изменения личности по типу нарастания стойкой повышенной невротической готовности. Последняя со временем усиливается до такой степени, что самый незначительный, прежде безобидный ситуационный фактор, на который больной раньше не обращал никакого внимания, уже становится патогенным и постепенно невроз становится непрерывным, когда со стороны уже трудно различать когда кончился один приступ невроза и начался другой.

Еще раз повторяем, что главным для диагностики того или иного типа течения невроза является не продолжительность и выраженность клинической картины невроза, а отсутствие, наличие или нарастание тех или иных изменений личности после невроза - в первую очередь выраженность уже упомянутой повышенной невротической готовности.

Темп динамики непрерывного течения невроза может быть различным - от вялого до быстрого, прогредиентного, с быстрым нарастанием невротического дефекта личности, когда наряду с невротической симптоматикой имеют место резкие нарушения социальной адаптации, конфликтность и другие проявления грубого невротического формирования личности.

Невротическое формирование личности может тянуться годами и существенно деформировать все компоненты личности. Подобное расстройство чаще всего отмечается у лиц с уже деформированным преморбидом и сочетанием действия множества неблагоприятных факторов.

Невроз может закончиться на любом этапе динамики, до нас же доходили обычно самые тяжелые пациенты, именно поэтому мы в основном и обсуждаем неблагоприятные варианты динамики неврозов, хотя в популяции они, видимо, очень редки. Деление течения невроза на периодическое, приступообразное и непрерывное носит условный характер, тут возможны самые разнообразные смешанные формы. Мы не можем обсуждать все стороны вопроса течения неврозов (как и некоторые другие попутно возникающие) на страницах монографии, ибо это увело бы нас далеко от ее главных задач.