О катамнестическом изучении пограничных психоневрологических нарушений

Когда в психоневрологии стал использоваться катамнестический метод, были получены конкретные данные, подтверждающие благоприятную динамику большинства системных психоневрологических расстройств. Однако авторы катамнестических исследований: 1) не разграничивали этапы динамики системных невротических расстройств и поэтому было неясно катамнезы каких невротических нарушений (реакций, состояний, развитии) изучаются; 2) не дифференцировали неврозы и неврозоподобные расстройства; 3) большинство авторов растворяли неврозы в психопатиях или психопатии в неврозах, поэтому, анализируя динамику системных психоневрологических расстройств, мы вынуждены будем касаться и проблемы психопатий.

Ю. В. Каннабих (1929) сообщает, что термин " катамнез" был предложен в 1868 году Карлом Людвигом Хагеном (1814-1888). Содержание, вкладываемое в этот термин, со времени Хагена не изменилось. Катамнез - это сведения о больном за период с момента выписки из больницы (или со времени выздоровления, улучшения после амбулаторного лечения) до настоящего времени - момента собирания катамнеза (В. С. Гуськов, 1965).
В том, что катамнезы крайне важны и интересны для психоневрологии, никто не сомневается. Однако проведение катамиестических исследований сталкивается со множеством технических и этических трудностей - поэтому катамнестпческое изучение психических расстройств проводится редко.
Если катамнестический метод весьма давно применяется при изучении эндогенных, а также реактивных психозов и неврозов, то при исследовании других пограничных нервно-психических расстройств он стал более широко использоваться сравнительно недавно, хотя первые попытки делались еще в начале XX века. Так, в 1910 году была опубликована ныне незаслуженно забытая статья ассистента психиатрической клиники в Галле (ею тогда заведовал выдающийся психиатр Габриэль Антон, 1858-1933) Д. Пахантони, по-видимому, являющаяся одним из первых в литературе специальных исследований динамики пограничных психоневрологических нарушений с помощью катамнестического метода.

Следует особо подчеркнуть, что статья появилась в то время, когда ни один из крупных исследователей не сомневался в том, что моральное помешательство (понятие, близкое по смыслу психопатии и психопатоподобным расстройствам в современном понимании) является стойкой патологией личности, сохраняющейся в течение всей жизни. В лучшем случае допускалась возможность некоторой компенсации состояния этих больных. Пахантони изучил катамнез 5 пациентов (4 мужчин и 1 женщина), которым в возрасте 21-23 лет был поставлен диагноз морального помешательства. Приводимые в статье подробные истории болезни показывают, что и в свете представлений конца XX века у этих больных, по-видимому, можно было бы диагностировать психопатию. Продолжительность катамнеза составляла соответственно 11, 15, 18 и 19 лет. Оказалось, что все обследованные давно выпали из поля зрения психиатров и социально хорошо адаптированы, хотя в молодости отличались несдержанностью, конфликтностью, драчливостью, пьянствовали; в их характере имели место также истерические и эпилептоидные черты.

Пахантони указывает, что для неблагоприятного прогноза морального помешательства (Moral insanity) важно наличие выраженной психопатологической наследственности, интеллектуального дефекта, неудач в личной жизни, неблагоприятного стечения обстоятельств. Автор утверждает, что если исключить отмеченные выше неблагоприятные факторы, то прогноз будет неплохим, а использование лечебной педагогики заставит думать о будущем таких пациентов с вполне обоснованным оптимизмом.

Однако статья Пахантони прошла незамеченной и до 1971 года, когда вышел в свет упоминавшийся уже наш обзор по катамнестическому изучению психопатий и неврозов, нигде не цитировалась.

В отечественной науке родоначальником динамического изучения пограничных психоневрологических нарушений был, как известно, П. Б. Ганнушкин (1875-1933). В его классической монографии о психопатиях (1933) упоминается множество пациентов, у которых, помимо деформации характера, имелись недержание мочи и другие системные психоневрологические расстройства.

Особенно разносторонне динамику пограничных нервно-психических расстройств как в СССР, так и за рубежом начали изучать в 60-е годы. В советской медицине эти исследования связаны прежде всего с именем О. В. Кербикова и его сотрудников.

Все работы, касающиеся динамики патологии характера, на фоне которой имелись системные психоневрологические расстройства, мы делим на две основные группы. Одни из них посвящены катамнестическому изучению больных, которые уже сформировались как патологические личности. Вторая группа публикаций посвящена динамике аномальных свойств у больных, которых в детстве лечили по поводу расстройств поведения. Таким образом, если в работах, относимых к первой группе, речь идет преимущественно о динамике уже сформировавшейся психопатии, то в работах второй группы говорится о том, как меняются патологические черты характера ко времени завершения созревания личности (к 18-20 годам).

Из работ первой группы наибольший интерес представляет книга Райнера Тёлле. Объем выполненных исследований, данные, полученные автором, а также тот факт, что в монографии в значительной степени обобщается накопленный наукой опыт изучения динамики пограничных нервно-психических расстройств, заставляют остановиться на содержании этой работы. Автор поставил перед собой задачу выяснить, что стало спустя несколько десятилетий с теми лицами, у которых в 1928- 1941 годах диагностировалась психопатия (помимо этого у части пациентов имелись тики, недержание мочи и т. д. - о динамике системных психоневрологических нарушений автор пишет лаконично, так как эта проблема его не занимала). В монографии использованы данные о 115 больных, средний возраст которых ко времени госпитализации в 1928-1941 годах был 27, 7 года, а ко времени катамнеза - 55, 5 года (средний возраст мужчин и женщин примерно одинаков). Работа Р. Телле показала, что примерно 1/3 патологических личностей остаются таковыми на всю жизнь, но 2/3 пациентов могут хорошо компенсироваться и в рамках своих возможностей оказываются терпимыми в обществе. Последние обычно выпадают из поля зрения врачей. Автор пишет, что у одних больных эта компенсация наступала оттого, что патологические черты их психики с годами сглаживались, у других компенсаторно развивались такие " уравновешивающие" черты, как аккуратность и педантичность, адаптация третьих шла по линии ослабления интерперсональных и социальных коммуникаций и развития своеобразной изоляции.

Данные, полученные Р. Телле и другими авторами, показали, что по существу нет таких психопатических личностей, патологические свойства которых постоянно, на протяжении всей жизни, были бы одинаково выражены. Оказалось, что на разных этапах жизни эти личности то обнаруживали психопатические качества, то были более или менее компенсированы. Важное значение для компенсации, по данным многих исследователей, имеют достаточный уровень интеллекта, отсутствие дополнительных органических мозговых заболеваний, социальная среда.

И. Л. Кулев (1964), А. И. Селецкий (1968) и другие авторы, изучавшие динамику патологических свойств детей и подростков, пришли к выводу, что с наступлением зрелости часто наступает полная компенсация (О. В. Кербиков именовал ее " депсихопатизацией"). Правда, в этих случаях остается открытым вопрос о том, были ли эти дети в детстве психопатами в полном смысле слова.

Закономерности, полученные при катамнестическом изучении психопатий, в общих чертах идентичны данным катамнестического исследования неврозов, но катамнезы психопатий изучены куда лучше, чем катамнезы неврозов, - поэтому мы и анализируем их.

В 1968 году мы опубликовали данные катамнестического обследования 80 пациентов, отличавшихся в детстве выраженными чертами тормозимости в поведении и характере, позволявшими предположить, что вспоследствии многие из них могут оказаться астеническими, тревожно-мнительными или шизоидными психопатами (у большинства обследованных были, помимо нарушений характера, тики, недержание мочи, заикание и т. д.). Оказалось, что примерно 1/3 больных ко времени катамнеза (средняя его продолжительность 20 лет) составляли психопатические личности, 1/3 больных имели лишь отдельные психопатические черты, а остальные либо были здоровыми людьми (18 человек), либо болели шизофренией (11 пациентов).

При анализе данных, полученных в результате катамнестического изучения лиц, отличавшихся в детстве выраженным аномальным поведением, складывается впечатление, что обратное развитие патологических качеств характера имеет место далеко не всегда и не при всех видах патологического поведения. В тех случаях, когда патологический склад характера сформировался до 14-15-летнего возраста (психастеническая - мы предпочитаем заменять этим термином словосочетание " тревожно-мнительная" - и главным образом шизоидная психопатия), полной регредиентной динамики аномальных свойств, как правило, не наблюдается: чем раньше формируется ядро личности, тем меньше оно потом меняется.
В тех же наблюдениях, где имели место малодифференцированные (в основном астенические и эксплозивные) формы патологического поведения преимущественно рези-дуально-органического происхождения, созревание особенностей личности происходило позднее (диагностировать, например, астенический характер можно с относительной уверенностью не ранее 20-летнего возраста, в то время как шизоидную психопатию можно диагностировать уже с 8-12 лет) и значительно чаще отмечалось регредиент-ное течение аномальных свойств. Этим в некоторой степени можно объяснить противоречивость полученных разными исследователями данных: авторы, изучавшие динамику малодифференцированных форм аномального поведения, отмечали процесс компенсации своих пациентов весьма часто; исследователи, анализировавшие динамику рано Дифференцированных и рано созревающих форм психопатий, этой компенсации очень часто не наблюдали.
Итак, несмотря на немногочисленность и противоречивость полученных данных, катамнестический метод, как один из основных методов динамического изучения пограничных психоневрологических нарушений, уже принес несомненную пользу и имеет еще большее будущее. Именно широкое применение катамнестического метода сможет вывести, например, проблему психопатий из того тупика, в котором она находится в настоящее время, когда правильность классической концепции психопатий как качественно неизменных, наличествующих на протяжении всей жизни аномальной личности патологических состояний (многие авторы включают сюда и заикание, недержание мочи и пр., рассматривая системные психоневрологические расстройства как форму выявления декомпенсации психопатий или как фактор, способствующий нарастанию психопатизации) подвергается сомнению (во всяком случае в отношении части больных), а новое, постепенно возникающее в разных странах понимание психопатий, как меняющихся под влиянием различных факторов более или менее динамических образований, выглядит сейчас еще недостаточно убедительным и нуждается в дальнейшем уточнении и развитии.
Катамнезы показали также: гиподиагностика пограничных психоневрологических расстройств (особенно в детском возрасте) столь же опасна, как и гипердиагностика.
На примере катамнестического изучения шизоидных психопатий (табл. 10) эта тенденция очевидна: чем в более позднем возрасте диагностировалась шизоидная психопатия, тем реже потом приходилось менять диагноз.
Говоря о катамнестическом изучении неврозов, особенно в детском возрасте, следует отметить, что подобных исследований относительно немного. Однако и на основании полученных сведений можно прийти к выводу, что некоторая часть детских неврозов с годами, как правило, исчезает. Важнейшее значение для регредиентной динамики пограничных расстройств детского и подросткового периода имеют особенности почвы (наличие признаков ранней органической неполноценности головного мозга, соматической ослабленности, психопатии, невропатии, наследственной отягощенности психическими расстройствами и т. д.) и условия жизни больных; благоприятная ситуация (даже в случаях патологической почвы) способствует регредиентной динамике невротических симптомов.

Катамнестически обследовав спустя в среднем около 5 лет 188 пациентов, которые в детском возрасте лечились по поводу заикания, мутизма, энуреза (Петер Штрунк не подразделяет их на клинические варианты, поэтому трудно сказать, какие это были пациенты), автор пришел к выводу, что у 101 больного динамика патологии была положительной, лишь у 87 пациентов не наступило улучшения.

При катамнестическом изучении 37 больных в возрасте 4-16 лет, страдавших энкопрезом, выяснилось (Н. Meyerhoff, 1967), что через несколько лет здоровыми были 9 из 14 больных, страдавших энкопрезом без сопутствующих заболеваний (энурез, страхи и пр.). Torup (1962), обследовав 237 пациентов, лечившихся у детского психиатра 2-15 лет назад по поводу тиков, обнаружил, что у 50% из них наступило выздоровление.
Существует много работ, посвященных катамнезу заикания. Значение их, как правило, проблематично из-за того, что авторы подходят к заиканию как к единому заболеванию.

Часть исследователей стремилась выяснить как длительное течение тиков, заикания и других системных психоневрологических расстройств отражалось на формировании личности этих больных. В частности, О. А. Трифонов (1967) обследовал 86 человек, лечившихся в детстве по поводу так называемых моносимптомных неврозов, у которых тогда не отмечалось патологических свойств. Возраст их ко времени катамнеза составлял 19-30 лет. Из них были здоровы 37 человек, а 49 пациентов обнаружили психопатические или близкие к ним черты характера.

W. Spiel (1958) обследовал через 6-8 лет после первичного обследования 43 детей (29 мальчиков и 14 девочек), которым ко времени катамнеза было по 12-19 лет. При госпитализации возникали диагностические трудности в плане дифференциации невротического и психопатического развития личности. Катамнез показал, что в дальнейшем 23 обследованных не являлись психопатами и в их характере не было аномальных свойств. Автор справедливо отмечает, что тем не менее даже при первой госпитализации подобных больных в их состоянии наблюдаются, как правило, симптомы, говорящие о том или ином заболевании, и что задача врача заключается в том, чтобы вовремя и правильно оценить их значимость.

При обследовании 80 лиц, страдавших с раннего детства невротическими и неврозоподобными расстройствами, было обнаружено (М. И. Буянов, 1968), что к 35-летнему возрасту у 75% пациентов эти нарушения исчезли.
Еще менее изученным катамнестическим методом оказались случаи патологического развития личности у детей; именно отдаленный катамнез может показать динамику этих расстройств и их нозологическую принадлежность. Рассматривая один из вариантов астенического развития личности, как сложное образование, в структуре которого переплетаются затянувшиеся под действием разных причин и имеющие на разных этапах болезни различный удельный вес невротические, неврозоподобные, церебрастенические симптомы, психопатические, психопатоподобные расстройства и социально обусловленные формы неправильного поведения (в связи с чем это смешанное по происхождению астеническое развитие личности может быть в детском возрасте формой становления астенической психопатии), мы катамнестически изучили в 1965-1967 г.г. 51 пациента. Все они лечились в среднем 23 года назад с диагнозом: астеническое развитие личности. Было выяснено, что ко времени катамнестического исследования 18 больных являлись психопатами, в характере и поведении 15 пациентов имелись отдельные аномальные свойства, не достигающие степени психопатии, сочетавшиеся с повышенной невротической готовностью, 7 человек были больны шизофренией, а 11 - психически здоровы.