Задача № 4.

Больной Л, 58 лет жалуется на похудание, общую слабость, особенно мышечную, снижение аппетита, тошноту, ноющую боль в надчревной области без четкой связи с характером принимаемой пищи, потемнение кожи, особенно лица, кистей. В прошлом болел туберкулезом легких. С 45 лет страдал ожирением и гипертонической болезнью (АД 200-220/120-130 мм рт ст). принимал клофелин, гипотиазид. Выраженная общая слабость, в том числе мышечная, прогрессирующее исхудание появились 2 года назад. Снизилось до нормы артериальное давление, в связи с чем гипотензивные средства практически не принимает. Объективно. Рост - 170см, масса тела - 64, 5кг. Кожа смуглая, цвета загара, пигментация более выражена на открытых участках тела. Аспидно-серые пятна на слизистой оболочке губ. Пульс - 68 в 1 мин, ритмичный, средней ве-личины. АД - 145/80 мм рт ст. левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 1, 5 см кнаружи от среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 6 см, тоны сердца ослаблены, систолический шум над верхушкой, усиление П то-на над аортой. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в над-чревной области. Дополнительные исследования: общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы, глюкоза крови натощак - 4, 55 ммоль/л. ЭКГ - ритм синусо-вый, правильный, снижениевольтажазубцов 1.Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.Объясните вероятную причину нормализации артериального давления. 3.Составьте план дополнительных исследований для обоснования окончательного диагноза. 4.Какая информация может быть получена при эхографии надпочечников?

Ответ:

1.Хроническая надпочечниковая недостаточность, первичная, вероятно туберкулезной этиологии. 2.

2.Дефицит кортизола и альдостерона.

3. Клиническая диагностика (на основании данных клинической картины можно думать о наличии надпочечниковой недостаточности, первичной). Лабораторное подтверждение синдрома гипокортицизма (определение уровня кортизола крови, суточной экскреции кортизола с мочой, при сомнительных результатах - проведение теста с синактен – депо для определения наличных и потенциальных резервов коры надпочечников). Электролиты крови, гликемия крови, глюкозотолерантный тест. Этиологическая диагностика (под-тверждение туберкулезного генеза: R-логическое исследование органов грудной клетки, проба Манту, посев мочи и мокроты на выявление микобактерий туберкулеза, эхография и КТ надпочечников, по показаниям тонкоигольная аспирационная биопсия надпочечников). 4.Эхографическая картина может быть разная в зависимости от давности туберкулез-ного процесса. В начале заболевания надпочечники могут быть увеличены в 2 – 3 раза, ассиметричны. При длительно течении – атрофичны с участками некроза и каль-цификации.