Оценка тяжести гиперкортицизма.

§ Легкая форма характеризуется сочетанием 3-4 характерных для гиперкортицизма синдромов (чаще диспластическое ожирение, трофические изменения кожи, умеренная артериальная гипертония, нарушения половых функций и слабо выраженный остеопороз).

§ Средняя степень тяжести: имеются почти все проявления гиперкортицизма, однако нет осложнений.

§ Тяжелая форма: резко выраженный синдром гиперкортицизма с осложнениями: сердечная недостаточность, инсульт, выраженный остеопороз с множественными компрессионными переломами тел позвонков, переломами ребер, инфекционно-воспалительные осложнения с возможным развитием сепсиса, тяжелый пиелонефрит с хронической почечной недостаточностью, стероидные психозы.

Особенности клиники синдрома Кушинга у детей и подростков. Эндогенный гиперкортицизм в детском возрасте является редкой патологией. В связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями клиника имеет ряд характерных черт. У большинства больных отмечается резкое замедление скорости роста и дифференцировки скелета (костный возраст отстает от паспортного). Типично отставание в половом развитии: у мальчиков отмечается недоразвитие яичек и полового члена, у девочек отсутствуют менструации и не увеличиваются молочные железы. Вместе с тем половое оволосение у детей с гиперкортицизмом может появляться преждевременно, что связано с избыточной продукцией андрогенов надпочечниками. В некоторых случаях развивается гипертрофия клитора и гирсутизм.

Диагностика. Проводится в 3 этапа.

I этап. Лабораторное подтверждение гиперкортицизма.

1. Определение экскреции 17-ОКС с суточной мочой. Диагностическая чувствительность при синдроме Кушинга - 76-89%.

2. Исследование суточной экскреции свободного кортизола с мочой. Наиболее чувствительный метод (95%).

3. Определение уровня кортизола в крови. Ценность исследования повышается при исследовании суточного ритма секреции гормона. У здоровых людей содержание кортизола максимально в 6-8 часов утра, постепенно снижается в течение дня и в 22-24 часа становится в 2-5 раз ниже утреннего уровня. Почти у всех больных с синдромом Кушинга уже на самых ранних стадиях заболевания этот ритм нарушен.

4. Малая проба с дексаметазоном (Лиддла). Определяется суточная экскреция 17-ОКС или кортизола, затем в течение двух суток назначается дексаметазон по 0, 5 мг (1 таблетка) через каждые 6 часов (всего 4 мг; 8 таблеток). На вторые сутки приема дексаметазона повторно исследуется экскреция 17-ОКС или свободного кортизола. В норме и у больных с «функциональным» гиперкортицизмом экскреция снижается на 50% и более вследствие подавления продукции АКТГ дексаметазоном по механизму отрицательной обратной связи (проба положительная). При болезни и синдроме Кушинга снижения экскреции 17-ОКС и кортизола не происходит (проба отрицательная).

5. Ночной дексаметазоновый тест. В 8 часов утра исследуется уровень кортизола крови, в 23-24 часа назначается дексаметазон 1 мг (2 таблетки), в 8 часов утра следующего дня повторно определяется уровень кортизола. Интерпретация результатов как при малой дексаметазоной пробе.

Неспецифическим лабораторным признаком гиперкортицзизма является плеторический синдром: повышение уровня гемоглобина, эритроцитоз, ретикулоцитоз, лейкоцитоз. Лейкоцитарная формула сдвигается влево. Возникает лимфопения, выраженность которой коррелирует с тяжестью гиперкортицизма.

II этап. Дифференциальная диагностика вариантов гиперкортицизма.

1. Большая проба с дексаметазоном (Лиддла). Применяется для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого вариантов эндогенного гиперкортицизма (болезни и синдрома Кушинга). Методика проведения аналогична малой дексаметазоновой пробе (см. выше), однако дексаметазон назначается в дозе 2 мг (4 таблетки) каждые 6 часов (в течение двух суток 16 мг или 32 таблетки). При АКТГ-зависимом гиперкортицизме содержание 17-ОКС или свободного кортизола снижается на 50% и более (проба положительная), при АКТГ-независимом должного снижения не происходит (проба отрицательная).

2. Уровень АКТГ. Если у больного с гиперкортицизмом обнаруживается повышенный уровень АКТГ, диагностируют АКТГ-зависимый вариант гиперкортицизма (гипофизарный или эктопический синдром Кушинга). Если АКТГ снижен или не определяется, диагностируют АКТГ-независимый вариант.

III этап. Установление локализации основного патологического процесса (топическая диагностика).