Акт обстеження

Акт обстеження

моральних умов проживання та виховання уч______ ________ класу

__________________________________________________________________________________

(назва навчального закладу)

__________________________________________________________________________________

(П.І.Б. учня, дата народження)

що проживає за адресою_____________________________________________________________

від ____________________________ 200____ р.

Комісія у складі:

1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________

склала даний акт про те, що нею були обстежені умови проживання і виховання малолітньо__ (неповнолітньо__) _________________________________________________________________.

Акт складений за запитом ___________________________________________________________

(вказати установу або П.І.Б. замовника)

у зв’язку з _________________________________________________________________________

(вказати причину)

В результаті обстеження було встановлено:

Дитина проживає разом з ____________________________________________________________

(вказати всіх членів родини (П.І.Б., ступінь родинних стосунків, рік народження, де працюють, навчаються тощо) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Соціальний статус сім’ї: _____________________________________________________________

Сім’я проживає в ___кімнатній квартирі/приватному будинку/в кімнаті приватного будинку, розмір житлової площі _____ м².

Санітарні умови ___________________________________________________________________

(задовільні, незадовільні)

Під час перевірки в квартирі (прибрано/ не прибрано, хто знаходився вдома, де в цей час перебуває дитина, чим вона зайнята) _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дитина має/не має (окреме постійне місце для навчання, окреме місце (куточок) для відпочинку, окреме спальне місце, інші необхідні меблі та обладнання (телевізор, комп’ютер тощо). Якщо спільне – вказати з ким)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Моральні умови виховання (Яку освіту мають батьки? Ким фактично виховується дитина (мати, батько, бабуся, інші особи)? Чи є проблеми у вихованні дитини? Як вони проявляються (в матеріальному, емоційному, чи педагогічному плані)? Чи потребує дитина допомоги батьків у виконанні домашніх завдань? Чи допомагають батьки дитині? Яким чином? Якщо допомагали, то до якого класу? Чи є у батьків, на їх думку, взаєморозуміння з дитиною? Як це проявляється? Чи застосовуються до дитини міри покарання? Які найчастіше і за що? Які засоби заохочення застосовують до дитини? Як часто і за що? Що частіше застосовується – заохочення чи покарання? Як проводить сім’я свій вільний час? Чи є в дитини певний розпорядок дня, який? Чи допомагає дитина вдома батькам? Як саме? Чи відвідує дитина гуртки, позашкільні заклади? Якщо так, то якого спрямування? Якщо ні, то чому? Які стосунки між членами сім’ї, на їх думку (дружні, інколи сваряться, часто сваряться)? Якщо є конфлікти в сім’ї, то яка їх причина і як довго вони тривають? Чи спостерігають батьки за самопочуттям дитини – фізичним та психологічним? Чи знають вони, як реагує дитина на взаємостосунки в родині? тощо) ___________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи є у сім’ї (дитини), на думку батьків особливі педагогічні та моральні потреби? Якщо так, то допомоги яких спеціалістів вони потребують та з яких питань? ____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Висновки комісії: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Члени комісії:

1. _________________________ _________________________

2. _________________________ _________________________

3. _________________________ _________________________

З актом ознайомлен____ __________________ _______________________

Підпис Прізвище, ініціали батька (матері)

Акт обстеження

моральних умов проживання та виховання уч______ ________ класу

_______________________________________________________________________________

(назва навчального закладу)

__________________________________________________________________________________

(П.І.Б. учня, дата народження)

що проживає за адресою_____________________________________________________________

від ____________________________ 200____ р.

Комісія у складі:

1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________

склала даний акт про те, що нею були обстежені умови проживання і виховання малолітньо__ (неповнолітньо__) _________________________________________________________________.

Акт складений за запитом ___________________________________________________________

(вказати установу або П.І.Б. замовника)

у зв’язку з _________________________________________________________________________

(вказати причину)

В результаті обстеження було встановлено:

Дані про сім’ю:

Мати: _____________________________________________________________________________ (П.І.Б., рік народження, де і ким працює/не працює/перебуває на обліку в ЦЗ тощо)

__________________________________________________________________________________

Батько: ___________________________________________________________________________ (П.І.Б., рік народження, де і ким працює/не працює/перебуває на обліку в ЦЗ тощо

__________________________________________________________________________________

Брати (сестри) _____________________________________________________________________

(П.І.Б., дата народження, де навчаються/виховуються)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Інші члени родини (П.І.Б., ступінь родинних стосунків, рік народження, де працюють, навчаються тощо) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Соціальний статус сім’ї: _____________________________________________________________

Сім’я проживає в ___кімнатній квартирі/приватному будинку/в кімнаті приватного будинку, розмір житлової площі _____ м².

Санітарні умови ____________________________________________________________________

(задовільні, незадовільні)

Під час перевірки в квартирі (прибрано/ не прибрано, хто знаходився вдома, де в цей час перебуває дитина, чим вона зайнята) _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дитина має/не має (окреме постійне місце для навчання, окреме місце (куточок) для відпочинку, окреме спальне місце, інші необхідні меблі та обладнання (телевізор, комп’ютер тощо). Якщо спільне – вказати з ким)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Моральні умови виховання (Яку освіту мають батьки? Ким фактично виховується дитина (мати, батько, бабуся, інші особи)? Чи є проблеми у вихованні дитини? Як вони проявляються (в матеріальному, емоційному, чи педагогічному плані)? Чи потребує дитина допомоги батьків у виконанні домашніх завдань? Чи допомагають батьки дитині? Яким чином? Якщо допомагали, то до якого класу? Чи є у батьків, на їх думку, взаєморозуміння з дитиною? Як це проявляється? Чи застосовуються до дитини міри покарання? Які найчастіше і за що? Які засоби заохочення застосовують до дитини? Як часто і за що? Що частіше застосовується – заохочення чи покарання? Як проводить сім’я свій вільний час? Чи є в дитини певний розпорядок дня, який? Чи допомагає дитина вдома батькам? Як саме? Чи відвідує дитина гуртки, позашкільні заклади? Якщо так, то якого спрямування? Якщо ні, то чому? Які стосунки між членами сім’ї, на їх думку (дружні, інколи сваряться, часто сваряться)? Якщо є конфлікти в сім’ї, то яка їх причина і як довго вони тривають? Чи спостерігають батьки за самопочуттям дитини – фізичним та психологічним? Чи знають вони, як реагує дитина на взаємостосунки в родині? тощо) __________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чи є у сім’ї (дитини), на думку батьків особливі педагогічні та моральні потреби? Якщо так, то допомоги яких спеціалістів вони потребують та з яких питань? ____________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Висновки комісії: __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Члени комісії:

1. _________________________ _________________________

2. _________________________ _________________________

3. _________________________ _________________________

З актом ознайомлен____ __________________ _______________________

Підпис Прізвище, ініціали батька (матері)