З а я в л е н и е

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу принять моего ребёнка

______________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество ребёнка)

Дата рождения__.__.__, уч-ся школы № __ класса__, в ОТН «РОБОМИР» программа робототехника (10-16 лет)

(vk.com/techno_zar, cdt-zar.uralschool.ru/info/2044, тел.89501980594) С Уставом и условиями обучения в объединениях «ЦДТ» ознакомлены.

Мать (Ф.И.О.) __________________________________________________________________________________

Место работы, телефон. _________________________________________________________________________

Отец (Ф.И.О.) __________________________________________________________________________________

Место работы, телефон __________________________________________________________________________

Я, __________________________________________ Даю согласие на использование и обработку персональных данных

(фамилия, имя, отчество)

родителей и ребенка по технологиям обработки документов, существующих в МОУ ДОД «Центр детского творчества», с целью оказания мер социальной поддержки, в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) средства связи; 5) место учебы; 6) фотографии; 7) достижения ребенка. Разрешаю публикацию фото с ребёнком на сайтах ОТН «РОБОМИР», а также при изготовлении фото- и видеоматериалов о деятельности объединения. Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного МОУ ДОД «Центр детского творчества».

Дата ___________________ Подпись ____________________

Директору МКОУ ДОД ГО Заречный ЦДТ Петуниной Г.Ф.

Заречный, ул.Островского, 4, тел.: (34377) 3-14-90(директор), 3-15-37

от _________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Проживающего по адресу: _______________________________________

тел._________________e-mail: _____________________http: _____________________