Постинфарктный период. На ЭКГ отмечаются признаки сформировавшегося рубца. Иногда сохраняется постинфарктная стенокардия.

Диагностика инфаркта миокарда.

1. Оценка степени тяжести состояния.

2. Анамнез при возможности контакта.

3. Осмотр - быстро - аускультация, перкуссия сердца.

4. ЭКГ - срочно.

После этого можно установить предварительный диагноз инфаркта.

Подтверждающими наличие инфаркта исследованиями являются тропонин Т и кардиоспецифичные ферменты.

Следует знать, что при наличии клиники и подтверждении предварительного диагноза ферментами и тропонином диагноз инфаркта устанавливается даже при отсутствии изменений на ЭКГ.

Неотложная помощь при инфраркте миокарда [ алгоритм ]:

1. Применение нитратов.

2. Адекватное обезболивание

3. Антиагреганты (клопидогрель таб. 75 мг х 4 таблетки, аспирин 350 мг.)

4. Применение бисопролола 5 мг/таб.

5. Если инфаркт без подъема ST - антикоагулянты: клексан, гепарин

6. Если инфаркт с подъемом ST и нет Q - то тромболизис стрептокиназой.

Методика тромболизиса.

Стенокардия - определение и классификация.

Дословно переводится как " боль в груди".

Стенокардия - симптомокомплекс, который проявляется при эпизодических умеренных нарушениях кровоснабжения миокарда, которые не приводят к некрозу миокарда, но вызывают его гипоксическе повреждение, которое и ощущается в виде боли.

Как правило, приступ стенокардитических болей возникает при повышении нагрузки на сердце. А это бывает при физической работе, эмоциональной нагрузке.

Приступ стенокардитических болей проявляется жгущими болями за грудиной, которые могут оттдавать в плечо, живот, спину. Эти боли пугают больного, он бледнеет, прекрщает всякую работу. Но так же внезапно боли проходят - примерно через 2-3 минуты после своего начала. Вскоре формируется больной привыкает к ним и приучается купировать болевой приступ кратковременным отдыхом, предотвращать его дозированием нагрузки.

В клинической практике различают стенокардию напряжения и спонтанную.

Стенокардия напряжения возникает в ответ на физическую нагрузку и проходит в покое. Эта группа стенокардий составляет подавляющее большинство клинических случаев стенокардии. Она связана с атеросклерозом и тромбозом коронарных артерий.

Нестабильная стенокардия: это редкое заболевание, когда стенокардитические боли возникают в покое, часто во время сна. Механизм их развития - спазм коронарных артерий. Этот вид стенокардии иногда называют " стенокардия Принцметалла", она встречается достаточно редко.

Стенокардия напряжения, в свою очередь, делится на три группы:

1. Стенокардия впервые выявленная

2. Стенокардия стабильная

3. Стенокардия нестабильная

Стенокардия впервые выявленная - это эпизод стенокардитических болей в момент физической нагрузки давностью не более месяца.

Стабильная стенокардия - устойчивая стенокардитическая реакция на примерно одинаковую нагрузку, которая наблюдается не менее месяца. И получается наоборот, что приступы её должны возникаить не реже 1 раза в месяц.

Нестабильная стенокардия - развивается на фоне стабильной. Неожиданно приступы учащаются, возникают в ответ на нагрузки, которые раньше проходили нормально. Следует помнить, что прогрессирующая стенокардия - состояние нестабильное, которое так или иначе разрешится либо инфарктом в худшем случае, либо формированием более тяжелой стабильной стенокардии в лучшем случае. Иногда к нестабильной стенокардии относят и впервые выявленную, так как её развитие также непредсказуемо.

Стабильную стенокардию различают по функциональным классам (четыре):

I функциональный класс: латентная стенокардия. Боли могут развиться только при достаточно высокой физической нагрузке.

II функциональный класс: стенокардия легкой степени. Приступы возникают при обычной ходьбе на расстояние до 500 м или подъеме по лестнице выше 1 этажа.

III функциональный класс: стенокардия средней степени тяжести. Приступы взникают при ходьбе на расстояние примерно 250 м или меньше, при подъеме по лестнице на первый этаж. Могут быть приступы в покое на фоне эмоций.

IV функциональный класс: тяжелая стенокардия. Боли возникают при минимальной физической нагрузке, больной не может подняться даже на 1 этаж.

Заметьте, что функциональные классы стенокардии совпадают со степенями сеодечной недостаточности но NYHA.

Диагностика стенокардии и постановка диагноза.

Анамнез - наличие ангинальных приступов, их периодичность, связанность с физическими нагрузками позволяет уствновить диагноз стенокардии.

Если стенокардия впервые выявленная, то больной наблюдается не менее месяца (анамнез), после чего ему можно установить диагноз стабильной стенокардии и уствновить функциональный класс.

Проводят тщательное физикальное обследование больного: границы сердца, сосудистого пучка, аускультация, пульс. Делают тщательную запись ЭКГ в покое и после минимальной нагрузки. Больной проходит полный комплекс лабораторных и других исследований:

§ Общие анализы крови и мочи

§ Биохимические анализы + кардиоспецифические ферменты

§ Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

§ УЗИ сердца

Больному, который обратился с жалобами на первый эпизод стенокардитических болей, следует провести все те же исследования. Может быть так, что он перенес инфаркт на ногах.

Считается, что этого достаточно для установления диагноза " стабильная стенокардия".

В остальных случаях, когда больной жалуется на боли при нагрузке, а на деле ничего не проявляется, приходится прибегать к провокационным пробам, самая распространенная из них - велоэргометрическая. Провоцированная нагрузкой стенокардия проявляется подъемом или депрессией сегмента ST.

Гораздо более безопасный метод - холтеровское мониторирование ЭКГ, но при условии, что больной будет соблюдать ту нагрузку, при которой его беспокоят стенокардические боли.

Ввиду того, что у больных стенокардией напряжения имеется сердечная недостаточность, её опрделяют и приписывают к диагнозу. Как правило, по Василенко - Стражеско у них будет СН2а сердечная недостаточность.

Диагноз устанавливается так: " ИБС: стабильная стенокардия напряжения II фк, СН2а, NYHA II".

Диагностические критерии нестабильной стенокардии.

§ На протяжении последних месяцев отмечается учащение, усиление выраженности и продолжительности приступов стенокардии.

§ Приступы стали появляться в покое и во время сна

§ Заметно уменьшился эффект нитроглицерина

При интерпритации лабораторных исследований следует помнить, что при стенокардии повышение уровня кардоспецифичных ферментов наблюдается не более, чем на 40% от нормы, тогда как при инфаркте их активность повышается в разы.

Диагноз нестабильной стенокардии формируется следующим образом:

" Нестабильная стенокардия от такого-то числа". Все, ничего больше. Это нестабильное состояние.

После того, как мы провели лечение нестабильной стенокардии, цель которого перевести её в стабильную форму, мы формируем окончательный диагноз:

" Нестабильная стенокардия от такого-то числа с исходом в стабильную стенокардию напряжения ФК II".

Стенокардия в амбулаторной практике - острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром - это период выраженного обострения ишемической болезни сердца, сопровождающийся признаками развивающегося инфаркта или нестабильной стенокардии.

Острый коронарный синдром - диагноз временный, который ставится пациенту на момент поступления по первичным признакам (клиника и ЭКГ обычно). Затем пациенту проводится дополнительное обследование и диагноз уточняется до инфаркта или нестабильной стенокардии.

Острый коронарный синдром - диагноз, который подразумевает не только наблюдение, но и лечение по определенному алгоритму. Ведь за этим названием скрывается пока что нераспознанный инфаркт или прогрессирующая стенокардия.

Для правильной тактики лечения больного острый коронарный синдром разделен на два вида:

- синдром с подъемом сегмента ST

- синдром без подъема сегмента ST

· Синдром с подъемом сегмента ST развивается в инфаркт миокарда.

· Синдром без подъема сегмента ST развивается в нестабильную стенокардию.

Типичными клиническими проявлениями ОКС являются:

- ангинозная боль в покое продолжительностью более 20 мин.

- прогрессирующая стенокардия.

Основным методом инструментальной диагностики ОКС является электрокардиография.

Из биохимических тестов, применяемых для диагностики ОКС, предпочтительным считается определение содержания в крови тропонина Т, повышение которого надежно свидетельствует о некрозе миокарда.

После проведенных электрокардиографии и биохимического исследования диагноз " острый коронарный синдром" СНИМАЕТСЯ! Вместо него ставится диагноз:

" Инфаркт миокарда" при повышении тропонинов на 40% и более и соотвствующей динамике клиники и ЭКГ.

ИЛИ

" Нестабильная стенокардия от такого-то числа", если тропонины остались в пределах + 40% от нормы"

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме.[алгоритм].

1. Обеспечить покой, уложить.

2. Дать нитроглицерин 0, 5 мг. - через 5 минут - не более 3.

3. Нормализация АД каптоприлом или магнезией

4. Если не проходит 30 минут - постановка диагноза ОКС.

5. Повторяем прием нитроглицерина, если не купируются боли - дробно морфин. 1/20 в/в.

6. Антагреганты (клопидогрель 75 мг или аспирин 350 мг)

7. Антикоагулянты (гепарин 10000 или клексан 1 шприц-доза)

8. β - блокаторы бисопролол 5 мг / 1 таблетка

9. При подъеме ST: приступать к тромболизису.

Амбулаторное лечение различных форм стенокардии.

Стабильная стенокардия напряжения.

Больные с ССН I, II лечатся амбулаторно, с более тяжелыми стадиями болезни - в кардиологическом отделении.

В лечении стабильной стенокардии напряжения ведущее место занимают антиангинальные препараты - улучшающие коронарный кровоток и снижающие потребление миокардом кислорода. Это три группы препаратов:

§ Нитраты

§ β - адреноблокаторы

§ Блокаторы медленных кальциевых каналов

Из нитратов применяются как препараты быстрого действия, которые предназначены для быстрого купирования болевого приступа, так и пролонгированные нитраты, которые предназначены для их предупреждения.