Задача 90

Больная Н., 22 лет, студентка, осмотрена по вызову участковым врачом. Заболела остро через 2 дня после возвращения из туристического похода: появились озноб, общая слабость, ломота в теле, головная боль, головокружение, однократная рвота, температура тела поднялась до 39⁰ С. Через 6 часов от начала заболевания присоединились схваткообразные боли внизу живота, частый необильный стул до 12 раз в сутки, вначале жидкий, каловый, затем стул стал скудным, с примесью слизи и прожилками крови. Позывы на дефекацию сопровождаются особенно сильными болями в животе, однако не каждый позыв сопровождается стулом. Перед приходом врача вновь повторилась рвота.

При осмотре: Температура тела 39, 5⁰, больная вялая, бледная. Язык суховат, густо обложен серым налетом. Тоны сердца приглушены, пульс 100 ударов в минуту, мягкого наполнения; АД - 110/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот симметричный, несколько втянут, при пальпации определяется легкая напряженность, болезненность в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Сигмовидная кишка утолщена, уплотнена, болезненная при пальпации.

Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella, семейству Enterobacteriaceae.

Различают 4 вида шигелл: 1) Sh. dysenteria, к ним относятся бактерии Григорьева — Шиги, Штутцера — Шмитца и Ларджа-Сакса; 2) Sh. flexneri с подвидом Ньюкастл; 3) Sh. boydii; 4) Sh. sonnei.

Задание:

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? в каком районе отдыхали, сан-гигиенич услов (как часто мыли руки, продукты), пила ли термически не обработанную воду, было ли у других отдыхающих что-то похожее

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

Острая дизентерия, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелое течение. На основании анамнеза – больная находилась в туристическом походе, синдрома инфекционного токсикоза, колита (боли внизу живота, стул – скудный с прожилками крови и примесью слизи (ректальный плевок), ложные позывы на дефекацию, гастроэнтерита (рвота).

3. Назначьте план обследования. Бактериологическое исследование кала на шигеллы, Исследование сыворотки крови в РНГА с АГ шигелл(ищем АТ, с 7го дня!) – через неделю повторное исследование – увеличение титра должно быть в 4 раза. Экспресс диагностика: метод флюоресцирующих АТ, РНГА с АТ диагностикумом, ИФА. Копрологическое исследование (слизь, эр, лц с преобладанием нейтрофилов, эпителиальные клетки).

4. Назначьте лечение.

Постельный режим, как правило, только для больных тяжелыми формами болезни. Больным со среднетяжелыми формами разрешается выходить в туалет. Больным легкими формами назначают палатный режим и лечебная физкультура.

Лечебное питание. В остром периоде при значительных кишечных расстройствах стол №4; с улучшением состояния переводят на стол №2, а за 2—3 дня перед выпиской— на общий стол.

АТБ с учетом сведений о «территориальном пейзаже лекарственной устойчивости», т.е. чувствительности к нему шигелл, выделяемых от больных в данной местности в последнее время. Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) только в тяжелых случаях.

Продолжительность курса лечения определяется улучшением состояния больного, нормализацией температуры тела, уменьшением кишечных расстройств. При среднетяжелой форме дизентерии курс может быть ограничен 3-4 днями, при тяжелой — 4—5 днями.

Больным легком дизентерией в разгаре заболевания, протекающего с примесью слизи и крови в испражнениях, назначают один из следующих препаратов: нитрофураны (фуразолидон, фурадонин по 0, 1 г 4 раза в день, эрсефурил (нифуроксазид) 0, 2 г 4 раза в сутки), котримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день, оксихинолины (нитроксолин по 0, 1 г 4 раза в день, интетрикс по 1-2 таблетки 3 раза в день).

При среднетяжелом течении препараты группы фторхинолонов: офлоксацин по 0, 2 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0, 25 г 2 раза в сутки; котримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день; интетрикс по 2 таблетки 3 раза в день.

При тяжелом течении дизентерии офлоксацин по 0, 4 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0, 5 г 2 раза в сутки; фторхинолоны в комбинации с аминогликозидами; аминогликозиды в комбинации с цефалоспоринами.

При дизентерии Флекснера и Зонне назначают поливалентный дизентерийный бактериофаг. Препарат выпускается в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают за 1 час до еды внутрь по 30—40 мл 3 раза в день или по 2—3 таблетки 3 раза в день.

При легком течении заболевания компенсация потерь жидкости проводится за счет одного из готовых составов (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит). Эти растворы дают пить малыми порциями. Количество выпитой жидкости должно в 1, 5 раза превышать потери ее с испражнениями и мочой.

Больным со среднетяжелой формой диареи рекомендуется обильное питье сладкого чая или 5% раствора глюкозы, или одного из готовых растворов (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит и др.) до 2-4 л/сут.

При тяжелой интоксикации показано внутривенное капельное вливание 10% раствора альбумина, гемодеза и других кристаллоидных растворов (трисоль, лактасол, ацесоль, хлосоль), 5—10% раствора глюкозы с инсулином. В большинстве случаев достаточно введения 1000—1500 мл одного или двух из названных растворов, чтобы добиться значительного улучшения состояния больного.

Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов — полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день, активированный уголь по 15-20 г 3 раза в день, энтеродез по 5 г 3 раза в день, полисорб МП по 3 г 3 раза в день, смекта по 1 пакетику 3 раза в день или др.

ля обезвреживания токсинов применяют ферментные препараты: панкреатин, панзинорм в сочетании с препаратами кальция.

В остром периоде диареи для устранения спазма толстой кишки показано применение: дротаверина гидрохлорида (но-шпа) по 0, 04 г 3 раза в сутки, папаверина гидрохлорида по 0, 02 г 3 раза в день. При значительном болевом синдроме назначают но-шпу по 2 мл 2% раствора внутримышечно или 1-2 мл 0, 2% раствор платифиллина гидротартрата подкожно.

В течение всего периода лечения больным назначают комплекс витаминов.

С целью коррекции биоценоза кишечника назначают биоспорин, бактиспорин, бактисубтил, флонивин-БС по 2 дозы 2 раза в день в течение 5—7 дней. При выборе препарата предпочтение следует отдавать современным комплексным препаратам — линекс, бифидумбактерин-форте, витафлор. При хорошей переносимости в периоде выздоровления показаны кисломолочные лечебно-диетические бифидо- и лактосодержащие продукты.