Задача 86

Больная Н., 45 лет. Заболела 3 дня назад, когда появилась слабость, снизился аппетит, повысилась температура до 37, 5С. На следующий день заметила потемнение мочи и желтушность склер, самочувствие не улучшилось. К вечеру усилилась слабость, появились тошнота, однократная рвота. На 3-й день болезни беспокоили выраженная слабость, головная боль, головокружение, постоянная тошнота, отмечались повторная рвота, тупые боли в правом подреберье. Самостоятельно принимала но-шпу, аллохол, церукал.

Утром на 4-й день болезни в связи с отсутствием улучшения состояния больная была доставлена скорой медицинской помощью в инфекционный стационар. Температура тела 38, 1С. Больная адинамична, заторможена, отвечает с задержкой, односложно. Приторно-сладковатый запах изо рта. Желтуха интенсивная. На коже груди и живота необильная петехиальная сыпь. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 100 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧД 26 в мин. Край печени не пальпируется, перкуторно размеры печени по Курлову 8*7*6 см. Отмечается снижение сухожильных и зрачковых рефлексов, «хлопающий тремор». Моча темная. Стула не было 2 дня.

Из анамнеза известно, что в возрасте 40 лет выявлены желчнокаменная болезнь, хронический холангиохолецистит. Несколько раз были приступы печеночной колики, по поводу чего лечилась в стационаре, проводились неоднократно эндоскопические исследования. Последняя госпитализация в хирургическое отделение 2 месяца назад, от предложенной холецистэктомии больная отказалась. По поводу головных болей часто принимает анальгетики.

1. Выделите клинические синдромы и особенности течения болезни. Синдромы – желтухи (потемнение мочи за счет уробилина), печеночной недостаточности (петехиальная сыпь, приторно-сладковатый запах изо рта, синдром пустого подреберья = массивный некроз гепатоцитов), печеночной энцефалопатии (стадия II: сомноленция- спутанное сознание, дезориентация, дизартрия, печеночный запах, тремор=астериксис, гипертонус; III стадия: сопор-петехии, судороги, делирий), диспептический.

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

Ds: ЖКБ, хронический холангиохолецистит, обострение, осложнившийся острой печёночной недостаточностью II-III стадии.

Острая печеночная недостаточность –симптомокомплекс, развивающийся при изменениях паренхимы печени и сопровождающийся нарушением ее функций. Характеризуется признаками печеночной энцефалопатии (слабостью, сонливостью, адинамией, возбуждением), диспепсическими расстройствами, появлением и нарастанием желтухи, отеков, асцита, геморрагического диатеза; в тяжелых случаях – развитием печеночной комы. Является исходом ряда пат процессов, приводящих к обширным дистрофическим, фиброзным или некротическим изменениям паренхимы печени: может развиваться при тяжелом течении гепатитов различной этиологии, циррозе, гепатозе, обтурации желчных протоков, отравлениях гепатотропными токсичными веществами (соединениями фосфора, мышьяка, фарм препаратами как следствие нарушения печеночного кровообращения при ожогах, сепсисе, массивном кровотечении, тромбозе воротной вены.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить диф диагноз?

С алкогольной интоксикацией, проявлениями алкоголизма (алкогольным делирием, энцефалопатией Вернике, корсаковским синдромом), острый алкогольный гепатит (анамнез, значительная гепатомегалия)

Портокавальная/шунтовая («обходная»), печеночная кома: у больных хр гепатитом, при циррозах печени. Энцефалопатия вследствие интоксикации аммиаком и фенольными соединениями, которые, всасываясь из кишечника, не обезвреживаются печенью. Признаки: телеангэктазии на коже плечевого пояса и лица, пальмарная эритема, расширение подкожных вен. Часто похудание, асцит. Печень плотная, увеличена селезенка. Желтушность менее выражена. Повышение активности аминотрансфераз небольшое, преобладает активность АсАТ. Отмечаются гипопротеинемия, снижение II, V и VII факторов свертывания крови. Преобладает геморрагический синдром, больные чаще гибнут вследствие повторных массивных кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

4. Составьте план дополнительного обследования. Ds-ка: маркёры гепатитов, б/х (АлТ, АсТ, билируб с фракциями, общий белок с фракц, ЩФ, ГГТ, осадоч пробы, мочевина), гемостаз (тц, ПТИ, АПТВ, МНО), ЭЭГ

1. Назначьте лечение.

ОРИТ, постельн режим, исключ белков из пищи, энтеросорбция (энтеросорб по 5гр на 100мл воды 3 р/сут), очистит клизмы, промывания желудка с введением АТБ (канамицин по 1 гр через 6 ч).

Инфуз терапия: 3 кристаллоиды: 1коллоиды до 1500-2000 мл/сут (волювен, реополигкюкин), форсир диурез (фуросемид 40мг/сут), аминокислоты парентерально (аминофузин), альбумин 10%, глюкоза 10%, коррекция КЩР (4% натрия бикарбонат); для снятия отека ГМ (Дексаметазон в/в 0, 25/кг/сут, Маннитол 10%), антиоксиданты (эссенциале, вит Е); ингибиторы протеолиза (контрикал, апротинин по 50000ЕД в/в кап 2р/сут), гемостатики (Аминокапроновая кислота 5% 100мл, в/м Этамзилат); гепамерц (детоксикая, гепатопротекция, 4 амп=20 мг в 500мл физ р-ра); оксигенотерапия (30-40%), Диазепам, плазмаферез.