Задание 50

Больной Н., 42 года, предъявляет жалобы на интенсивные давящие, жгучие боли за грудиной, возникающие в покое, преимущественно в ночное время, предутренние часы, длящиеся до 25-30 минут, некупирующиеся приемом нитроглицерина, сопровождающиеся перебоями в работе сердца, холодным потом.

Из анамнеза: В течение 10 лет страдает артериальной гипертонией. Максимальное АД 220/100 мм рт.ст. Гипотензивные препараты принимает нерегулярно. Боли за грудиной появились впервые неделю назад.

Об-но: Общее состояние больного при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Перкуторно – легочный звук. Аускультативно - везикулярное дыхание. ЧД 16 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя - 3 м/р. Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 75 в мин., АД 160/90 мм рт.ст. Язык влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

На ЭКГ во время приступа болей в грудной клетке зарегистрирован подъем сегмента ST в отведениях I, avL, V₃, V₄, V₅, V₆. После купирования болевого синдрома на ЭКГ элевации сегмента ST не отмечено.

Велоэргометрическая проба отрицательная

ЭхоКГ: Уплотнение стенок аорты. Умеренная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка.

Суточное мониторирование ЭКГ: повышение эктопической активности желудочков: одиночная политопная желудочковая экстрасистолия (1444 за сутки), парная мономорфная желудочковая экстрасистолия (21 за сутки), эпизод преходящей элевации сегмента ST (время 04¹⁵) в отведении V₅ на 5 мм, длительностью 20 минут.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.

3. Ваша интерпретация данных обследования.

4. Назначьте медикаментозное лечение.

Эталоны ответов на задание № 50

1. ИБС. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала).

2. Дифференцировать со стенокардией напряжения, инфарктом миокарда, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом.

3. Преходящий подъем сегмента ST на стандартной ЭКГ и суточной ЭКГ (инфарктоподобные изменения), а также отсутствие ишемических изменений при нагрузочной пробе характерны для стенокардии Принцметала.

4. Антагонисты кальция группы изоптина или дилтиазема, не показаны бета-блокаторы и аспирин.