ЗАДАНИЕ № 8

В приемное отделение больницы поступила больная М., 56 лет, с жалобами на колющую, сжимающую боль в области сердца, одышку при ходьбе, сердцебиение, чувство беспокойства и страха, потливость, похудание, плохую переносимость тепла.

Из анамнеза: Считает себя больной в течение года. Одышка и сердцебиение появились 2 месяца назад, месяц назад заметила отеки на ногах.

Об-но: Общее состояние средней тяжести. Больная возбуждена, эмоционально лабильна. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы влажные, гиперемированы. Подкожная клетчатка развита слабо, отечность голеней и стоп. Отмечается диффузное увеличение щитовидной железы III степени, мелкий тремор пальцев рук, легкий экзофтальм, редкое мигание, припухлость верхних век, симптомы Грефе и Мебиуса. Температура тела 37, 1⁰С. ЧД - 20 в минуту. Над легкими дыхание везикулярное. Пульс на лучевых артериях симетричный, неравномерный, аритмичный, с частотой 120 в минуту. АД 170/95 мм рт.ст. Верхушечный толчок расположен в VI межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне III ребра, левая - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно: сердечные тоны приглушены, аритмичны. Пульс 92 в минуту, дефицит 48 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Размеры печени по Курлову - 11х10х8 см. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Общий анализ крови: Эритроциты - 4, 0х10¹²/л; Гемоглобин - 120г/л; Лейкоциты -4, 0х10⁹/л: Э-1%, П-5%, С-40%, Л-47%, М-7%. СОЭ-15 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, соломенно-желтая, реакция кислая, уд. вес 1023, белок- отриц., сахар-отр., лейкоциты-1-2 в п/зрения, эритроциты 0-1 в п/зрения.

ЭКГ: Зубец Р отсутствует, беспорядочные волны FF, расстояния R-R различны, частота сокращений желудочков - 140 в минуту.

Больной было назначено лечение: постельный режим, дигоксин, антикоагулянты, диуретики. Через 10 дней лечения улучшения отмечено не было.

Больной было назначено дообследование. Определение в крови тироксина, Т3 и белок-связанного йода показало увеличение их содержания.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Оцените лечение, назначенное больной амбулаторно.

4. Каковы принципы лечения данного заболевания?

Эталоны ответов на задание № 8

1. Диффузный токсический зоб. Тиреотоксическая дистрофия миокарда. Мерцательная аритмия. ХСН II А ст., III ФК.

2. ИБС, миокардит, ревматизм.

3. Лечение неэффективно, нет этиологической терапии.

4. Необходимо назначение тиреостатических средств и b-адреноблокаторов. Учитывая возможное оперативное вмешательство, более целесообразно назначение преператов йода (раствор Люголя по 15 капель в сутки), чем мерказолила.