Задача № 25

Больной Ш., у которого накануне появилась лихорадка до 38, 5˚ С, кашель с небольшим количеством мокроты, появились боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого эпизода был здоров. Курит по 10 сигарет в сутки, отмечает аллергию к пенициллину.

Об-но: температура 37, 8˚ С, кожные покровы повышенной влажности, умеренно гиперемированные. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Прекуторно над нижней долей левого легкого отмечается притупление перкуторного звука. Там же – влажные мелкокалиберные звучные хрипы на фоне ослабления везикулярного дыхания. Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс – 82 уд./мин, АД – 120/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, стул регулярный. Поколачивание поясничной области безболезненно, диурез без особенностей.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Верификация диагноза

3. Тактика лечения

Ответ:

Внегоспитальная левосторонняя пневмония в нижней доле

Задача № 1

Женщина 56 лет повышенного питания жалуется на боли в левом коленном суставе, иррадиирущие в голень, больше по внутренней поверхности, особенно выраженные во второй половине дня и после длительной ходьбы, сопровождающиеся хрустом в суставе, стихающие в покое. Отмечает также утреннюю скованность в течение 30-40 минут. Больна около 7 лет, связывает заболевание с травмой. При осмотре левый коленный сустав значительно деформирован за счёт костных разрастаний слегка отёчен, болезнен при пальпации в области суставной щели. Мышцы нижней трети бедра и, в меньшей степени, голени умеренно атрофированы. Функция сустава нарушена: значительно ограничено сгибание и умеренно разгибание. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено, рост 158 см, вес 90 кг. В ОАК СОЭ 27 мм/час, СРБ +, серомукоид 0, 32, мочевая кислота крови 0, 3 ммоль/л, РФ отрицательный.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз

2. Назначьте лечение.

3. Оцените трудоспособность.

4. Диспансеризация.

5. Санаторно-курортное лечение

Ответ:

1.Остеоартроз: левосторонний гонартроз, II ст., ФН I ст.

2.НПВП малыми дозами, недлительно, можно местно - длительно хондропротекторы.

3. Временно нетрудоспособна (не более 1-2 недель) до стихания выраженных болей. Безусловных признаков стойкой нетрудоспособности нет, или не более III гр. инв.

4. «Д» по приказу №770

5. Учум, Белокуриха.

Задача № 2

Больной Д., 47 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на озноб, одышку, кашель со скудной мокротой, боль в правом боку во время глубокого дыхания. Заболел остро после переохлаждения. Злоупотребляет алкоголем. Температура тела 38, 6 С. Число дыханий в 1 минуту 21. Над нижними и средними отделами правого легкого отмечалось укорочение перкуторного звука, выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы, над средними отделами - крепитация.

На рентгенограмме в проекции сегмента S6 правого легкого выявлена инфильтрация.

В ОАК: эр. 4, 5х10¹²/л, лейкоц. 13, 1х10⁹/л, СОЭ 30 мм/час.

Больному назначено лечение пенициллином по 500 000 ЕД в/м 6 раз в сутки. На 5-й день лечения состояние резко ухудшилось: температура тела повысилась до 41 С, появилась обильная гнойная мокрота (полным ртом) с неприятным запахом, усилилась тахикардия.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Какова наиболее вероятная причина ухудшения состояния?

3. Проведите экспертизу трудоспособности.

4. Диспансеризация.

5. Санаторно-курортное лечение.

Ответ:

1. Внебольничная пневмония с локализацией в S6 правого легкого, течение средней тяжести, абсцесс правого легкого.

2. Наиболее вероятно образование абсцесса в легком. Для абсцесса до прорыва характерны общее недомогание, озноб, кашель со скудной мокротой. Внезапное выделение большого количества зловонной мокроты - признак прорыва абсцесса в бронх.

3. Нетрудоспособен до выздоровления.

4. Диспансерный учет в течение года, с последующей ФЛГ, далее пациент снимается с учета

5. Алушта, Алупка, Анапа, Сочи.

Задача № 3

Мужчина 24 лет лечился в КВД по поводу хламидиоза. Через 2 недели появилась клиника конъюнктивита, затем остро возникли боли в пяточной кости правой стопы, отёчность правого голеностопного сустава, ограничение его подвижности, передвигается с трудом повысилась температура тела до 38, 7. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено,

В ОАК СОЭ 30 мм/час.

РФ отрицательный, СРБ ++, мочевая кислота крови 0, 28 ммоль/л.

В ОАМ белка нет, Л - 10-15 в п/зр., бактерии ++.

УЗИ правой стопы - пяточный бурсит, рентгенологических изменений в г/стопном суставе нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Оцените трудоспособность.

4. Диспансеризация

5. Санаторно-курортное лечение.

Ответ:

1.Реактивный артрит: олигоартрит с поражением правой стопы, правого

г/стопного сустава; конъюнктивит, уретрит, акт. II ст.

2. НПВП + антибиотики не более 1 месяца.

3. Временно нетрудоспособен до стихания выраженных проявлений.

4. «Д» минимум год, приказ №770

5. Учум, Белокуриха в фазе ремиссии процесса.

Задача № 4

Больной 39 лет, учитель направлен для установления группы инвалидности.. После травмы у него имеет место нарушение психических функций (памяти, внимания, контроля эмоций), нарушение статодинамических функций, что привело к ограничению жизнедеятельности в виде: ограничения самообслуживания 2 степени, ограничению способности к самостоятельному передвижению 2 степени, ограничению способности контролировать свое поведение 2 степени, ограничение трудоспособности 3 степени, ограничение способности к обучению 2 степени.

Вопросы:

1. Соответствует ли состояние больного какой-либо группе инвалидности.

2. Нуждается ли больной в технических средствах реабилитации.

3. Каковы сроки переосвидетельствования.

4. Какие документы нужны для проведения МСЭ.

5. Направление на МСЭ (форма).

Ответ:

1. Второй группе инвалидности.

2. Нуждается в средстве, облегчающем передвижение.

3. Ежегодно.

4. Паспорт, заявление гражданина, форма 088/у.

5. Форма 088/у.

Задача № 5

У пациента 53 лет после возвращения из ресторана ночью впервые появились выраженные боли в большом пальце левой стопы, температура тела повысилась до 38. При осмотре выявлена припухлость I плюсне-фалангового сустава, яркая гиперемия кожи над ним. Со стороны внутренних органов без физикальной патологии.

В ОАК: Л - 7, 8, СОЭ 38 мм/час.

СРБ +++, мочевая кислота крови 0, 56 ммоль/л.

В OAМ без патологии.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Каких дополнительных исследований не хватает?

3. Назначить лечение.

4. Оценить трудоспособность.

5. Диспансеризация.

Ответ:

1. Подагра: острый подагрический приступ.

2. УЗИ почек, мочевина, креатинин крови, СКФ.

3. НПВП, после стихания артрита - аллопуринол.

4. Нетрудоспособен, выдать б/лист до купирования артрита.

5. «Д» длительно по приказу №770.

Задача №6

Женщина 50 лет жалуется на боли и скованность во II и III пястно-фаланговых суставах обеих кистей, особенно выраженные во второй половине ночи и по утрам. Считает себя больной в течение 7-ми лет, подобные проявления были в обоих лучезапястных суставах. Указанные суставы припухшие, болезненные при пальпации, горячие на ощупь, ладони ярко розовые. На тыльной поверхности правого лучезапястного сустава пальпируется плотно-эластический узел, безболезненный, подвижный 1 см в диаметре, появившийся 2 года назад. В подмышечных впадинах определяются подвижные, безболезненные лимфоузлы до 1 см в диаметре, в легких справа в нижних отделах выслушивается шум трения плевры, число дыханий 19 в мин., сердечные тоны приглушены, ритмичные, 77 уд. в мин., АД 156/96 мм рт.ст.

ОАК: Нв 105 г/л, цв. пок. - 0, 76, Л - 8, 7*109, формула б/особенностей, СОЭ – 70 мм/час.

Ревматоидный фактор +, СРБ ++++, мочевая кислота крови 0, 28 ммоль/л.

Рентгенография поражённых суставов: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичные узурации.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Оцените трудоспособность.

4. Диспансеризация

5. Cанаторно-курортное лечение

Ответ:

1.PA, aкт. III ст., полиартрит с поражением пястно-фаланговых, лучезапястных суставов кистей, левосторонний адгезивный плеврит серопозитивный, II ст., ФН II ст.

2.НПВП + метотрексат, возможно в сочетании с преднизолоном.

3.Временно нетрудоспособна с последующим направлением на МСЭ.

4. «Д» наблюдение по приказу №770 пожизненно.

5. При минимальной активности Учум, Белокуриха.

Задача № 7

Больной М., 52 года, слесарь-ремонтник вентиляционного оборудования 4-го разряда, впервые представлен на МСЭ с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения ФК III, ПИКС (12.10.2010) ХСН II стадии. Нарушение функции кровообращения 2-й степени; ограничение самообслуживания 1-й степени; ограничение передвижения 2-й степени; ограничение способности к трудовой деятельности 2-й степени.

Вопросы:

1. Установите группу инвалидности.

2. Сроки переосвидетельствования.

3. Проведите экспертизу нетрудоспособности.

4. Диспансеризация.

5. Санаторно-курортное лечение.

Ответ:

1. II группа инвалидности.

2. Ежегодно.

3. При ПИКС – срок временной нетрудоспособности может достигать 110 дней с разрешения КЭК

4. Пациент состоит на «Д» учете у врача-кардиолога. Осмотр – 2 раза в год.

5. После ПИКС – санаторий «Енисей», далее Красноярское Загорье.

Задача № 8

Больной Д. 50 лет, работающий токарем на производстве страдает диффузно-токсическим зобом средней степени тяжести, имеет временную нетрудоспособность с 04.04. по 07.06. Состояние без улучшения, от госпитализации и оперативного лечения отказывается. С 01.06. появились пароксизмы фибрилляции предсердий, купируемые внутривенным введением новокаинамида (трижды вызывал скорую помощь).

Вопросы:

1. Уточнить клинический диагноз.

2. Определить клинический и трудовой прогноз.

3. Следует ли в данном случае и далее продолжать продление листок нетрудоспособности до 4 месяцев.

4. Есть ли показания для направления больного для МСЭК для решения вопроса об инвалидности.

5. Кто будет решать вопрос о наличии признаков стойкой утраты трудоспособности и о направлении больного на МСЭК.

Ответ:

1.Диффузно-токсический зоб, тяжелая форма. Осложнение - тиреотоксическое сердце. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. 2. Клинический и трудовой прогноз неблагоприятный:

-присоединение тяжелого осложнения (нарушение ритма), потенциальное развитие хронической сердечной недостаточности, резистентность к терапии ДТЗ;

-необходимость точных движений, работа с движущимися механизмами на конвейере (при тяжелом течении ДТЗ подобная работа невозможна)

3. Да, следует продлить до 4х месяцев т.к. состояние нетрудоспособности остается

4. Так как прогноз заболевания неблагоприятный.

5. КЭК поликлиники, в которой наблюдается больной.

Задача № 9

Больная 47 лет, почтальон: жалобы на головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле. Объективно: состояние средней степени тяжести. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны громкие, ритмичные, акцент II тона над аортой. Пульс 94 в мин. Печень не увеличена, отеков нет. АД 210/115 мм рт.ст. (привычные цифры АД 160/90 мм.рт.ст.)

Вопросы:

1. Ваша тактика при наличии высокой гипертензии?

2. Какие исследования нужны в первую очередь?

3. Возможные причины артериальной гипертонии?

4. 4.Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. Определите трудоспособность. Определите сроки временной нетрудоспособности

Ответ:

1. Назначение под язык таблетки капотена или коринфара.

2. ЭКГ, анализ крови (лейкоциты), сахар крови, липидный спектр.

3. Гипертоническая болезнь, феохромоцитома.

4. Исследование содержания в крови винилинминдальной кислоты, катехоламинов, УЗИ надпочечников.

5. Временно нетрудоспособна. Срок нетрудоспособности 10-15 дней.

Задача № 10

Мужчина 56 лет с избыточным весом в течение 5 лет наблюдался с артериальной гипертонией и МКБ (камни выявлены при УЗИ почек, проведённой при профилактическом осмотре), с гипотензивной целью получал гипотиазид. Последний год стали появляться остро развивающиеся приступы болей и покраснения в I плюснефаланговом суставе проходившие в течение 1-2-х недель. При очередном обострении этот сустав отёчен, напряжён, кожа над ним красная, блестящая. Кроме того, на тыле сустава пальпируется очень плотное, неправильной формы образование желтоватого цвета. Со стороны внутренних органов отмечается расширение сердца влево (на 1, 5 см кнаружи от средне-ключичной линии), ЧСС 72 уд. в мин. АД 152/108 мм. рт. ст.

В ОАК лейкоцитов 9-8* 109, СОЭ 40 мм/час.

СРБ ++, РФ отрицательный, мочевая кислота крови 0, 62 ммоль/л.

В ОАМ белок 0, 33 г/л, Л - l0-15 в п/зр., Эр. - 15-20 в п/зр., соли ураты.

Рентгенологически в поражённом суставе округлый дефект костной ткани с ровными контурами.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Оцените трудоспособность.

4. Диспансеризация.

5. Санаторно-курортное лечение.

Ответ:

1.Подагра: подагрический рецидивирующий моноартрит, подагрическая

нефропатия по типу МКБ, единичный мелкий тофус.

2. НПВП + диета + обильное питье + аллопуринол (после стихания

обострения).

3. Временно нетрудоспособен до купирования артрита.

4. «Д» пожизненно, приказ №770.

5. Вне обострения артрита питьевые курорты.

Задача № 11

Мужчина 50 лет, менеджер на крупной фирме, вес 98 кг, рост 172 см, окружность талии 110см, курит 12-15 сигарет в день. АД при обследовании 160/100 мм рт.ст.- выявлено впервые. Отец обследуемого умер в возрасте 52 лет от инфаркта миокарда, у матери – сахарный диабет.

На ЭКГ – признаки ГЛЖ.

Вопросы:

1. Какие факторы риска имеются у пациента.

2. Определите индекс массы тела

3. Диагноз.

4. Временная нетрудоспособность при ГБ.

5. Диспансеризация.

Ответ:

1. Отягощенная наследственность по ИБС, метаболический синдром.

2. ИМТ – 33.1

3. Артериальная гипертония 1 степени, 2 стадии, риск 3 (высокий).

Метаболический синдром. ГЛЖ.

4. Максимально до 15 дней.

5. Диспансерный учет у участкового терапевта.

Задача № 12

Больная 62 лет, в анамнезе – ГБ II ст. риск 2, хроническая обструктивная болезнь легких. В течение недели перенесла ОРВИ, беспричинно прекратила прием гипотензивных препаратов. Внезапно после стресса появилась головная боль, тошнота, нарастающая одышка.

При осмотре: состояние тяжелое, кожа бледная, влажная, цианоз губ; тахипноэ (затруднен вдох и выдох), ЧДД 32 в мин., сухие хрипы в верхних отделах, влажные мелкопузырчатые – в нижних; тоны глухие, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, ЧСС 112 в мин., АД 230/120 мм. рт. ст. Печень на 1-1, 5 см ниже реберной дуги, пастозность голеней.

Вопросы:

1. Что определяет тяжесть состояния больного.

2. Какой степени артериальной гипертонии соответствует уровень артериального давления.

3. На фоне чего возникло данное осложнение.

4. Назначьте лечение.

5. Санаторно-курортное лечение.

Ответ:

1.Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.

2. 3 степени.

3. На фоне прекращения приема антигипертензивных препаратов.

4. Диуретики + В- блокаторы.

5. Красноярское Загорье.

Задача № 13

К участковому врачу-терапевту обратилась больная 56 лет с жалобами на внезапные подъемы АД до 280/140 мм рт. ст., сопровождающиеся тремором рук, яркой гиперемией лица. Кризы провоцируются физической нагрузкой, купируются только введением в/в альфа –адреноблокаторов. В межприступный период АД 130-140/90 мм. рт. ст.

Вопросы:

1. Какое заболевание может привезти к подобной симптоматике.

2. Какой метод дополнительного исследования поможет установить диагноз.

3. Методы лечения.

4. Медикаментозная терапия.

5. Причина возникновения данной патологии.

Ответ:

1. Феохромоцитома

2. УЗИ надпочечников.

3. Хирургическое удаление феохромоцитомы – единственный радикальный метод лечения этого заболевания.

4. Перед операцией для коррекции АД испольα з уют – блокаторы, в дальнейшем к ним могут быть присоединены β – адреноблокаторы.

5. Вторичная АГ.

Задача № 14

Больная 60 лет, наблюдается по поводу ГБ. Ухудшение состояния в течение недели после прекращения приема гипотензивных препаратов: распирающая головная боль, головокружение, тошнота. 2 часа назад появилась рвота, судороги нижних конечностей, кратковременная потеря сознания.

При осмотре: состояние тяжелое, заторможенное, лицо бледное пастозное, тоны глухие, ритмичные. ЧСС 66 в мин. АД 240/130 мм.рт.ст. ЧДД 22 в мин. Гипертонус мышц шеи, голени, симптом Кернига (+) очаговой симптоматики нет.

Вопросы:

1. Выставите диагноз.

2. Причина данного осложнения.

3. Лечение.

4. Какова максимальная скорость снижения АД.

5. Немедикаментозное лечение.

Ответ:

1. Гипертонический криз, гипертоническая энцефалопатия.

2. Прекращение приема антигипертензивных средств.

3. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол.

4. Скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов.

5. Желательно рекомендовать больному проводить самоконтроль дома, пациент должен знать о факторах риска, поражения органов мишеней. Также для пациента нужно проводить школы для пациентов с АГ.

Задача № 15

Пациентка, 66 лет, впервые обратилась на прием к участковому терапевту с жалобами на повышение АД до 160/100 мм рт.ст., учащенное сердцебиение. Антигипертензивную терапию не принимает. При дополнительном обследовании – ЭКГ – признаки ГЛЖ, уровень ОХС – 6 ммоль/л.

Вопросы:

1. Выставите диагноз.

2. Оцените риск смерти от ССЗ в течение 10 лет по системе SCORE.

3. Назначьте лечение.

4. Какие факторы риска имеются у данной пациентки.

5. Какое поражение органов-мишеней есть у больной.

Ответ:

1. Артериальная гипертония впервые выявленная 2 степени, II стадии, риск 3

(средний). ГЛЖ. Дислипидемия.

2. 6%

3. Ингибиторы АПФ, β – блокаторы, статины.

4. Возраст, уровень холестерина.

5. ГЛЖ.

Задача № 16

Мужчина, 56 лет, курит. В анамнезе гипертоническая болезнь. Антигипертензивную терапию принимает периодически (эналаприл 10 мг), стал отмечать кашель в течение последнего месяца. На приеме АД 185/96 мм рт.ст.

ЭхоКГ – ИММЛЖ 132 г/м2, лодыжечно/плечевой индекс 0, 8.

Уровень холестерина – 5, 8 ммоль/л.

Вопросы:

1. Выставите диагноз.

2. Оцените риск смерти от ССЗ в течение 10 лет по системе SCORE.

3. На фоне чего у пациента развился кашель.

4. Какие поражения органов мишеней имеются у пациента.

5. Назначьте лечение.

5.

Ответ:

1. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 4 (очень высокий). Дислипидемия.

2. 16%.

3. Кашель у данного пациента на фоне приема ингибитора АПФ.

4. ИММЛЖ, лодыжечно/плечевой индекс.

5. Сартаны, статины.

Задача № 17

Больная, 58 лет обратилась в поликлинику по месту жительства. Из анамнеза: после интенсивной работы на садовом участке почувствовала сильные давящие боли за грудиной, ломящие боли в левой руке, нехватку воздуха, слабость, потливость. Дважды приняла нитроглицерин – состояние не улучшилось.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца аритмичные, 5-6 экстрасистол в минуту. Ад 160/95 мм рт.ст., ЧСС 90 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот без особенностей. Пальпация шейно-грудного отдела позвоночника болезненна.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Неотложная помощь в условиях поликлиники.

4. Тактика врача поликлиники в сложившейся ситуации.

5. К какой группе лекарственных препаратов относится нитроглицерин?

Ответы:

1. Острый инфаркт миокарда.

2. ЭКГ.

3. Купирование боли (нитроглицерин, морфин, фентанил), дезагреганты.

4. Необходимо вызвать кардиологическую бригаду скорой медицинской помощи на себя.

5. Группе нитратов.

Задача № 18

Больной 59 лет, в анамнезе ИБС, ХОБЛ, остеохондроз. За день до обращения был на даче, где грузил тяжелые мешки. Вечером дома возникли ангинозные боли, которые не купировались приемом нитроглицерина. Утром пришел в поликлинику.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дополнительные методы обследования.

3. Тактика участкового терапевта.

4. Какая наиболее частая причина смерти больного с ОИМ на догоспитальном этапе?

5. Назовите дозу аспирина, необходимую для лечения ОИМ.

Ответы:

1. ОИМ.

2. ЭКГ.

3. Необходимо вызвать кардиологическую бригаду скорой медицинской помощи на себя.

4. Фибрилляция желудочков.

5. 160-320 мг (в среднем 250 мг).

Задача № 19

На прием обратилась больная М., 65 лет. Жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие при подъеме по лестнице на 3 этаж (ходьбе на 600 метров), боль купирует приемом.

Страдает ИБС в течение 10 лет.

Об-но: состояние удовлетворительное, сердечные тоны ритмичные с ЧСС 90 ударов в минуту, АД 146/100 мм рт.ст. Медикаментозной терапии не получает.

Вопросы:

1. Укажите функциональный класс ИБС.

2. Какие препараты необходимо рекомендовать пациентке?

3. Доза аспирина, назначаемая для планового лечения больного стабильной стенокардии напряжения.

4. К какой диспансерной группе относится данный пациент?

5. Необходимо ли назначить пациенту статины?

5.

Ответы:

1. 2 функциональный класс.

2. иАПФ, дезагреганты, бета-блокаторы.

3. 75-100 мг.

4. К третьей.

5. После проведения исследования липидного спектра.

Задача № 20

Мужчина 60 лет проснулся от сильной боли за грудиной с иррадиацией в область шеи и в обе руки, которая сопровождалась холодным потом. После повторного приема 6 таблеток нитроглицерина с пятиминутными интервалами боль уменьшилась, но не исчезла полностью.

При смотре: пульс - 100 в минуту, ритмичный, артериальное давление 100/80 мм рт. ст., в нижних отделах легких - жесткое дыхание и влажные хрипы, тоны сердца глухие, шумов и ритма галопа нет

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Проведите необходимые дополнительные методы исследования в условиях поликлиники.

4. Окажите неотложную помощь.

5. Дальнейшая тактика участкового терапевта.

Ответы:

1. ОИМ.

2. Дифференцировать с расслаивающей аневризмой аорты, тромбоэмболией легочной артерии, острым перикардитом.

3. ЭКГ.

4. Купирование боли (нитроглицерин, морфин, фентанил), дезагреганты.

5. Необходимо вызвать кардиологическую бригаду скорой медицинской

помощи на себя.

Задача № 21

На прием к врачу обратилась женщина 56 лет с жалобами на боли в грудной клетке при дыхании, выраженную слабость. Подобные жалобы появились 3 часа назад.

Об-но: диффузный цианоз, ЧСС 110 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт.ст., справа в средних отделах мелкопузырчатые хрипы.

На ЭКГ: синдром S1-Q3, сдвиг переходной зоны до V6, высокий Р. 1.

Вопросы:

1. Вероятный диагноз.

2. Тактика участкового терапевта.

3. Какие изменения можно обнаружить при проведении ЭхоКГ?

4. Укажите возможные причины данного ургентного состояния.

5. Лечение.

Ответы:

1. Тромбоэмболия легочной артерии.

2. Вызов кардиобригады для экстренной госпитализации.

3. Увеличенный размер полости правого желудочка, расширение легочной артерии, повышенное давление в легочной артерии, в ряде случаев тромбы в правых отделах сердца.

4. Тромбофлебит периферических вен, тромбы в правых полостях сердца при фибрилляции предсердий, митральных пороках.

5. Гепарин, стрептокиназа, аспирин.

Задача № 22

Мужчина 50 лет жалуется на одышку при физической нагрузке, боли в грудной клетке, которые стали появляться в течение года. До этого в анамнезе имел место эпизод синкопе. 5 лет назад при случайном обследовании был выявлен систолический шум. Указаний на ревматизм нет.

При осмотре: большие отеки ног, гепатомегалия, пульс - 90 в минуту, ритмичный, артериальное давление - 130/90 мм рт. ст., хрипы в легких с обеих сторон внизу, в III-IV межреберье слева выслушивается интенсивный систолический шум изгнания и имеется систолическое дрожание, аортальный компонент II-го тона ослаблен.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Необходимые дополнительные методы исследования.

3. Тактика участкового терапевта.

4. Можно ли в настоящее время санаторно-курортное лечение?

5. Назовите поздние осложнения ОИМ.

Ответ:

1. Аортальный стеноз.

2. ЭКГ, ЭхоКГ.

3. Направление в кардиоцентр для решение вопроса об оперативном лечении.

4. Нет.

5.Постинфарктный синдром Дресслера, пристеночный тромбоэндокардит, ХСН; нейротрофические расстройства (плечевой синдром, синдром передней грудной стенки).

Задача № 23

У больного 40 лет в поликлинике на приеме возникли резкие жгучие боли за грудиной. На ЭКГ: признаки ОИМ во II, III, AVF, V5-V6.

Вопросы:

1. Ваша тактика.

2. Какая локализация ОИМ?

3. Какая артерия окклюзирована?

4. Необходимо ли после выписки взять этого человека на диспансерный учет?

5. Какие состояния относятся к нестабильной стенокардии?

Ответ:

1. Купировать болевой синдром и экстренно госпитализировать больного.

2. Нижнебоковая стенка левого желудочка.

3. Огибающая артерия.

4. Да.

5. Впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, стенокардия Принцметала, постинфарктная стенокардия.

Задача № 24

Больной П., 43 лет находился на стационарном лечении в пульмонологическом отделении ГКБ с диагнозом внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Выписан на амбулаторное долечивание. Лекарственных препаратов не принимает, проходит физиолечение.

Об-но: температура тела 37, 2⁰С, при аускультации выслушиваются сухие хрипы в нижней доле справа.

В ОАК ускоренное СОЭ.

Вопросы:

1. Дальнейшая тактика ведения.

2. Ориентировочный срок временной нетрудоспособности при внебольничной пневмонии средней степени тяжести.

3. К какой диспансерной группе относится данный пациент?

4. Какова частота диспансерных наблюдений?

5. Необходимый перечень исследований при диспансерном наблюдении.

Ответ:

1. Продолжить наблюдение и физиолечение.

2. 25-30 дней.

3. К третьей.

4. 3 раза в шесть месяцев.

5. Клинический анализ крови, ФЛГ, общий анализ мокроты 2 раза, через 1 и 6 месяцев.

Задача № 25

Больному В., 35 лет, хронические заболевания отрицает, поставлен диагноз внебольничная пневмония. Назначен амоксициллин. Через 72 часа сохраняется лихорадка, интоксикация, в ОАК увеличилось количество лейкоцитов.

Вопросы:

1. Определите дальнейшую тактику.

2. Ориентировочный срок временной нетрудоспособности при внебольничной пневмонии средней степени тяжести.

3. Какой лечебный режим назначают при лечении внебольничной пневмонии в стационаре на дому?

4. Какое из указанных дополнительных методов обследования обязательно для установления диагноза пневмонии?

5. Назовите наиболее частое осложнение пневмонии.

Ответ:

1. Заменить/добавить макролидный антибиотик.

2. 25 – 30 дней.

3. Домашний.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

5. Отек легких.

Задача № 26

У больного П., диагностирована внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. В анамнезе ХОБЛ, курение.

Вопросы:

1. Предположительный возбудитель у данного больного.

2. Что принято подразумевать под термином пневмония, вызванная атипичными возбудителями?

3. Продолжительность антибактериальной терапии при микоплазменной и хламидийной пневмонии.

4. К какой диспансерной группе относятся пациенты, перенесшие пневмонию?

5. Какова продолжительность диспансерного наблюдения после перенесенной пневмонии?

5.

Ответ:

1. S. Pneumonia, H. influenzae, legionella.

2. Пневмонию, вызванную легионеллами, хламидиями или микоплазмами

3. 14 дней.

4. К третьей.

5. Пол года.

Задача № 27

При оценке эффективности антибактериальной терапии, при лечении внебольничной нижнедолевой правосторонней пневмонии через 72 часа: сохраняется интоксикация, лихорадка, отрицательная динамика лабораторных показателей. Принимает амоксициллин/клавулонат.

Вопросы:

1. Тактика участкового терапевта.

2. Укажите диагностический минимум обследования амбулаторного пациента с внебольничной пневмонией.

3. Назовите показания для госпитализации при физическом обследовании.

4. Назовите критерии достаточности антибактериальной терапии.

5. Через какой промежуток времени должна проводиться первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии после начала лечения?

Ответ:

1. Заменить/добавить макролидный антибиотик.

2. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, общий анализ

крови.

3. Частота дыханий более 30 в минуту, диастолическое АД менее 60 мм

рт.ст., систолическое АД менее 90 мм рт.ст., ЧСС более 125 в минуту,

температура тела менее 35оС или более 40оС, нарушение сознания.

4. Т тела менее 37, 5оС, отсутствие интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности, отсутствие гнойной мокроты, количество лейкоцитов менее 10*109/л, отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

5. Через 48-72 часа.

Задача № 28

Пациент 65 лет обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры тела до 38^оС, кашель без отделения мокроты, выраженную слабость и потливость.

В анамнезе: курение в течение 33 лет, хронический бронхит, сахарный диабет.

При обследовании: ЧД 18 в минуту, АД 120/85 мм рт.ст., ЧСС 92 в минуту. В крови: лейкоциты 15х10⁹/л; СОЭ 21 мм в минуту.

На рентгенограмме: очагово-инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Возможно ли лечение этого больного в условиях дневного стационара? Почему?

3. Назовите наиболее вероятного возбудителя.

4. Какая группа антибактериальных препаратов является выбором для лечения данного человека?

5. Укажите альтернативные антибактериальные препараты для лечения данного пациента.

Ответ:

1. Внебольничная нижнедолевая пневмония справа.

2. Да. Однако, предпочтение необходимо отдать стационару, так как у

пациента есть сопутствующие заболевания и его возраст 65 лет.

3. Пневмокок, гемофильная палочка.

4. Амоксициллин или цефуроксим ацетил.

5. Респираторные фторхинолоны.

Задача № 29

Больной П., 34 лет находился на стационарном лечение по поводу внебольничной правосторонней нижнедолевой пневмонии. Выписан в удовлетворительном состоянии. Пришел на прием к участковому терапевту с листком временной нетрудоспособности, в котором написано: продолжает болеть.

При осмотре: стойкий субфебрилитет, при аускультации в нижней доли правого легкого сухие хрипы. Жалобы на слабость и выраженную потливость.

Вопросы:

1. На основании имеющихся данных назначьте лечение.

2. Тактика участкового терапевта при проведении экспертизы временной нетрудоспособности.

3. К какой диспансерной группе относится данный пациент?

3.

4. С какой периодичностью этому пациенту необходимо проводить диспансерные осмотры?

5. Через какой промежуток времени пациента можно перевести в другую диспансерную группу и при каком условии?

Ответ:

1. Антибактериальные препараты пациенту не показаны, так как перечисленные клинические признаки и состояния могут сохраняться в течение нескольких месяцев после перенесенной пневмонии. Пациенту можно рекомендовать витаминотерапию, ЛФК, физиолечение.

2. Открыть листок временной нетрудоспособности.

3. К третьей.

4. Три раза за шесть месяцев.

5. При условии полного выздоровления через 6 месяцев пациента можно

перевести в 1 группу диспансерного наблюдения.

Задача № 30

У больного 35 лет в условиях поликлиники диагностирована внебольничная нижнедолевая левосторонняя пневмония.

Из анамнеза: хронические заболевания отрицает.

Вопросы:

1. Назначьте антибактериальное лечение.

2. Укажите наиболее вероятных возбудителей у данного пациента.

3. Какие рентгенологические данные являются показаниями для госпитализации больного с внебольничной пневмонией?

4. Укажите диагностический минимум обследования пациента с подозрением на внебольничную пневмонию.

5. В каком случае диагноз внебольничная пневмония является определенным?

Ответ:

1. Макролиды или амоксициллин внутрь.

2. Пневмоккок, микоплазма пневмония, хломидия пневмония.

3. Пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле, наличие полости распада, плевральный выпот, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений (увеличение размеров инфильтрации более чем на 50% в течение 2-х суток).

4. ОАК, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

5. При наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере, двух клинических признаков из следующих: острая лихорадка, кашель с мокротой, физикальные признаки (крепитация, мелкопузырчатые хрипы), лейкоцитоз.

Задача №31

Больной А. 32 г., каменщик на стройке, находясь на работе внезапно почувствовал познабливание, слабость, чувство тяжести в голове, заложенность носа, ощущение сухости, саднение в носоглотке. Доработал до конца рабочего дня. С утра следующего дня появились обильные серозные выделения из носа, чиханье, редкий сухой кашель. На работу не пошел, явился на прием к врачу.

Об-но: Общее состояние удовлетворительное, температура – 37, 6 С. Слизиста носа набухшая и гиперемированная. Незначительная инъекция сосудов склер, слезотечение. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими аускультативно жесткое дыхание. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные. ЧСС-82 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируютя. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ВОПРОСЫ:

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Верификация диагноза.

3. План лечения.

4. ЭТ.

Ответ:

ОРВИ: Риновирусная инфекция.

Задача №32

Больной Б. 19 л., студент, живет дома с родителями. Придя с занятий почувствовал головную боль, познабливание, слабость, заложенность носа, сухой кашель, температура – 37, 6 С. На следующий день на лекции почувствовал ухудшение состояния, усилились головная боль, слабость, усилился кашель. Была вызвана скорая помощь, после проведенных процедур состояние улучшилось (t – снизилась) и был отправлен домой. Лечился домашними средствами, но состояние не улучшилось и на 3-й день болезни был вызван на дом терапевт.

Об-но: Общее состояние средней тяжести, инъекция склер, насморк умеренный. Кашель с выделением слизистой мокроты, иногда приступообразный. Мягкое небо умеренно гиперемированно. Незначительное увеличены подчелюстные лимфоузлы. Печень незначительно увеличена. При аускультации легких жесткое дыхание, сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-78 в мин АД 130/80 мм рт. ст

ВОПРОСЫ:

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Верификация диагноза.

3. План лечения.

4. ЭТ.

Ответ:

ОРВИ: Р-с инфекция.