Введение. Санкт-Петербургский государственный университет

Санкт-Петербургский государственный университет

На правах рукописи

Хубулава

Григорий Геннадьевич

Философско-антропологический анализ коммуникации врача и пациента.

специальность 09.00.13 –

Философская антропология

Оглавление

Введение. 3

I. Ценность жизни как вопрос антигуманизма. Состояние проблемы. 6

II. ВРАЧ.. 17

Образ врача и больного. 17

Конфликт между пациентом и врачом.. 40

К вопросу об этико-философском аспекте понятия «Врачебная ошибка». 57

Принцип механицизма в медицине. 65

III Болезнь. 84

Болезнь и здоровье. 84

Болезнь и гендер. 94

Безумие в Русской литературе. 99

IV. Пациент. 126

Лицо и Личность: онтологический аспект. 126

Инвалидность. Субъективный опыт. 151

Благодать желания в мироощущении больного. 163

Нагота в зеркале мира. 175

Религиозно-этический аспект трансплантации. 191

Этические аспекты «живого» донорства. 203

Боль как переживание. 212

Проблема эйтаназии в светской и христианской этике. 230

Заключение. 259

Введение

В данной работе совершена попытка рассмотрения коммуникации врача, болезни и пациента сквозь призму ценности человеческой жизни.

Актуальность работы: Проблема взаимоотношений врача и пациента далеко не ограничивается этической составляющей. Медицинская деонтология (биоэтика) занимается рассмотрением частных случаев врачебной практики, в которой возникают вопросы об ответственности врача за сделанный им выбор. Не менее актуальной является философско-антропологический аспект этих взаимоотношений. С точки зрения философской антропологии врач и пациент являются участниками коммуникации в поле единого медико-исторического и социокультурного пространства. Интерсубъективный характер коммуникации врача и пациента позволяет им обоим осознать положение друг друга в субъект-объектной системе координат.

Антропологически ориентированное исследование феномена коммуникации пациента и врача сквозь призму феномена болезни переводит вопрос о человеке в специфическую медицинскую и культорологическую плоскость болезни, нормы и исцеления. В качестве аксиомы мы можем принять как утверждение: быть человеком, - значит болеть, так и утверждение: быть человеком, - значит тяготеть к исцелению. В обоих случаях речь идет о перемене в сущности человека. Болезнь предполагает расщепление нашего сознания на «до» и «после». Имманентный конфликт, ведущий к утрате целостности нашей природы. Исцеление предполагает возвращение нам этой целостности, возвращение к себе, к тому, кем мы были или кем должны быть. Болезнь как конфликт имеет не только внутреннюю природу. Так или иначе, возможно столкновение больного с неприятием со стороны «здорового» общества. Выздоровление как избавление от болезни не всегда равняется исцелению, поскольку травма, нанесенная болезнью, часто оставляет след в нашем сознании и после выздоровления. Ценность антропологического подхода к исследованию феномена коммуникации между врачом и пациентом заключается в том, что подобный подход представляет врача не просто помощником и посредником пациента в деле исцеления, но личностью, человеком также способным болеть и совершать ошибки. Применение антропологического подхода в свою очередь позволяет врачу увидеть в пациенте, прежде всего, личность, а уже потом «сложный случай».

Отношения пациента и врача - всегда отношения власть имущего и подчиненного. Врач имеет власть. В этом источник " страха и трепета", испытываемого пациентом. Одной из отправных точек исследования является экзистенциальный корень этой власти. Бог говорит Аврааму " число дней твоих сделаю полным" (Книга Исход). Бог " держит в руке своей число дней твоих" (Иеремия). Пациент воспринимает врача как человека, которому известно число дней. Врач в силах, по мнению пациента, это число продлить или сократить. Один из столпов, на котором зиждется наш " страх и трепет", по мнению Кьеркегора - " беспамятство в час нашего рождения и незнание часа смерти".

Один вопрос в жизни врача остается центральным и почти не затронутым. В условиях военного времени среди потока раненых помощь оказывается тем, кто способен вернуться в строй. Как этот отбор осуществить в мирное время? В нескончаемом потоке больных, поделённом на время и количество коек, врач иногда вынужден выбирать одного.

Врач делает этический выбор, который можно было бы назвать искусственным отбором. Более того, врач не всегда может предсказать последствия даже рутинной манипуляции. Поэтому, возлагая на себя ответственность за чужую жизнь, врач отвечает и за смерть больного.

Вопрос взаимоотношений между врачом и пациентом простирается за пределы медицины. Опираясь на антропологические, онтологические, этические (и религиозно-этические) категории, взаимоотношения врача и пациента касаются понятия «ценности жизни». Это понятие рассматривается нами сквозь призму опыта со-субъективной коммуникации врача и пациента.

Степень проработанности проблемы: в современной европейской традиции тема коммуникации врача и пациента вписывается в две концепции, ставшие классическими. Первая из них восходит к традиции психоанализа, с точки зрения которого коммуникация врач-пациент складывается по принципу отношений родителя и ребенка. Пациент, испытывающий нужду, воспринимает врача, как ответственную родительскую личность, как своё «отражение, которому больной должен соответствовать по выздоровлении». Отсюда, по мнению Лакана, берет свое начало не столько проблема Другого, сколько проблема «отданности» и одновременно недоверия врачу, со стороны больного, перекладывающего на знающего врача заботу о своём здоровье, но испытывающего страх перед врачебным знанием и той властью, которой врач обладает не столько над болезнью, сколько над личностью беззащитного больного.

Противоположная концепция, провозглашает смерть психоанализа как метода и отрасли науки. Абсолютная власть врача, превращает его заботу о пациенте в модель взаимоотношений «надзиратель-заключенный», пациент становится заложником как болезни, так и системы здравоохранения, воспринимающей пациента не как личность с индивидуальными потребностями и жизненным опытом, а как «случай из практики», на котором врач изучает больного как объект и «оттачивает личное мастерство», в частности обращаясь к технологически и экономически обусловленным средствам диагностики, фармакологии и терапии.

Существует взгляд на проблему взаимоотношений врача и пациента, предложенный Клаусом Дёрнером. Согласно ему, деятельность врача может оцениваться с точки зрения самого врача, его профессионального сообщества, пациента и комерциализированного общества, от которого зависит как врач, так и пациент. По мнению Дёрнера, важнейшей задачей врача является выход из под влияния любых оценок, и исполнение своего долга вне зависимости от них. Следует отметить, что для этого не в последнюю очередь врач и пациент должны пройти «стадию зеркала» - каждый из них должен суметь увидеть себя глазами другого. Необходимой составляющей исцеления и его основой должна стать готовность выйти за пределы своего Я, воспринять проблемы Другого не на уровне сентиментального сочувствия, а глубоко осознавая факт совместного сосуществования, со-бытия собственного Я и Другого в едином социально-природном континууме (См. Бахтин М.М. К философии поступка // Философия и социология науки и техники. –М., 1986. – С.80-160).

В свете сказанного, дабы не оказаться «между двух огней», необходимо применить к феномену «врача» и «пациента» философско-культорологический подход, рассмотрев их коммуникацию аксиоматически: с точки зрения ценности человеческой жизни. Прежде всего, необходимо иметь в виду, что «врач» и «больной» это не натуральные целостности, складывающиеся в ходе лечения. Сама болезнь, ее фигуры и институты являются отчасти объективными, отчасти субъективными. В сложной ткани отношений врача и больного переплетены теоретические, технологические, социокультурные параметры. Их философско-антропологическая аналитика и концептуализация - главная цель диссертационной работы.

Объект исследования: природа и структурное содержание коммуникации врача и пациента в рамках парадигмы: врач – болезнь – пациент.

Предмет исследования: Философско-антропологические и социокультурные предпосылки формирования образов врача и больного в европейской культуре.

Состояние проблемы:

Медицинская антропология представляет собой междисциплинарную область знания о социокультурных аспектах здоровья и болезни. Философскими основами клинической медицины становится так называемая «философия врачевания», т.е. теория постановки диагноза, лечения, реабилитации и т.д., выстроенная в соответствии с пониманием сущности человека как психо-био-социального существа. Философская теория ценностей составляет философский фундамент врачебной этики, деонтологии, клинической практики. Вооруженный системным методом, современный врач не имеет права забывать, что на клинической койке лежит не организм, а человек: врач в данном случае должен учитывать не только состояние его сомы, но и состояние психическое, личностные и индивидуальные характеристики. То же можно сказать и по проблеме постановки диагноза, который включает в себя анализ гносеологических проблем диагностики, анализ субъективных и объективных причин диагностических ошибок, учет социально-культурной «подоплеки» болезни.

В ХХ веке создается синергетика как комплексное междисциплинарное направление в науке и метод научной деятельности. Синергетика изучает открытые, нелинейные, устойчивые системы, характерным примером которых может служить человек. Без постоянной опоры на философскую доктрину – общую методологию науки (исследования по философской антропологии, сознанию, проблемам познавательной деятельности и т.д.) практически невозможно из разрозненных фактов создать единую стройную теоретическую базу современной медицины.

Границы философско-антропологических исследований расширяются. Ученые говорят о неоантропологии как современной философской культуре научного знания. Американский антрополог Клайд Клакхон формирует многоуровневое представление о человеке, включающее в себя комплекс биологических, психологических, социологических и лингвистических знаний. Антропология, по его мнению, это зеркало, глядя в которое человек может увидеть себя. В современном представлении философская антропология видится исследователями в трех позициях. С широкой позиции философская антропология выступает антропоцентрической философской и общественно-научной концепцией, включающей в себя все стороны учения о человеке: его происхождение, природу и сущность, познавательную и практическую деятельность в системе бытия, пространственно-временного существования. В более узком плане философская антропология представляется как интегративное учение. Интегративная антропология рассматривает самые разнообразные связи человека с географической, природной, биологической и социальной средой, весь комплекс психобиологических наук, в том числе биомедицинскую антропологию на стыке с профилактической медициной, клиническую, педагогическую, спортивную и другие отраслевые антропологии, включая комплекс социокультурных наук. Исходным пунктом нового антропологического философствования, считает П.С. Гуревич, является человек в конкретной ситуации — исторической, социальной, экзистенциальной, психологической.

В медицине идеи философской антропологии учитываются при изучении различных фаз онтогенеза человека и соответственно при анализе его физического и психического состояния. Философская антропология помогает медицине перейти от традиционной патерналистской модели - к новой модели медицины, и прежде всего медицинской этики и деонтологии — модели «информированного партнерства» врача и пациента. Врачи, психологи, физиологи все больше используют теоретические положения и методы исследования как философской, интегративной, так и медицинской антропологии.

Традиционно проблема коммуникации врача и пациента рассматривается на примере нескольких коммуникативных моделей: патерналисткой, партнерской и механистической. Первая из них предполагает отданность пациента в руки врача и абсолютное доверие к его знаниям и навыкам, вторая оставляет за пациентом право личного выбора при исполнении рекомендаций врача и предполагает сотрудничество между врачом и пациентом в их общем деле – борьбе с болезнью. Механистическая коммуникативная модель представляет пациента в качестве биомеханизма, а врача в качестве устраняющего поломку механика. Разумеется, ни одна из этих моделей не является универсальной…

В работах Курашова, Семиной, Баглучевской, Силуяновой и Селезнева рассматривается исторический, этический, экономический и социально-правовой аспект коммуникации врача и пациента, однако, даже учитывая упоминаемый ими феномен «социального доверия», проблема коммуникации в их изложении лишь косвенно касается важных для нас понятий «ценности человеческой жизни» и тройственного союза врач – болезнь – пациент.

Уже в XVIII-XIX веках, медицина из узкоспециальной «науки о болезнях и их излечении» превращается в общегуманитарную дисциплину. Помимо механистических идеи Ламетри, картезианской «материализации» души (отождествлению души и разума), а также идей витализма, этому весьма способствовали суждения представителей классической немецкой философии. Вопросы медицины венчают натурфилософию Гегеля. Они рассматриваются в конце последнего раздела «Философии природы», который назван Гегелем «Органической физикой». Гегель, в частности говорит: «Здоровье есть пропорциональность между самостью организма и его наличным бытием, есть такое состояние, когда все органы являются текучими во всеобщем… В понятие болезни входит диспропорция между его бытием и его самостью, а не диспропорция между факторами, которые распались бы внутри организма». Следует отметить, что попытки определения понятий «здоровье», «болезнь», «исцеление», предпринимавшиеся Гегелем, несмотря на свою специфическую форму, а в некоторых случаях также и явную несогласованность с общепринятыми положениями медицины, не утратили своего значения в силу одного немаловажного обстоятельства: строгих и общепринятых определений этих понятий не существует и сегодня, они остаются спорными, как в теоретической медицине, так и в философии. Поэтому они не могут быть просто отброшены, а могут быть лишь преодолены дальнейшими усилиями по выработке сущностных определений этих понятий.

В конце XIX начале XX века с появлением психоанализа и категории психосоматических заболеваний медицина (в основном благодаря таким понятиям как сверх-Я, архетип и бессознательное) впервые со времен раннего эллинизма возвращает себе глубокую связь с феноменом мифологического. Теории, говорящие о том, что понятия болезни, здоровья и исцеления являются не просто следствием эволюции медицины, но и производным цивилизации и культуры находят продолжение в трудах Лакана, Рикера, Бергсона, Барта, Делеза, Фуко, Жильсона. Несмотря на это, современная философская антропология уделяет недостаточно внимания таким факторам формирования представлений о взаимоотношениях врача и пациента, как например, классическая литература. Также следовало бы отметить часть писаний и приданий авраамистической традиции, в которых аллегорически отражена идея трансплантации сердца (книга пророка Исайи, Сунна, Хадисы, житие Св. Катерины Сиенской и Св. Маргариты). Анализу влияния этих источников на этическую и антропологическую составляющую трансплантологии и феномена донорства также уделяется недостаточно внимания.

Странным образом успехи современной научной медицины не сделали отношения врача и больного, так сказать, более «мягкими» и гуманными. Наоборот, судя по количеству обращений в суд, конфликтность нарастает. Конфликтология, профессиональная этика, наконец, юриспруденция, конечно, вносят свой вклад в пацификацию. Его следует дополнить на основе философско-антропологической концептуализации опыта традиционной медицины, а также изучения взаимосвязи философии и медицины в истории европейской культуры. Затрагивая историко-культурный аспект рассматриваемой проблемы, уместно было бы упомянуть о нескольких примерах реконструкции особенностей античной и средневековой медицины. Первой на ум приходит приносимая современными врачами клятва Гиппократа. Даже формально воспринимая её слова, нельзя не отметить, что она характеризует врача не как обладателя специфического умения, и уж тем более не как человека, владеющего ремеслом, но как жреца науки и искусства врачевания, объединяющего и подчиняющего идее спасения человека все искусства и науки. Понятый буквально, кодекс древнего врачевателя и современного врача призывает стремиться не просто к высотам знания и нравственному подвигу, но к восприятию собственного дела не просто как работы или образа жизни, но как миссии и служения.

Средневековье в историко-культурном контексте взаимоотношений врача и пациента запоминается превращением «гостеприимных» домов паломников на святой земле в места оказания медицинской помощи с палатами для раненых и инфекционных больных – первые госпитали.

Эпоха крестовых походов обогатила средневековую медицину знаниями арабских врачевателей в области анатомии, хирургии (в том числе и военно-полевой хирургии), а также анестезии и антисептики.

Рецепция религиозного опыта обращения с болезнью и смертью включает не только идеи греха, исповеди и покаяния. Ответственность за жизнь тяжелого больного возложенная на врача, заставляет последнего ощущать амбивалентную природу собственной свободной воли. Ведь далеко не секрет, что сражаясь за исцеление и жизнь больного, религиозный и верующий врач может оказаться как разумным, искусным проводником Воли Божьей, так и человеком, противопоставляющим собственную волю Божьему Промыслу.

Коммуникация врача и пациента может быть весьма осложнена различиями в их религиозных убеждениях. Но оба они должны иметь мужество и мудрость не ставить букву выше духа. Идеи рождения, болезни, умирания, смерти и посмертного бытия занимают особое место в религиозной картине мира. Возможно, поэтому первые госпитали, родильные дома и хосписы создавались и курировались верующими врачами и членами монашеских орденов.

Этические и социально-философские аспекты: врач и пациент, не утрачивая универсальной спецификации, становятся не просто субъектами медицинско-этических взаимоотношений, а людьми, находящимися в едином социокультурном пространстве.

В работе предпринята попытка преодоления субъект-объектного подхода к феноменам врача болезни и пациента путем введения в исследование онтологической и экзистенциальной константы ценности человеческой жизни, равно соотносимой как с образом врача, так и с образом пациента.

Как определяется концепт ценности человеческой жизни в его физическом, социальном и личностном аспекте? Отвечая на этот вопрос, мы ставим перед собой следующие задачи:

1. Раскрыть концепт ценности человеческой жизни и его влияние на образ и работу врача в связи с феноменами долга, религиозного чувства, врачебной ошибки, эйтаназии, конфликта между врачом и пациентом.

2. Раскрыть концепт ценности человеческой жизни и его влияние на образ и состояние пациента в связи с феноменами болезни и здоровья, безумия, гендера, механицизма в медицине, роли лица в формировании личности, инвалидности, донорства, врачебной ошибки, конфликта между врачом и пациентом?

3. Описать культорологический аспект феномена боли в связи с процессом коммуникации и автокоммуникации врача и пациента.

4. Описать культорологический аспект феномена наготы в связи с процессом коммуникации и автокоммуникации врача и пациента.

5. Раскрыть культорологический аспект безумия на примере произведений классической русской литературы.

6. Раскрыть медицинский, культорологический, этический и теологический аспект трансплантации.

7. Описать этический аспект феномена сексуальности в жизни инвалида.

Методом исследования является философский анализ понятий врач, болезнь и пациент. В качестве методов анализа заявленной проблемы были использованы теория коммуникации, конфликтология, философская антропология, культурология, исторический метод: дополнение истории медицины реконструкцией философских, антропологических и культурных предпосылок.

Опыт литературы: привлечением в качестве источников как специальной, так и художественной литературы. Данный опыт позволяет взглянуть на проблему взаимоотношений врача и пациента как на литературное и общекультурное явление с позиции третьего лица (автора), который может быть как пациентом (Н. Гоголь «Записки сумасшедшего», М. Гаршин «Красный цветок») так и врачом (А. Чехов «Черный монах»). Кроме этого опыт художественного осмысления бытия врача, болезни и пациента позволяет читателю осознать, пережить и переосмыслить отношение к собственной профессии, недугу, к страдающим этим недугом, личное отношение к здоровью и болезни и отношение к данным явлениям в целом.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

- Осуществлен философско-антропологический, этический и культурологический анализ взаимоотношений врача и пациента,

- Предложена новая концептуализация понятий здоровье, «болезнь», смерть, опирающаяся на осмысление современной медицинской практики достижений фармакологии и трансплантации,

- Уточнены, на примере анализа отношений врача и больного в современной медицинской практике, понятия такие понятия современной медицинской этики, как врачебная ошибка, трансплантация, эйтаназия.

- Скорректирована дискуссия гуманизма и трансгуманизма, затрагивающая вопрос о возможности искусственного создания идеального человека, не знакомого с генетическими и иными патологиями.

- установлены границы субъектно-объектного анализа и предложена трехчленная модель коммуникации. Взаимоотношения между врачом и пациентом впервые представлены в качестве триады врач – болезнь – пациент.

-показана недостаточность понимания медицины только как науки, осуществлена реконструкция искусства врачевания, построена модель его использования в современной медицинской практике.

Раскрыты риски и опасность коммерциализации медицины и отмечена необходимость ограничения товарно-денежных отношений в сфере медицины, на исторических и литературных примерах реконструированы формы «человеческой» коммуникации и т.д.

- отмечены границы вербальной коммуникации и требования «просвещенного согласия» пациента на лечебные процедуры. Предпринята попытка анализа желания, признания и других форм близкой, межличностной (лицом к лицу) коммуникации с учетом таких медиумов как тело и лицо.

- Изучен феномен сексуального желания как одной из важных экзистенциальных констант в жизни «вечного пациента» - инвалида.

- Идея гуманистического патронажа предложена в качестве модели коммуникации между врачом и пациентом. Идея этой модели состоит в предоставлении пациенту всех возможностей и гарантий, доступных медицине, в предоставлении способов защиты и отстаивания своих прав, включая право использования или неиспользования этих гарантий, прав и возможностей, остающееся за пациентом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Понятие ценности человеческой жизни предполагает отношение к человеку, как разумному существу, которому необходима абсолютная полнота физического, социального и личностного бытия. Под физической полноценностью мы понимаем возможность естественной реализации потенциала физического и психологического здоровья. Социальный аспект ценности жизни предполагает не только встроенность личности в господствующую социальную схему и реализацию в рамках этой схемы востребованных обществом профессиональных качеств, но и уважение к человеку со стороны общества как к своему полноценному члену и равноправному участнику социальной жизни. Личностный характер ценности человеческой жизни определяется отношением человека к самому себе и отношением к нему его ближайшего окружения.

2. Взаимоотношения врача и пациента строятся по принципу интерсубъективности, предполагающему взаимозависимость и взаимообусловленность действий друг друга. Эти взаимоотношения нельзя рассматривать в отрыве от феномена болезни. Таким образом, мы имеем дело с тройственным феноменом взаимоотношений, отягощенных идеей Другого: пациент, болезнь, врач.

3. Болезнь, лишающая пациента определенных качеств, необходимых для проживания полноценной жизни, является не только медицинской и антропологической, но и социокультурной категорией. Она исключает пациента из числа рядовых членов общества, подчиняя его ежедневное существование не только собственному течению, но и особым условиям, необходимым для противостояния ей в союзе с врачом. Можно говорить о том, что феномен болезни, накладывающий отпечаток на все стороны жизни пациента и весьма осложняющий его существование, наряду с медицинским, психологическим и этическим, носит экзистенциальный и даже религиозный характер. Особенно ярко это заметно в том случае, когда болезнь воспринимается пациентом как испытание, знамение или воздаяние. В отличие от заболевания как понятия, включающего в себя симптомы, диагностику и терапию, болезнь является общекультурным феноменом, связанным с переживанием боли, страдания, исцеления и смерти.

4. Врач в культурологическом срезе представляется пациентом в качестве оракула, проводника, обладателя особых навыков и знаний, связанного собственным этическим кодексом. Отсюда проистекает страх, недоверие и, вместе с тем, благоговение пациента перед этой таинственной фигурой. В случае, когда пациентом становится сам врач, его интерсубъективные взаимоотношения с коллегами весьма усложняются, поскольку из категории личности наставляющей больного, он, не утратив знаний и сомнений, переходит в категорию людей, подчиняющихся наставлениям. При этом, следует помнить о том, что врач, как и большинство людей, имманентно не застрахован от неуверенности, заблуждений и ошибок, и подвержен тем же эмоциям и реакциям, что и любой из нас.

5. Основополагающим звеном, связующим врача и пациента в их непростых отношениях является идея ценности человеческой жизни. Эта идея призывает врача на каждом этапе его взаимоотношений с пациентом видеть в нем личность, нуждающуюся в его помощи и поддержке для продолжения и сохранения полноценного существования, необходимого как самому больному и его окружению, так и обществу в целом. Врач обязан как сохранить целостность и достоинство личности любого (даже инкурабельного) пациента, так и не утратить целостности и достоинства собственного Я в своих попытках помочь пациенту преодолеть болезнь или облегчить его страдания.

6. Основополагающим звеном, связующим врача и пациента в их непростых отношениях является идея ценности человеческой жизни. Эта идея призывает врача на каждом этапе его взаимоотношений с пациентом видеть в нем личность, нуждающуюся в его помощи и поддержке для продолжения и сохранения полноценного существования, необходимого как самому больному и его окружению, так и обществу в целом. Врач обязан как сохранить целостность и достоинство личности любого (даже инкурабельного) пациента, так и не утратить целостности и достоинства собственного Я в своих попытках помочь пациенту преодолеть болезнь или облегчить его страдания.

7. Инвалиды представляют собой не просто особую категорию больных. Признанные «негодными» к сосуществованию со здоровыми членами общества, ввиду своего отличия от окружающих, эти люди вызывают в обществе полярные реакции: от преклонения и интереса до брезгливости и ужаса. Инвалид нередко сам противопоставляет себя окружающим, постулируя и культивируя собственную исключительность, требуя для себя льгот и привилегий. Но часто общество и само отрицает ценность жизни инвалида и наличие у него естественных желаний и потребностей.

Степень научной достоверности. Достоверность полученных автором результатов исследования подтверждается предметностью и аргументированностью основных положений, логичностью и непротиворечивостью изложения авторской концепции с использованием общенаучных методов исследования, методологией фундаментально-структурного анализа, восхождения от абстрактного к конкретному, единства логического и исторического, анализом и синтезом сравнительного анализа и теоретического абстрагирования. Результаты исследования обоснованы внутренней непротиворечивостью и обусловлены логикой инструментария научного анализа.

Теоретическую базу исследования составили многочисленные исследования проблем медицинской деонтологии, этики, истории медицины и философской антропологии. В число названных источников вошли монографии, сборники статей, статьи, диссертационные исследования, исследования общефилософского теоретико-методологического уровня и работы с доминирующим конкретно-научным и прикладным содержанием.

Методологическими основаниями исследования является совокупность общенаучных и специальных подходов, принятых в отечественной и зарубежной науке: структурно-функциональный анализ, восхождение от абстрактного к конкретному, единство логического и исторического, анализ и синтез, теоретическое абстрагирование, системный подход, методы экспликации и сравнения.

Эмпирическую базу исследования опыт современной медицины в трансплантологии (в том числе и трансплантации лица), а также в использовании новых технологических методах реабилитации больных с дефектами опорно-двигательного аппарата.

Теоретико-методологические основания исследования обусловлены целями и задачами исследования.

Практическая значимость исследования состоит в том, что предпринятый в нем культурологический анализ интерсубъективного феномена взаимоотношений врача и пациента, позволяет взглянуть на эти взаимоотношения не только с точки зрения медицинской этики, но и с культурологических, социальных, антропологических, теологических, телеологических и позиций. Этот подход дает возможность вывести насущную проблему ценности жизни, пациента, здоровья, болезни и врача из плоскости «медицинских проблем» в плоскость проблемы общенаучной и общечеловеческой.

Апробация работы: По итогам исследования в свет вышла монография Хубулава Гр. Г. «Взаимоотношения врача и пациента: культорологический подход» Спб., Наука. 2016. 198 С.

Материалы и отдельные результаты исследования использовались при чтении спецкурсов и были представлены в ряде сессий и научных конференций.

1. Вопросы этики и деонтологии в практике пластического хирурга. Лицо с точки зрения современной философии. (12.01. 2011г. – 08.09.15). В рамках цикла профессиональной переподготовки по специальности «Пластическая хирургия» №2004. (Санкт-Петербург. Медицинская академия постдипломного образования).

2. Внешность и ее социальный аспект. Доклад 14.03.14. В рамках конференции: «Актуальные вопросы пластической хирургии». (Санкт-Петербург. Медицинская академия постдипломного образования).

3. Дисморфофобия. Этико-эстетический аспект. Доклад 15.03.13. В рамках конференции: «Актуальные проблемы эстетической хирургии лица». (Санкт-Петербург. Медицинская академия постдипломного образования).

4. Анатомия и медицина в изобразительном искусстве. Доклад. 29.10.13. В рамках конференции «Кардиостим» (Санкт-Петербург).

5. «Отношение к ребенку в европейской культуре» Доклад 08.11.15. Кафедра и клиника детских болезней им. М.С. Маслова (Санкт-Петербург).

6. «Сердце как центр микрокосма» Доклад. 20.02.16. В рамках конференции «Кардиостим» (Санкт-Петербург).

Статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях:

1. Безумие в русской литературе. Вестник Санкт-Петербургского университета: сер.6: Философия. Культурология. Политология. Право. Международные отношения. – 2014. – Вып.1. – С. 61-70.

2. Пациент, болезнь, врач – некоторые историко-философские аспекты. Вестник Северо-Западного Медицинского университета им. И.И. Мечникова т.6. №4. 2014. С. 75-79.

3. Проблема эйтаназии в светской и христианской этике. " Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 6. 2014. С. 44-50.

4. Врач и больной: отношения со-субъективности. Вестник Ленинградского государственного университета имени А.С. Пушкина. Серия Философия 2013 №04. 22-34.

5. К вопросу об этико-философском аспекте понятия «Врачебная ошибка». Вестник Психофизиологии № 4 С. 26-31.

6. Лицо и личность: онтологический аспект. Научно-технические ведомости СПбГПУ.: Выпуск 1(143)/2012

7. Этические аспекты «живого» донорства. (Вестник Санкт-Петербургского университета серия 17, вып.4, 2015, с.79 -85).

8. Инвалидность в контексте индивидуального и социального опыта/Г. Г. Хубулава // Известия СПбГЭТУ " ЛЭТИ". -СПб.: Изд-во СПбГЭТУ " ЛЭТИ", 2014, N № 2.-С.80-84

9. Религиозно-этический аспект трансплантации органов. Социальные и гуманитарные науки на Дальнем Востоке. Хабаровск 2014, № 4.

10. В свете религиозности Н.И. Пирогова: Этапы духовной эволюции врача.// Научный и общественно-политический журнал Международный издательский центр Этносоциум № 9 Миссия конфессий. М., Этносоциум 2015. Стр. 13-21.

11. Этапы духовной эволюции врача. В свете религиозности Н.И. Пирогова..// Научный и общественно-политический журнал Международный издательский центр Этносоциум № 11. М., Этносоциум 2015. Стр. 65-71.

12. Феномен конфликта между пациентом и врачом. Научный и общественно-политический журнал Международный издательский центр Этносоциум № 12 (90). М., Этносоциум 2015. Стр. 51-58.

13. Нагота в зеркале мира. МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 4 Стр. 96-102.

14. О философии врачебной ошибки № 1 (41) март 2016 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ Стр. 26-29.

15. Трансформация образов врача и больного в истории культуры/Марков Б.В. Хубулава Г.Г/Медицинская антропология и биоэтика. 2012. Стр. 6-24.

16. Благодать желания как философская и религиозная категории. МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 1. Стр. 97-101.

Цель исследования: заключается в раскрытии философско-антропологических и культурно-исторических предпосылок отношений врача и больного, в обосновании концепта ценности человеческой жизни как основного понятия, определяющего природу взаимоотношений врача и пациента.

Философско-антропологический аспект обсуждаемой проблемы состоит в том, что, являясь межличностной, коммуникация врача и пациента находится в зависимости не только от компетентности врача, уровня развития медицины, характера заболевания и обстоятельств болезни, но и от уровня личной культуры врача и пациента, их личных убеждений, от социального контекста взаимоотношений и даже от социально-политической ситуации.

В современной философской антропологии и философии культуры существует ряд работ, на которые мы вправе опереться в исследовании вопроса взаимоотношений врача и пациента. Среди работ отечественных исследователей можно выделить следующие: Курашов В.И. «История и философия медицины в контексте проблем антропологии»[1], Марков Б.В. «Философская антропология: очерки истории и теории»[2], Власова О. А.. «Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ: история, мыслители, проблемы»[3], Перов Ю.В. Иммануил Кант. «Антропология с прагматической точки зрения»[4], Силуянова И.В. «Антропология болезни»[5], Зильбер А.П. «Трактат об эйтаназии»[6], «Этюды критической медицины»[7], «Этюды медицинского права и этики»[8], Семина Т.В. «Социально-юридический конфликт врача и пациента в обществе»[9], Юдинин Б.Г. «Введение в биоэтику»[10], Войно-Ясенецкий В.Ф. «Исповедую хирургию (1933 — 1937)»[11].

Наряду с ними следует отметить такие труды зарубежных исследователей как: Роум Джеффри. «Клиника Мэйо о хронической боли»[12], Юнгер Э. «О боли»[13], Фуко М. «Рождение клиники»[14], «Психическая болезнь и личность»[15].

Странным образом успехи современной научной медицины не сделали отношения врача и больного, так сказать, более «мягкими» и гуманными. Наоборот, судя по количеству обращений в суд, конфликтность нарастает. Конфликтология, профессиональная этика, наконец, юриспруденция, конечно, вносят свой вклад в пацификацию. Его следует дополнить на основе философско-антропологической концептуализации опыта традиционной медицины, а также изучения взаимосвязи философии и медицины в истории европейской культуры. Затрагивая историко-культурный аспект рассматриваемой проблемы, уместно было бы упомянуть о нескольких примерах реконструкции особенностей античной и средневековой медицины. Первой на ум приходит приносимая современными врачами клятва Гиппократа. Даже формально воспринимая её слова, нельзя не отметить, что она характеризует врача не как обладателя специфического умения, и уж тем более не как человека, владеющего ремеслом, но как жреца науки и искусства врачевания, объединяющего и подчиняющего идее спасения человека все искусства и науки. Понятый буквально, кодекс древнего врачевателя и современного врача призывает стремиться не просто к высотам знания и нравственному подвигу, но к восприятию собственного дела не просто как работы или образа жизни, но как миссии и служения.

Средневековье в историко-культурном контексте взаимоотношений врача и пациента запоминается не только превращением «гостеприимных» домов паломников на святой земле в места оказания медицинской помощи с палатами для раненых и инфекционных больных – первые госпитали.

Эпоха крестовых походов обогатила средневековую медицину знаниями арабских врачевателей в области анатомии, хирургии (в том числе и военно-полевой хирургии), а также анестезии и антисептики.

Рецепция религиозного опыта обращения с болезнью и смертью включает не только идеи греха, исповеди и покаяния. Ответственность за жизнь тяжелого больного возложенная на врача, заставляет последнего ощущать амбивалентную природу собственной свободной воли. Ведь далеко не секрет, что сражаясь за исцеление и жизнь больного, религиозный и верующий врач может оказаться как разумным, искусным проводником Воли Божьей, так и человеком, противопоставляющим собственную волю Божьему Промыслу.

Коммуникация врача и пациента может быть весьма осложнена различиями в их религиозных убеждениях. Но оба они должны иметь мужество и мудрость не ставить букву выше духа. Идеи рождения, болезни, умирания, смерти и посмертного бытия занимают особое место в религиозной картине мира. Возможно, поэтому первые госпитали, родильные дома и хосписы создавались и курировались верующими врачами и членами монашеских орденов.

Этические и социально-философские аспекты: врач и пациент, не утрачивая универсальной спецификации, становятся не просто субъектами медицинско-этических взаимоотношений, а людьми, находящимися в едином социокультурном пространстве.

В работе предпринята попытка преодоления субъект-объектного подхода к феноменам врача болезни и пациента путем введения в исследование онтологической и экзистенциальной константы ценности человеческой жизни, равно соотносимой как с образом врача, так и с образом пациента.

Как определяется концепт ценности человеческой жизни в его физическом, социальном и личностном аспекте? Отвечая на этот вопрос, мы ставим перед собой следующие задачи:

8. Раскрыть концепт ценности человеческой жизни и его влияние на образ и работу врача в связи с феноменами долга, религиозного чувства, врачебной ошибки, эйтаназии, конфликта между врачом и пациентом.

9. Раскрыть концепт ценности человеческой жизни и его влияние на образ и состояние пациента в связи с феноменами болезни и здоровья, безумия, гендера, механицизма в медицине, роли лица в формировании личности, инвалидности, донорства, врачебной ошибки, конфликта между врачом и пациентом?

10. Описать культорологический аспект феномена боли в связи с процессом коммуникации и автокоммуникации врача и пациента.

11. Описать культорологический аспект феномена наготы в связи с процессом коммуникации и автокоммуникации врача и пациента.

12. Раскрыть культорологический аспект безумия на примере произведений классической русской литературы.

13. Раскрыть медицинский, культорологический, этический и теологический аспект трансплантации.

14. Описать этический аспект феномена сексуальности в жизни инвалида.

Понятие ценности человеческой жизни предполагает отношение к человеку, как разумному существу, которому необходима абсолютная полнота физического, социального и личностного бытия. Под физической полноценностью мы понимаем возможность естественной реализации потенциала физического и психологического здоровья. Социальный аспект ценности жизни предполагает не только встроенность личности в господствующую социальную схему и реализацию в рамках этой схемы востребованных обществом профессиональных качеств, но и уважение к человеку со стороны общества как к своему полноценному члену и равноправному участнику социальной жизни. Личностный характер ценности человеческой жизни определяется отношением человека к самому себе и отношением к нему его ближайшего окружения.

Медицинская деонтология занимается рассмотрением конкретных случаев врачебной практики, в которой возникают вопросы об ответственности врача за сделанный им выбор.

Отношения пациента и врача - часто отношения власть имущего и подчиненного. Врач имеет власть. В этом источник " страха и трепета", испытываемого пациентом. Меня волнует, если можно так сказать, экзистенциальный корень этой власти. Бог говорит Аврааму " число дней твоих сделаю полным" (Книга Исход). Бог " держит в руке своей число дней твоих" (Иеремия). Пациент воспринимает врача как человека, которому известно число дней. Врач в силах, по мнению пациента, это число продлить или сократить. Один из столпов, на котором зиждется наш " страх и трепет", по мнению Кьеркегора - " беспамятство в час нашего рождения и незнание часа смерти".

Один вопрос в жизни врача видится мне центральным и почти не затронутым. В условиях военного времени среди потока больных помощь оказывается тем, кто способен «вернуться в строй». В нескончаемом потоке больных, поделённом на время и количество коек, врач иногда вынужден выбирать одного.

В руках врача находится этический выбор, который можно было бы назвать искусственным отбором. Более того, врач не всегда может предсказать последствия даже рутинной манипуляции. Поэтому, возлагая на себя ответственность за чужое здоровье, врач отвечает также за жизнь и за смерть больного.

Вопрос коммуникации между врачом и пациентом простирается за пределы медицины, антропологии, медицинской деонтологии или этики.

Опираясь на антропологические, онтологические, этические (и религиозно-этические) категории хотелось бы вновь поговорить о понятии «ценность жизни», сквозь призму опыта коммуникации врача и пациента.

Мы совершили попытку описать в диахронии аспекты взаимосвязей между понятиями «врач», «пациент» «болезнь» в европейской культуре. Рассмотреть субъект-объектную природу этих взаимоотношений с точки зрения ценности человеческой жизни.

Таким образом, предложив свой взгляд на проблему взаимоотношений врача и пациента с точки зрения каждого из них и с современных этических позиций.

Актуальность проблемы: Некогда ещё Аристотель, считавший человека вершиной «шкалы жизни», в своей «Медицине» обозначил «познание границ и функции единой человеческой природы» в качестве одной из многих задач метафизики. Он одним из первых заговорил о взаимосвязи между болезнью и душевным состоянием больного, обусловленным как «родовыми признаками», «необходимостью избавления от чувства вины» и «общей средой», так и взаимоотношениями больного с обществом и отдельными людьми.

В наше время взаимосвязь и взаимозависимость вопросов философии и медицины нашла отражение в работах М. Фуко «Рождение клиники»[110] Ж. Делез «Критика и клиника»[22].

Медицинская деонтология (биоэтика) занимается рассмотрением частных случаев врачебной практики, в которой возникают вопросы об ответственности врача за сделанный им выбор. Однако, проблема взаимоотношений врача и пациента далеко не исчерпывается этическим компонентом. Не менее актуальной является философско-антропологическая составляющая этих взаимоотношений, представляющая врача и пациента в качестве участников коммуникации в поле единого медико-исторического и социокультурного пространства. Интерсубъективный характер коммуникации врача и пациента позволяет им обоим меняться местами в субъект-объектной системе координат.

Антропологически ориентированное исследование феномена коммуникации пациента и врача сквозь призму феномена болезни переводит вопрос о человеке в специфическую медицинскую и культорологическую плоскость болезни, нормы и исцеления. В качестве аксиомы мы можем принять как утверждение: быть человеком, - значит болеть, так и утверждение: быть человеком, - значит тяготеть к исцелению. В обоих случаях речь идет о перемене в сущности человека. Болезнь предполагает расщепление нашего сознания на «до» и «после». Имманентный конфликт, ведущий к утрате целостности нашей природы. Исцеление предполагает возвращение нам этой целостности, возвращение к себе, к тому, кем мы были или кем должны быть. Болезнь как конфликт имеет не только внутреннюю природу. Так или иначе, возможно столкновение больного с неприятием со стороны «здорового» общества. Выздоровление как избавление от болезни не всегда равняется исцелению, поскольку травма, нанесенная болезнью, часто оставляет след в нашем сознании и после выздоровления. Ценность антропологического подхода к исследованию феномена коммуникации между врачом и пациентом заключается в том, что подобный подход представляет врача не просто помощником и посредником пациента в деле исцеления, но личностью, человеком также способным болеть и совершать ошибки. Применение антропологического подхода в свою очередь позволяет врачу увидеть в пациенте, прежде всего, личность, а уже потом «сложный случай».

Актуальность и взаимосвязь проблем философии и медицины в отечественной науке была подтверждена появлением таких учебных пособий, как например «Философия медицины»[130] (2004) под редакцией академика РАМН Ю.Л. Шевченко. Ярким подтверждением актуальности вопросов философии медицины является учебник В.И. Курашова «История и философия медицины в контексте проблем антропологии»(2012)[50]. Но если фокус первой работы сосредоточен на повседневных проблемах практикующего врача, пересекающихся с классической философской проблематикой: проблемами жизни, смерти индивидуальной и общей ответственности, вопросом о праве врача на «творческий подход», то вторая работа представляет собой широкий историко-философский анализ эволюции экзистенциальных проблем, начиная с вопросов счастья и «нравственной экологии» и заканчивая общенаучными методологическими принципами и примерами их функционирования в медицине.

В современной европейской традиции тема взаимоотношений врача и пациента вписывается в две концепции, ставшие классическими.

Первая из них восходит к традиции психоанализа и условно может быть названа концепцией Жака Лакана, с точки зрения которого взаимоотношения врач-пациент складывается по принципу отношений родителя и ребенка. Пациент, испытывающий нужду в принятии, воспринимает врача, как ответственную родительскую личность своё «отражение, которому больной должен соответствовать по выздоровлении». Отсюда, по мнению Лакана, берет свое начало не столько проблема Другого, сколько проблема «отданности» и одновременно недоверия врачу, со стороны больного, перекладывающего на знающего врача заботу о своём здоровье, но испытывающего страх перед врачебным знанием и той властью, которой врач обладает не столько над болезнью, сколько над личностью беззащитного больного.

Концепция, противоположная психоаналитической, провозглашающая смерть психоанализа как метода, может быть названа концепцией Фуко-Делеза. Абсолютизированная власть врача, превращает его заботу о пациенте в модель взаимоотношений надзиратель-заключенный, причем пациент становится как заложником болезни, так и заложником системы, действующей в отношении пациента не как личности с индивидуальными потребностями и жизненным опытом, а как «случая из практики», на котором врач «оттачивает личное мастерство».

Проблема человеческой природы и человека как субъекта биомедицинских исследований является центральной в следующих работах: Юдинин Б.Г. Введение в биоэтику. Курашов В.И. Креационизм и эволюционизм: методологический анализ противостояния. Богу или обезьяне соразмерен человек? Корольков А.А. Биомедицинская этика.