Медицинские вмешательства в репродукцию человека.

ЛЕКЦИЯ №6

П Л А Н:

1. Общая характеристика искусственного аборта как актуальной биоэтической проблемы. История формирования взглядов на проблему. Особый статус эмбриона человека с биоэтических позиций.

2. Биоэтический анализ основных доводов в пользу и против использования искусственного аборта.

3. Характеристика основных биоэтических позиций по отношению к искусственному аборту: либеральной, умеренной, консервативной.

4. Биоэтические проблемы контрацепции. Характеристика основных биоэтических позиций по отношению к контрацепции: либеральной и консервативной.

5. Биоэтические проблемы использования современных репродуктивных технологий: искусственной инсеминации, экстракорпорального оплодотворения, суррогатного материнства.

Искусственный аборт определяется как любое преднамеренное прерывание беременности. В современном обществе искусственное прерывание беременности является широко распространенным явлением. По данным ВОЗ частота искусственных абортов составляет в мире 60, 0 на 1000 женщин так называемого репродуктивного (плодовитого) возраста, то есть возраста 15-49 лет. В Российской Федерации данный показатель, хотя и несколько снизился в последнее время, тем не менее составляет 89 официально зарегистрированных абортов на 1000 женщин указанного возраста и остается одним из наиболее высоких в мире.

Как массовое явление искусственный аборт представляет важную социально-медицинскую проблему. Высокая частота выполнения искусственных абортов негативно влияет на уровень рождаемости и воспроизводства населения, существенно ухудшает состояние репродуктивного и общего здоровья женщин (в частности повышает уровни материнской смертности, женского бесплодия, гинекологической и общей заболеваемости), увеличивает нагрузку на акушерско-гинекологические службы здравоохранения, ведет к другим отрицательным общесоциальным и медицинским последствиям (под репродуктивным здоровьем понимается та составляющая общего здоровья женщины, которая характеризует ее способность к вынашиванию и рождению ребенка).

Одновременно и как массовое общественное явление, и в каждом отдельном случае искусственный аборт представляет серьезную биоэтическую проблему. Главная причина этого заключается прежде всего в том, что вне зависимости от того насколько опасны нарушения здоровья или насколько серьезны социальные сложности, побуждающие женщину пойти на аборт: в любом случае аборт может быть достаточно обоснованно расценен как вмешательство, преднамеренно прекращающее уже начавшуюся человеческую жизнь. Никакой искусственный аборт не может быть полностью нравственно оправданным. Все не рожденные вследствие аборта - это жертва, принесенная благополучию уже родившихся.

Следовательно, моральная позиция выполняющего такое вмешательство медицинского работника не может быть признана безупречной, даже если искусственный аборт проводится в полном соответствии с существующими юридическими нормами. Искусственный аборт, производимый не по медицинским показаниям, а только по желанию женщины с позиций профессиональной медицинской этики предосудителен еще по одной причине. Аборты по желанию, которые преобладают среди всех производимых абортов, не только не нацелены на спасение жизни и улучшение здоровья женщин, но, напротив, представляют психически и физически травмирующее пациентку, а порой и небезопасное для жизни пациентки, вмешательство в течение такого нормального физиологического процесса как беременность.

Итак, по мнению многих искусственный аборт наносит обществу и профессиональной медицине значительный нравственный ущерб, выражающийся в первую очередь в том, что данное вмешательство представляет, образно говоря, «преднамеренное убийство неродившегося человека». Однако данное положение весьма дискутабельно. Широко распространена, морально обоснована, а во многих государствах -юридически узаконена также и другая точка зрения, согласно которой человек как обладатель всех человеческих прав, включая право на жизнь, появляется лишь с момента рождения или с какого то этапа своего внутриутробного развития. Для полноценного осмысления данного противоречия, играющего ведущую роль в формировании биоэтической проблемы искусственного аборта, необходимо подробно и всесторонне рассмотреть тот особый морально-этический статус, которым обладает эмбрион человека.

Указанный статус опирается на онтологический подход к морально-этической оценке эмбриона человека. Согласно онтологическому подходу человеческий эмбрион расценивается как «потенциальный человек», то есть как объект, не являющийся человеком, но имеющий возможность в условиях нормального развития превратиться в полноценную человеческую личность. Эмбрион человека – это преимущественно биологический объект, который способен развиться в уникальную анатомо-физиологическую и личностно-психологическую индивидуальность будущего человека. Никакой из объективных фактов эмбриогенеза, то есть зарождения и развития эмбриона, нельзя считать свидетельством того, что уже появился " человек как таковой". В то же время совершенно ясно, что чем больше возраст эмбриона, тем ближе он к этому.

Особый морально-этический статус человеческого эмбриона заключается в первую очередь в том, что на любой стадии своего развития эмбрион является носителем человеческого достоинства и определенных прав, как морального, так и юридического плана. И потому любые действия по отношению к нему подлежат этическому осмыслению и оценкам. Общая направленность такого осмысления и критерии таких оценок являются в первую очередь отражением уровня развития научной и практической медицины. Поэтому в совершенствовании социальных норм, определяющих отношение к эмбриону с морально-этических позиций, все большее значение будет играть прогресс научных знаний об эмбриогенезе. В качестве научно-медицинских критериев того, когда эмбрион приобретает особый морально-этический статус выдвигались первое шевеление плода, первое сердцебиение плода, появление у плода мозговой ткани, формирование у плода легочной системы и другие. В перспективе, по мере развития медицинской науки ведущим критерием придания человеческому эмбриону особого морального-этического статуса может стать этап внутриутробного развития, на котором эмбрион начинает ощущать боль. В настоящее время в роли подобного критерия все чаще начинает выступать принципиальное различие, которое проводят многие современные ученые между предэмбрионом (до 14-го дня развития) и собственно эмбрионом. Указанный срок совпадает с моментом образования у эмбриона так называемой " первичной полоски", из которой и формируется тело будущего человека. В соответствии с указанным критерием авторитетные международные правовые, научно-медицинские, биоэтические организации приняли, в частности, этические нормы, запрещающие любое манипулирование с человеческим эмбрионом в лабораторных условиях после 14-го дня с последующим переносом его в матку женщины.

История становления человеческой культуры, в целом, и медицины, в частности, наглядно свидетельствует о том, что искусственный аборт относится к числу наиболее старых и сложных морально-этических, юридических и общесоциальных проблем.

В древнегреческом обществе отношение к искусственному аборту не было однозначным. Так в клятве Гиппократа выражено негативное отношение к искусственному аборту. Клятва запрещает врачу прерывание беременности (" Я... не вручу никакой женщине абортивного пессария"). В то же время Аристотель расценивал искусственный аборт как нормальное средство регулирования рождаемости и считал аборт допустимым, пока в зародыше не сформировалась " чувствительность" и " двигательная активность".

В Древнем Риме, в особенности в его поздний период, аборт не считался чем-то позорным и широко практиковался. В эпоху упадка империи состоятельные граждане предпочитали не иметь ни семьи, ни детей. Поначалу в римском праве зародыш трактовался исключительно как часть тела матери, поэтому женщина не подвергалась наказанию за плодоизгнание. И только позднее эмбрион был наделен некоторыми гражданскими правами. Искусственный аборт стал трактоваться как преступление против прав родителей, если кто-то стремился достичь таким путем имущественных прав.

Окончательное осознание ценности эмбриона самого по себе связано с возникновением христианства. Уже в эпоху раннего христианства аборт отождествляется с убийством человека. В христианской традиции отношения к аборту важное место занимает вопрос о том, когда эмбрион обретает бессмертную душу, когда происходит его одушевление. Если у ранних христиан при этом указывалось на 40-й день для мальчиков и 80-й день для девочек, то средневековые богословы и философы-схоласты (уже не различая пола) указывали то на 40-й, то на 80-й день. В средние века данный христианский догмат служил основанием для особо сурового наказания женщины (вплоть до смертной казни) за уничтожение именно одушевленного плода.

Наибольший интерес представляет эволюция морально-этических подходов врачей и общества к проблеме аборта, происходившая в течение двух последних столетий.

Хирургическая техника искусственного аборта путем введения в полость матки медицинских инструментов известна примерно с 1750 г. Однако вначале по причине высокого риска таких операций дипломированными врачами они делались очень редко. Если этот метод и применялся в те годы, то незаконно практикующими врачевателями. Что же касается выполнения искусственных абортов дипломированными врачами, то в 18-19 веках последние осуществляли аборты под видом так называемого «лечения нарушений менструального цикла» при помощи плодоизгоняющих фармацевтических препаратов. Такие врачи без лицемерия считали, что остаются верны профессиональной этике, поскольку тогда: 1) доказать факт беременности в первой половине ее срока было невозможно, 2) во врачебной среде была распространена сомнительная теория, согласно которой доза ядовитых веществ, способная умертвить зародыш и вызвать аборт, считалась безвредной для матери.

Во второй половине XIX в. в США возникает общенациональное движение за запрет аборта. Ведущую роль в нем играло руководство авторитетной Американской медицинской ассоциации. Основываясь на эмбриологических открытиях, врачи доказывали, что плод представляет собой живое существо с момента зачатия, а не с момента появления ощущаемых матерью движений его тела. Поэтому медики настаивали, что аборт, даже в самом начале беременности, является убийством плода. В итоге к 1880 г. аборты в США, если речь не шла о случаях спасения жизни женщины, были запрещены. Принятые тогда законы в основном сохранялись до 60-х годов XX в. В 1869 г. британский парламент принял " Акт о преступлениях против личности", согласно которому аборт, начиная с момента зачатия, стал считаться тяжким преступление. Примерно в это же время подобные законы об аборте были приняты в Германии, Франции, других европейских странах.

В 20 веке в борьбу за легализацию искусственного аборта особенно активно включились мощные феминистские движения. Протест приверженцев феминизма против традиционного положения женщины в обществе касался и ее сексуальной и репродуктивной роли..Настаивая на праве женщины решать, когда она будет матерью, как часто и при каких обстоятельствах, сторонницы феминизма рассматривали искусственный аборт как одну из возможностей реализации этого права.

В России отношение к проблеме искусственного аборта было крайне неодинаковым на разных исторических этапах развития российского общества.

Так в 1649 году в России была введена смертная казнь за совершение любого искуственного аборта. Спустя столетие эта юридическая норма была отменена.

Российские врачи внесли немалый вклад в осмысление медико-этических и юридических аспектов искусственного прерывания беременности. Так. основоположник отечественного акушерства Н.М.Максимович-Амбодик еще в 1784 г. выступал за то, чтобы в критических случаях на первое место ставить спасение матери, а не плода. В целом же в европейской медицине концепция допустимости искусственного прерывания беременности по медицинским утвердилась только после серьезной дискуссии по этому вопросу в Парижской медицинской академии в 1852 году.

В дореволюционном законодательстве России четко различались разрешенный законодательством искусственный аборт, производимый врачом с целью спасения жизни женщины и аборт, производимый самой женщиной или каким-либо посторонним лицом с преступной целью прекращения беременности. Принадлежность лица, производящего криминальный аборт, к медицинской профессии считалось отягчающим обстоятельством. Среди отечественных врачей во второй половине 19 - начале 20 веков имелись самые разные, зачастую альтернативные подходы к проблеме искусственного прерывания беременности: от безоговорочного и сурового осуждения не только абортов, но и контрацепции до достаточно терпимого отношения к абортам. Позиция российского врачебного сообщества по отношению к данной проблеме была наиболее полно выражена в резолюции 12 съезда Пироговского общества в 1913 году. Съезд Пироговского общества, признав аморальность искусственного прерывания беременности, тем не менее пришел к выводу, что государству необходимо отказаться от уголовного преследования матери за искусственный аборт и уголовного преследования врачей, если последние производят аборт по просьбе и настоянию. Исключение должны составлять врачи, сделавшие из-за корыстных соображений выполнение абортов своей профессией.

Советская Россия была первым государством, легализовавшим " аборт по просьбе". Это была мера, направленная в первую очередь против криминальных абортов. При этом нравственных позиций аборт понимался как зло «для коллектива», «для масс трудящегося женского населения», но не для женщины.

В дальнейшем отношение советского государства к абортам было противоречивым. Как уже было сказано советское правительство узаконило право женщины на безопасный, бесплатный, общедоступный аборт. Это произошло в 1920 году. Однако уже в 1924 г. органы здравоохранения создают " абортные комиссии", которые выдавали разрешение на бесплатный аборт, применяя при этом классовый подход и соблюдая такую очередность: безработные-одиночки; работницы-одиночки, имеющие одного ребенка; многодетные, занятые на производстве; многодетные жены рабочих; все остальные застрахованные; прочие гражданки. Для многих женщин, не получивших " разрешение на аборт", он стал платным. В 1926 г. были введены и другие ограничения.

В конце 20-х начале 30-х годов в руководстве СССР и в обществе все больше распространяется взгляд на аборты как зло с демографической точки зрения. В 1936 г. ЦИК и СНК принимают постановление, запрещающее аборты. В повороте государственной политики в отношении абортов на 180 градусов наряду с демографическим фактором важную роль сыграл также фактор идеологический. Дело в том, что со временем эффективность работы «абортных комиссий» стали оценивать по числу выдаваемых ими отказов. Факт разрешения на аборт как бы противоречил утверждениям официальной пропаганды о постоянном росте благосостояния трудящихся.

Рост числа криминальных абортов в послевоенные годы заставил советское государство опять изменить политику в отношении абортов. В 1955 г. Президиум Верховного Совета Ссср принял Указ «Об отмене запрещения абортов». Этим юридическим актом были легализованы «аборты по просьбе», вторые имели право производить только лица со специальным медицинским образованием, только при сроке беременности до 12 недель и только в больничных условиях. При несоблюдении хотя бы одного из этих условий аборт считался криминальным.

К сожалению, в последующие десятилетия альтернативные аборту способы и методы контроля над рождаемостью не получили в нашей стране достаточного развития. Даже официальная статистика свидетельствовала, что в СССР в 80-х годах был самый высокий в мире показатель числа абортов на 1000 женщин 15-49 лет - около 120. По данным зарубежных экспертов, с учетом нерегистрируемых абортов этот показатель был примерно в полтора раза выше, то есть равен примерно 180.

В конце 80-х и в 90-х годах рамки легальности аборта были радикально расширены рядом нормативных документов Минздрава СССР, Минздрава РФ, Правительства РФ. Не столько из-за этого, сколько в следствие некоторого роста медицинской грамотности населения, в результате усилий формирующихся в России государственных и общественных структур планирования семьи, в следствие некоторых других социально-экономических и культурных обстоятельств уровень искусственных абортов в РФ в 90-х годах несколько понизился.

Тем не менее данный уровень в РФ остается значительно более высоким, чем в большинстве стран мира. Это связано с тем, что в нашей стране сформировалась своеобразная " абортная культура". В массовом общественном сознании глубоко укоренилось отношение к аборту как этически приемлемому явлению, как нормальному средству планирования семьи. Существующая же в России система оказания медицинской помощи женщинам, прежде всего акушерско-гинекологическая служба, до сих пор во многом соориентирована именно на производство абортов.

Изложенные выше материалы со всей очевидностью демонстрируют то, что искусственный аборт представляет биоэтическую и общесоциальную проблему, характеризующуюся высокой остротой и сложностью. Всестороннее и полное понимание сути данной проблемы и перспектив ее решения требует знания наиболее важных и обоснованных доводов защитников и противников искусственного аборта.

Начать биоэтический анализ аргументов «за» и «против» искусственного аборта следует с замечания, которое как нельзя лучше отражает всю глубину противоречия во взглядах и, соответственно, в аргументации между защитниками и противниками права женщины на аборт. Оппоненты не соглашаются между собой даже в том, что является предметом обсуждения и дискуссии. Защитники аборта считают, что речь должна вестись о том, можно ли заставить женщину вынашивать нежелательный плод даже ценою собственного здоровья и жизни. Противники аборта настаивают на том, что предметом обсуждения является совсем другое, а именно: имеют ли человеческие эмбрионы право не быть убитыми.

Аргументация защитников права женщины на выбор в отношении того, вынашивать ли ей зачатый плод или абортировать его, рассматривает вопрос об аборте как часть вопроса о репродуктивном здоровье и права человека на репродуктивное здоровье. Репродуктивное здоровье выражается: а) в способности человека к произведению потомства, б) в ведении человеком удовлетворяющей и безопасной половой жизни, в) в свободном принятии человеком решений относительно произведения потомства и половой жизни. Право на репродуктивное здоровье нашло отражение во многих международных документах по правам человека и национальных законодательствах. Данное право становится реальным лишь при доступности для женщин и мужчин всей совокупности современных средств планирования семьи. Одним из таких средств, пусть и наименее предпочтительным с этической, медицинской и социальной точек зрения, является искусственный аборт. Тем не менее, женщина с целью регулирования своей репродуктивной функции имеет полное право выбрать то средство, которое предпочитает лично она, а не врачи, священники, активисты общественных организаций или кто-то еще. Кроме того, иногда только забеременев, женщина осознает, что на данном этапе своей жизни она не хочет иметь ребенка. В такой ситуации искусственный аборт остается единственным средством достижения желаемого результата. Таким образом, если строго соблюдать право человека на репродуктивное здоровье и объективно учитывать общественные реалии, то следует признать, что борьба за полное запрещение абортов по меньшей мере утопична.

Следует также обязательно иметь в виду, что право на репродуктивное здоровье в определенном смысле являются основополагающими, в особенности -.для женщин. Лишение женщин права распоряжаться собственным телом, рожать детей тогда, когда ей угодно, и в том количестве, какое ей угодно, регулируя свою детородную функцию любыми юридически разрешенными способами, способно полностью перечеркнуть возможность использования женщинами прочих, пускай и самых широких гражданских прав.

Отстаивая право женщины на искусственный аборт, наиболее авторитетная международная организация, занимающаяся проблемами планирования семьи – Международная федерация планирования семьи – призывает общество и государство следовать так называеиой «двойной стратегии». «Двойная стратегия» основывается на следующих позициях: 1) в современном обществе женщина должна иметь доступ к сексуальному просвещению, у нее должен быть выбор средств регулирования собственной плодовитости, 2) и при наличии этих возможностей при случайной беременности женщине должен быть доступен безопасный и легальный аборт. По мнению Международной федерации планирования семьи вопрос об аборте- это не только вопрос не только о его опасности или безопасности, но и вопрос о правах женщины.

Главный, фундаментальный довод противников права женщины на искусственный аборт, как уже было показано выше, заключается в том, что на всех этапах своего развития человеческий эмбрион в праве на жизнь приравнивается к уже родившемуся человеку. Следовательно, искусственный аборт - это всегда произвольное лишение жизни человеческого существа, то есть, убийство, а потому как можно говорить о праве на убийство! В качестве объективного научного подтверждения указанного довода противники абортов приводят современные эмбриологические данные. На 18-й день после зачатия у эмбриона человека возникает сердцебиение, на 21-й день у него имеется замкнутая система кровообращения, на 40-й день - электрические импульсы головного мозга, на 6 - 7-й неделе - самостоятельные движения, а в 11-12 недель - активное дыхание в околоплодных водах. Все это, и прежде всего сердцебиение, самостоятельное дыхание и электрическая активность мозга, является наглядным свидетельством того, что человеческий эмбрион обладает важнейшими признаками жизни.

Другим аргументы против искусственного аборта носят более частный характер, что, впрочем, не делает их менее обоснованными и весомыми.

Так противники абортов считают, что принятая в современной медицине концепция жизнеспособности плода совершенно не является достаточным основанием для искусственного прерывания беременности. Под жизнеспособностью плода понимается определенный рубеж во внутриутробном развитии, перейдя который плод уже в состоянии выжить вне организма матери с учетом возможностей современных технологий выхаживания недоношенных. Противники искусственных абортов постоянно подчеркивают относительность и условность понятия «жизнеспособность плода». На самом деле очевидно, что по мере прогресса медицинской науки и практики критерии жизнеспособности неминуемо будут изменяться. Ярким подтверждением тезиса об относительности и условности критериев жизнеспособности плода служит их недавнее изменение в нашей стране. До начала 1993 года жизнеспособным считался плод, появившийся на свет при сроке беременности 28 недель и более и обладающий массой тела 1000 грамм и более. С 1993 г. акушерская служба РФ перешла на критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные ВОЗ. При этом граница жизнеспособности была снижена до 22 недель беременности и массы тела плода - до 500 грамм. Противники же абортов, критикуя концепцию жизнеспособности плода в целом и современные критерии жизнеспособности в частности, приводят документально подтвержденные факты выживания детей, родившихся с массой тела в 450, 420, 360, 340 гр.

В качестве серьезного аргумента против искусственного прерывания беременности выдвигается тезис о том, что аборт не просто убийство, а убийство сопровождающееся жестокостью. Этот тезис основывается на той точке зрения, что искусственное прерывание беременности причиняет эмбриону боль.

Проблема способности плода испытывать болевые ощущения является достаточно сложной и недостаточно изученной. Тем не менее уже существуют серьезные научные доказательства того, что плод чувствует боль. Так в опубликованном в 1997 году группой авторитетных британских специалистов докладе «Сознание плода» на основе тщательного анализа литературы изучен, в частности, вопрос о способности плода чувствовать боль. В нем говорится, что уже на 23-й неделе развития у плода обнаруживаются рефлекторные реакции на вредоносные стимулы. При прерывании беременности на 24-й неделе или позже в докладе рекомендуется применение обезболивающих и седативных средств для зародыша. В свете этого упрек противников абортов врачам, что врачи даже при поздних абортах не проводят обезболивания для плода, представляется весьма справедливым. Нужно указать, что даже этические нормы проведения биомедицинских экспериментов на лабораторных животных, и те предполагают в качестве обязательной составной части гуманного обращения с этими животными проведение необходимого обезболивания.

Критика абортов со стороны их противников основывается и на том, что именно при искусственном прерывании беременности врачи в значительно меньшей степени, значительно менее полно склонны соблюдать некоторые, весьма существенные биоэтические нормы.

Так при искусственном прерывании беременности врачи гораздо чаще, чем при других хирургических операциях, уговаривают пациентку согласиться на операцию. При наличие же медицинских показания к искусственному аборту, врачи, перестраховываясь, зачастую оказывают определенное психологическое давление на беременную женщину. В результате всего этого решение женщины прервать беременность недостаточно осознанным и недобровольным.

Для советского здравоохранения было свойственно, идущее в разрез с элементарными биоэтическими требованиями, недекларируемое негативное отношение медицинского персонала к женщинам, которым выполнялся аборт по их желанию. Подобное отношение не только создавало для таких пациенток неблагоприятную морально-психологическую обстановку, но иногда сказывалось и на качестве собственно медицинского вмешательства (обезболивании операции, интенсивности выхаживания после нее и др.).

Тенденция негативно-предвзятого отношения к указанной категории пациенток характерна и для современного российского здравоохранения, хотя и в существенно меньшей мере. Однако коммерциализация российской медицины ведет к учащению других, не менее серьезных биоэтических нарушений, связанных с искусственными абортами. Для многих российских врачей, как ранее для многих их зарубежных коллег, аборты превратились в прибыльный бизнес и, соответственно, в объект усиленной саморекламы

В подтверждение справедливости своей морально-этической позиции противники искусственного прерывания беременности приводят многочисленные, научно-обоснованные медицинские факты, свидетельствующие о негативном влиянии аборта на здоровье женщины и ее будущих детей: у совершившей аборт женщины резко повышается риск спонтанного выкидыша, бесплодия, гинекологических заболеваний, нарушения психоэмоционального состояния, общего ухудшения состояния здоровья и даже смерти при последующих беременностях и родах; у детей женщины, совершавшей аборты, существенно выше риск внутриутробных нарушений, смерти в в период младенчества, низкого уровня здоровья

Рассмотренная в предыдущем разделе аргументация в защиту и против права женщины на искусственное прерывание беременности, аргументация «за» и «против» искусственного аборта оказывает активное влияние на формирование морально-этического отношения к этой сложной проблеме со стороны, как отдельных лиц и групп, так и общества в целом. Возникающие при этом разнообразные морально-этические позиции можно объединить в три основные группы: 1) либеральную, 2) умеренную, 3) консервативную.

С позиций либерального отношения к искусственному аборту, до момента естественного рождения женщина имеет полное право принять решение о проведении искусственного прерывания беременности, а врач обязан обеспечить ей реализацию этого права. Не рожденный плод не признается человеческой личностью ни в каком смысле и, следовательно, моральные нормы, регулирующие взаимоотношения между членами человеческого общества, не имеют к нему никакого отношения. На не рожденный плод не распространяется право на жизнь и, следовательно, он не обладает качеством, которое обязывало бы других воздержаться от действий, прекращающих его существование. Следовательно, для сторонников либеральной позиции аборт не является убийством ни в каком смысле. Статус не рожденных человеческих существ рассматривается исключительно с точки зрения интересов третьих лиц. Например, в сохранении жизни плода могут быть заинтересованы бездетные пары, ждущие очереди на усыновление (удочерение) ребенка в случае отказа от него родителей. С либеральной точки зрения запрещение абортов неприемлемо, поскольку ограничиваются права человека - матери, которая признается собственницей плода. Плод не признается человеком и правами не обладает. Он может быть использован и в научных, и в медицинских целях.

С точки зрения умеренного отношения к искусственному аборту превращение оплодотворенной яйцеклетки в человеческую личность осуществляется постепенно: в процессе развития от зачатия до рождения. В процессе формирования эмбрион, плод постепенно приобретает все больше и больше чисто человеческих свойств и качеств и, соответственно, все больше и больше права на жизнь. Если разделить беременность на три трехмесячных периода (каждый такой период называется триместр), то в первые три месяца право плода на жизнь минимально. В первом триместре это право как правило расцениваются как менее важное, чем социальные или экономические интересы матери. В последнем триместре плод обладает настолько значительным правом на жизнь, что интересам матери может быть отдано предпочтение перед правом плода на жизнь только при наличии прямой угрозы для ее собственной жизни. Конечно в соответствие с такой точкой зрения уровень права плода на жизнь должен определяться не только и не столько сроком беременности, сколько степенью развитости в нем человеческих качеств. Поэтому сторонники умеренного отношению к аборту обычно рассматривают плоды с грубыми, не поддающимися коррекции аномалиями развития как существа, обладающие вне зависимости от срока беременности весьма незначительным объемом человеческих свойств и качеств. С умеренных позиций принятие решения о правомерности аборта наиболее сложно в о втором триместре. Здесь больше всего возможных вариантов этической аргументации при определении того, что преобладает: право матери на аборт или право плода на жизнь. Статус абортированных плодов сторонники умеренных подходов рассматривают как промежуточный между человеческим и животным Это предполагает необходимость разработки особых этических и правовых норм, регламентирующих утилизацию мертвых плодов в медицинских и иных практических целях.

Примером определенного сочетания черт либеральной и умеренной позиций являются касающиеся искусственного аборта нормы современного российского законодательства. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» разрешают " аборт по просьбе" до 12 недель беременности; по социальным показаниям - до 22 недель беременности; по медицинским показаниям - независимо от срока беременности. Согласно российским законам перечень социальных показаний настолько широк, что женщина, желающая сделать аборт при сроке беременности от 12 до 22 недель, всегда сможет найти для этого какое-нибудь юридически приемлемое социальное основание. К числу указанных социальных показаний относятся: смерть мужа во время беременности, пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы, лишение прав материнства; многодетность (число детей 3 и более), развод во время беременности, беременность после изнасилования, наличие у женщины или ее мужа статуса безработного, доход на 1 члена семьи менее прожиточного минимума по РФ или по субъекту федерации, отсутствие у женщины собственного жилья (проживание в общежитии, на частной квартире), наличие у женщины статуса беженки. Если же беременная женщина не относится ни к одной из этих социальных групп, то разрешение на производство аборта по социальным показаниям ей может быть выдано врачебной комиссией «в индивидуальном порядке».

Суть консервативного подхода заключается в том, что искусственный аборт не может иметь морального оправдания и должен рассматриваться как прямое умышленное убийство. Эмбрион, плод с момента зачатия рассматривается как человеческая личность, обладающая бесспорным правом на жизнь. В рамках общего консервативного подхода выделяется ультраконсервативная позиция и умеренно консервативная позиция. Сторонники ультраконсерватизма считают, что запрету подлежит любой искусственный аборт в любом случае. Сторонники умереннного консерватизма признают право на аборт при наличии прямой угрозы для жизни женщины и в тех случаях, когда беременность явилась следствием насилия или инцеста.

Более или менее выраженный консервативный подход к искусственному аборту характерен для большинства ведущих религиозных конфессий.

Наиболее терпимое отношение к аборту присуще протестантизму. Так церковь Адвентистов седьмого дня опубликовала в 1990 г. «Заявление-Консенсус» по аборту комитета «Христианский взгляд на человеческую жизнь». В заявлении изложен компромиссный подход к проблеме аборта, отражающий, с одной стороны, ответственность христиан за защиту человеческой жизни на дородовой стадии, а с другой - необходимость обеспечения личной свободы женщин. В документе подчеркивается, что человеческая жизнь на предродовой стадии - величайший дар божий, однако решения, касающиеся жизни, должны приниматься в с учетом реальных условий. Заявление осуждает аборты, совершаемые ради удобства или контроля за рождаемостью. Однако в нем признается, что существуют чрезвычайные обстоятельства, при которых аборт может рассматриваться в качестве альтернативы. К таким обстоятельствам предлагается отнести: серьезную угрозу жизни беременной женщины или ее физическому или умственному здоровью, серьезные врожденные дефекты, диагностированные у плода, а также беременность в результате изнасилования или инцеста. Окончательное решение об аборте может и должна принимать сама женщина. В " Заявлении-Консенсусе" особо обращается внимание на то, что: отношение осуждения (в том числе и в отношении женщин совершивших аборт, и в отношении врачей, выполнивших аборт) неприемлемо для тех, кто принял Евангелие.

Значительно меньшей терпимостью отличаются католицизм, ислам и иудаизм. Католическая церковь в своих официальных документов по важнейшим вопросам медицинской этики практически полностью запрещает искусственный аборт, оправдывая его лишь как побочное следствие строго показанного беременной женщине медицинского вмешательства. Сходная с католической точка зрения на искусственный аборт характерна для ислама и для иудаизма. В " Исламском кодексе медицинской этики" говорится, что жизнь не родившегося ребенка должна быть спасена, кроме случаев абсолютной медицинской необходимости, признаваемых законом ислама. Авторитеты иудаизма считают, что аборт противоречит истории и мессианскому предназначению еврейского народа, но, если беременность угрожает физическому здоровью матери, это обстоятельство должно быть принято во внимание.

Наиболее консервативная позиция в отношении к искусственному аборту свойственна буддизму и православию. Согласно канонам буддизма зародыш священен и несет весь потенциал человеческого существа, следовательно, любой аборт соответствует уничтожению человеческой жизни. В качестве подтверждения бескомпромиссности и непримиримости православной позиции приведем суждения по проблеме аборта авторитетного православного иерарха, мнение которого по этому поводу в немалой мере отражает официальную точку зрения русской православной церкви. Этот иерарх отвечал на вопросы, касающиеся морально-этической оценки искусственных абортов в различных житейских ситуациях. На вопрос: «Допустим ли аборт, если для матери велик риск смерти во время родов?» следовал ответ: «Так ведь матери очень естественно умереть родами». На вопрос: «Что делать, если беременность наступила в результате изнасилования?» был ответ: «Часто в изнасиловании виновата сама потерпевшая - из-за нескромной одежды, поведения, неосторожности, непослушания старшим". Вопрос: «Как быть, если беременна 12-летняя девочка?» вызвал ответ: «Если девочка так распущенна и так себя ведет, она, естественно, должна нести свой крест, как последствие своего поведения».

Переходим к разделу лекции, посвященному биоэтическим аспектам контрацепции. Контрацепция, как известно – это группа методов, целью использования которых является предупреждение наступления беременности. К ним относятся: прерванный половой акт, ритмический метод, температурный метод, механические и химические средства с локальным действием, гормональные контрацептивы, внутриматочные средства. Предельно радикальным методом контрацепции является стерилизация.

Как средство планирования семьи, как способ сохранения репродуктивного и общего здоровья женщин, а также здоровья их будущих детей контрацепция безусловно представляет биоэтически предпочтительную альтернативу рассмотренному выше искусственному прерыванию беременности. При всем при этом контрацепция сама также находится в проблемном поле современной биоэтики.

В связи с этим необходимо вспомнить, что в рамках христианской культуры предупреждение беременности вплоть до настоящего времени расценивается как в большей или меньшей мере этически предосудительное. Господство религиозной идеологии, отрицавшей любое искусственное ограничение деторождения, формировало негативное отношение к контрацепции среди широких масс населения и среди врачей вплоть до конца 19 века. Еще в начале 20 века попытки передовых врачей убедить общественное мнение, что контрацепция является ни чем иным как лечебной мерой, зачастую встречались весьма враждебно. Одновременно, по мнению авторитетных специалистов, главным препятствием к научной разработке способов предупреждения зачатия являлось осуждение их врачебным сообществом с этической точки зрения.

В настоящее время отношение общества к контрацепции не является этически однозначным. Все разнообразие современных морально-этических подходов к контрацепции, можно отнести к одной из двух основных позиций: либеральной либо консервативной.

Либеральные взгляды на контрацепцию наиболее полно выражены в програмных установках уже упоминавшейся Международной федерации планирования семьи. Созданная в 1952 году Международная федерация планирования семьи поставила ставит перед собой глобальную цель добиться к 2000 году того, чтобы почти половина супружеских пар во всем мире планировали свою семью (не менее 450 миллионов супружеских пар из 950 миллионов ожидаемых в 2000 году).

Реализация глобальной цели предполагает решение шести основных задач. Пять из этих задач можно рассмотреть не только как принципы практической деятельности федерации, но и как сущность либерально-этического понимания роли и места контрацепции в жизни современного человека. Привожу указанные пять задач в несколько измененном порядке, чтобы лучше увязать их суть с контекстом настоящей лекции:

1. Аборт не может рассматриваться в качестве метода планирования семьи. Единственным методом против нежелательной беременности является контрацепция. Содержание данной задачи четко отражает то, что федерация не признает аборт инструментом планирования семьи и, главное, признает основным инструментом такого планирования контрацепцию. Следовательно, то, что говорится в других задачах о планировании семьи, в целом, можно смело отнести и к контрацепции, в частности

2. Пропаганда концепции планирования семьи и обеспечение услуг в этой области должно осуществляться как можно в большем масштабе, чтобы все желающие могли добровольно на основе полученной информации выбрать и применять подходящий им метод планирования семьи.

3. Должно обеспечиваться уважение права личности и супругов на свободный выбор метода планирования семьи в интересах их собственного здоровья и здоровья детей.

4. Недопустимо применение любых форм принуждения (прямого или косвенного) в выборе методов планирования семьи.

5. При проведении политики планирования семьи должны соблюдаться местные культурные (национальные, конфессиональные и др.) традиции. Это обеспечивается путем изучения местных особенностей добровольцами из числа местного населения, которые затем разрабатывают и осуществляют программы планирования семьи и составляют основу национальных ассоциаций.

Консервативные морально-этические подходы по отношению к контрацепции наиболее четко и последовательно выражены в религиозной христианской позиции. Наиболее представительные и при этом весьма ортодоксальные христианские течения современности - католицизм и православие – в целом отрицательно относятся к контрацепции. Так православная позиция в отношении контрацепции базируется на следующих положениях: 1) поскольку одной из целей супружества является рождение ребенка, супружеская чета, постоянно прибегающая к методам контрацепции во избежание этого, поступает аморально, если на то нет смягчающих обстоятельств; 2) контрацепция, способствующая блуду и прелюбодеянию, аморальна.

Консервативные подходы к контрацепции основываются не только на традиционных религиозных и других социально-культурным нормах, согласно которым репродуктивное поведение человека должно соответствовать христианскому догмату «плодитесь и размножайтесь» либо безаппеляционной житейской мудрости типа «Семья без детей – не семья!», «Семья с одним ребенком – не семья!» и тому подобным. Свойственное консервативной позиции негативное отношение к контрацепции проистекает также и из понимания того, что именно контрацепции явались одной из важнейших причин активного сексуального раскрепощения современного человека и сопровождающих это раскрепощение явно не однозначных моральных, социальных и медицинских последствий (снижение значимости ценности семьи и родительства, уменьшение рождаемости, постарение населения идепопуляция, широкое распространение заболеваний, передающихся половым путем, и прежде всего СПИДа и др.). Неслучайно основатель журнала «Плейбой» Х.Хефнер в качестве трех основных факторов, обусловивших развитие сексуальной революции во 2-ой половине 20 века, назвал: появление контрацептивов, антибиотиков и свободных денег.

В конце лекции мы коснемся биоэтических аспектов использования современных репродуктивных технологий. Немалые биоэтические сложности, возникающих в связи с их применением объясняются следующим: 1) данные технологии представляют вмешательство в одну из наиболее интимных, личностно значимых и четко этически регламентируемых сторон жизни человека, 2) данные технологии как правило очень новы и биоэтические нормы их использования еще только складываются.

К таким технологиям относятся: 1) искусственная инсеминация спермой донора или мужа; 2) экстракорпоральное оплодотворение, то есть оплодотворение вне организма с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины; 3) суррогатное материнство, когда яйцеклетка одной женщины оплодотворяется вне организма, а затем эмбрион имплантируется в матку другой женщины для вынашивания беременности. Согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан», каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста в нашей стране имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

Метод искусственной инсеминации заключается во введении сперматозоидов в матку при отсутствии полового контакта, то есть с помощью технических средств. Искусственная инсеминация может быть гомологичной - с использованием спермы мужа и гетерологичной - с использованием спермы донора. При успешном применении гомологичной инсеминации биологические и социальные родители ребенка совпадают, и потому такой метод вызывает сравнительно мало этических возражений и, как правило, не противоречит устоявшимся правовым нормам и религиозным традициям в сфере семейно-брачных отношений. Рождение же ребенка с помощью гетерологичной инсеминации сопряжено со многими противоречиями морального порядка и, как показал опыт последних десятилетий, требует специальных юридических норм, регулирующих такую практику.

Немалые биоэтические сложности возникают в связи с появлением так называемых активных доноров: лиц многократно сдающих образцы спермы. Среди таких доноров могут оказаться люди со скрытыми соматическими и психическими нарушениями, лица со нравственными отклонениями, другими характеристиками наследование которых нельзя признать желательным. Кроме того количество биологических детей у таких доноров может доходить до 100. Учитывая, что эти дети не знают о своем биологическом родстве, для них резко возрастает опасность близкородственного брака со всеми вытекающими из этого негативными последствиями. Этически сомнительной представляется и практика денежной компенсации донору спермы, которая может побудить последнего скрывать свои заболевания (в том числе наследуемые и передающиеся половым путем), чтобы не лишиться дохода от донорства.

К вызываемым гетерологичной инсеминацией сложностям относится и соблюдение правила конфиденциальности. В соответствие с ним донор спермы последний обязуется не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения. Супруги, воспользовавшиеся услугами донора также обязуются не устанавливать личность последнего, а также хранить тайну зачатия будущего ребенка. Однако эти меры защиты детей, родившихся с помощью гетерологичной инсеминации от возможных морально-психологических проблем чреваты в последствие нарушением права ребенка иметь информацию о своем биологическом отце (ребенок не давал обязательств подобных приведенным выше). Такая информация может быть крайне важна для индивида и с чисто человеческой точки зрения, и с точки зрения знания своей генетической конституции (например, предрасположенности к определенным заболеваниям).

Экстракорпоральное оплодотворение, то есть оплодотворение вне организма с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины, сопряжено со следующими этически напряженными моментами: 1) для увеличения вероятности беременности врачи извлекают из организма женщины несколько (иногда 10 и более) яйцеклеток и все их оплодотворяют, затем в матку имплантируют лишь часть этих клеток, оставшиеся могут быть использованы как донорский материал, как объект научных исследований либо могут быть просто уничтожены, 2) с той же целью увеличения вероятности беременности в матку имплантируют одновременно несколько эмбрионов, далее, если приживается одновременно более трех эмбрионов, то часть из них абортируется. Принимая во внимание особый морально-этический статус эмбриона и остро противоречивое отношение к допустимости искусственного аборта как такового, становится понятно насколько сложные биоэтические коллизии возникают при использовании экстракорпорального оплодотворения.

Главной морально-этической проблемой, связанной с экстракорпоральным оплодотворение и суррогатным материнством, является вопрос, кто является матерью ребенка, родившегося в результате данных медицинских вмешательств. Ведь у ребенка в такой ситуации может быть до трех матерей: женщина – донор яйцеклетки, женщина - донор матки и женщина – заказчик ребенка. Все трое имеют определенные моральные права на ребенка и чьи права приоритетны с морально-этических позиций установить крайне сложно. С этим связана трудноразрешимость споров в случае нарушения контрактов о донорстве яйцеклетки и, в особенности, донорстве в виде вынашивания плода, хотя в законодательствах и имеются соответствующие нормы. женщина, родившая ребенка. По российскому законодательству матерью ребенка считается женщина, давшая письменное согласие на имплантацию ей эмбриона.

В завершение раздела по биоэтике современных репродуктивных технологий необходимо отметить, что отношение к этим технологиям со стороны ведущих религиозных конфессий является в целом более терпимым, чем их же отношение к искусственному аборту и контрацепции.

В заключении выражаю надежду, что материалы настоящей лекции пригодятся вам в будущей практической деятельности, в особенности если она будет связана с родовоспоможением, охраной репродуктивного здоровья и планированием семьи.