Патогенетическое лечение

Лечебная коррекция является наиболее сложной при недифференцированных формах умственной отсталости ввиду неясности их происхождения, полиэтиологичности, а нередко и тяжести поражений головного мозга. Эти обстоятельства делают невозможным специфическое лечение. Все же представления о предполагаемых нарушениях ЦНС, вероятных аномалиях тех или иных отделов и систем мозга при разных синдромах психического недоразвития допускают возможность использования целого ряда средств. При этом делается допущение, что они могут заменить недостающие жизненно важные элементы обмена или изменить их соотношение, стимулировать созревание и оптимальную деятельность ЦНС, исправить нарушения взаимоотношений основных нервных процессов.

С этой целью уже много лет используются эндокринные препараты — гормоны щитовидной, зобной, половых желез и гипофиза, а также гипо-таламические гормоны, оказывающие значительное влияние на поведение ребенка. При лечении имплантациями свежих клеток из промежуточного мозга телят, взвеси плаценты, а также при инъекциях лио-физированных клеток эндокринных желез и гипоталамуса лиц с психическим недоразвитием у последних улучшается речь, повышается активность, уменьшается ригидность мышц.

У детей и подростков с сочетанием выраженной умственной отсталости и общим физическим недоразвитием применяются анаболические стероиды (метандростенолон, метандриол, феноболин, ретаболил). При этом предполагается, что их способность улучшать синтез тканевых и ферментных белков может активировать функции ЦНС и стимулировать психическое развитие. Многие дети наряду с улучшением физического состояния становятся инициативнее, деятельнее, оживляются их эмоциональные реакции.

Применение различных витаминов рекомендуется в связи с их особой ролью в обмене веществ в ЦНС. Витамины участвуют в синтезе белков, ферментов, углеводном обмене, окислительных и восстановительных процессах, предполагая, что именно эти процессы в мозге больного страдают в большей мере, витамины назначают в дозах, в 2—3 раза превышающих суточную потребность здорового ребенка соответствующего возраста. В одних случаях предпочитают парентеральное введение витаминов, имеющих наибольшее значение для метаболизма в ЦНС: В, и В6 или В12 и В6, обычно их чередуют с другими средствами. В других случаях одновременно используют комплекс витаминов: тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты, пиридокси-на, альфа-токоферола, аскорбиновой кислоты, цианокоболамина, а также кальций пантотенат, кальций пангамат (В15) или поливитаминные препараты: гексавит, декамевит, нейромультивит. Рекомендуются также препараты, содержащие фосфор: гефефитин, фосфен, липоцеребрин (1-3 раза в день в течение 30 дней), фитин (0, 25-2 раза вдень).

Особое место в патогенетическом лечении умственной отсталости занимают вещества, являющиеся обязательными составными частями белка тела — аминокислоты и их дериваты. Наибольший опыт накоплен в отношении применения глютаминовой кислоты, что связано с ее дезинтоксицирующей ролью в обмене веществ, интенсивным потреблением нервными клетками в процессе окисления, с ее значительным влиянием на углеводный обмен. Первоначальное использование высоких дозировок глютаминовой кислоты (до 6-8 г в сутки) в последние годы сменилось более дифференцированным назначением малых доз препарата в зависимости от возраста. Это связано с определенными побочными эффектами лечения (изменением формулы крови, уменьшением содержания гемоглобина, появлениеми белка в моче). Побочные симптомы следует предупреждать, ежемесячно контролируя изменения в составе мочи и крови. В связи с возможной провокацией судорожной готовности у больных с выраженными органическими нарушениями или имеющими патологию биоэлектрической активности на ЭЭГ глютаминовую кислоту в этих случаях следует назначать с антиконвульсантами (фенобарбиталом). Нередко возникающая в процессе лечения расторможенность достаточно легко купируется седативными средствами. Наиболее адекватные возрастные дозы глютаминовой кислоты — в ясельном возрасте 0, 1-0, 3 г, в дошкольном — 0, 3—0, 5 г, в младшем школьном возрасте — 0, 5 г — 1 г, в среднем школьном возрасте (10 лет и старше) по 1г в сутки. Глютаминовую кислоту принимают 2-3 раза в день внутрь за 15-20 минут до еды. Препарат назначается курсами по 3 месяца в течение года. Он наиболее эффективен у астеничных, вялых, торпидных детей с плохой моторикой и преобладанием брадипсихических нарушений и соматической ослаб-ленностью. При длительном лечении глютаминовой кислотой у больных активизируется поведение, повышается эмоциональный тонус, улучшается речь, что в целом способствует лучшей социализации таких детей.

Положительный эффект оказывает назначение детям с умственной отсталостью (астеническая, атоническая формы, аутистические синдромы) Л-формы диоксифенилалнина («Левопа», Л-ДОФА). Использование этого препарата является одним из путей патогенетического лечения, поскольку Л-ДОФА существенно меняет медиаторный баланс, нарушенный у детей с умственной отсталостью. Из-за побочных действий препарата (изменений крови, диспептических расстройств, психомоторной расторможенности) Л-ДОФА назначается малыми дозами и под контролем физического состояния больных. Оптимальная дозировка Л-ДОФА 0, 25 г в сутки с постепенным ее увеличением до 0, 5—0, 75 г, в первой половине дня, с приемом препарата во время еды. Л-ДОФА наиболее эффективен у детей с брадипсихическими нарушениями, расстройствами памяти и внимания. В результате лечения повышается работоспособность, увеличивается заинтересованность в занятиях, улучшаются показатели скорости деятельности, внимание и память. Возникающая расторможенность купируется малыми дозами транквилизаторов.

Церебролизин — гидролизат мозгового вещества, содержит 28 аминокислот. Особенно эффективен при легких формах умственной отсталости и при церебрастенических синдромах. Курс лечения — 20-30 инъекций через день. Начинают с дозы — 0, 3 мл, увеличивая вводимый препарат на 0, 2 мл, до 1 мл (1мл — 40 мг активного вещества на 10 кг массы тела). При повышенной судорожной готовности назначаются антипароксизмальные средства.

Для лечения умственной отсталости используются ноотропы — вещества разной структуры, способные нормализовывать метаболизм, расширять кровеносные сосуды мозга, увеличивать энергетический резерв и оксигенацию мозговых клеток. Благодаря этой способности они повышают устойчивость мозга к вредным воздействиям, стимулируют психическое развитие, улучшают мышление, память, внимание, ускоряют процесс обучения, уменьшают выраженность осложняющих умственную отсталость симптомов.

Пантогам (кальциевая соль R-пантоил-гамма-аминомасляной кислоты) назначается внутрь через 15—30 минут после еды утром и днем детям от 1 до 3 лет в дозах — 250 мг — 500 мг (до 1000 мг) в сутки; в 4— 6 лет - 500-750 (1250); в 7-9 лет - 750-1000 (1500); в 10-14 лет 1000— 1250 (2000). Дозы наращиваются в течение 4-8 дней и 2-3 месяца (2-3 раза в год) сохраняются, перед отменой снова в течение недели уменьшаются.

Пиридитол (энцефабол)— удвоенная молекула пиридоксина, соединенная дисульфидом, активирует деятельность нейронов головного мозга, особенно в лимбической системе. Рекомендуются следующие суточные дозы: до 3 лет — 25 мг—100 мг; от 3 до 10 лет — 100-300 мг; от 10 до 15 лет — 300—500 г. Назначается в 2 приема: утром и днем. Продолжительность курса — 1, 5—2 месяца. Курсы повторяются с интервалом в 2—3 месяца.

Пирацетам (ноотропил) — циклическое производное ГАМК, назначается из-за его стимулирующего действия на кору головного мозга, облегчения работы синапсов, межполушарных связей. Используют для коррекции апатии, вялости, а также при двигательной расторможен-ности. Назначается внутрь до еды в 3-7 лет — 200 мг — 400 мг; в 7-12 лет — 500 мг — 1200 г; в 12-16 лет — 1, 0 мг — 1, 6 г (2, 4 г). Продолжительность курса — 1, 5-2 месяца.

Пикамилон (никотиноилгаммааминомасляная кислота) назначается в возрасте 3-6 лет — 10-20 мг; в 7-14 лет — 20-40 мг; в 15-18 лет — 40-100 мг.

Глицин назначается в возрасте 3-6 лет — 100-200 мг; в 7-14 лет — 100-300 мг; в 15-18 лет — 200-400 мг.

Гамма-аминомасляная кислота (гаммалон) используется в возрасте 3-6 лет - 250-500 мг; в 7-14 лет - 500-1000 мг; в 15-18 лет - 1000-1750 мг. Назначается для улучшения обмена веществ в ЦНС. У детей с эпилептиформными припадками и психомоторным возбуждением применяются только небольшие дозы.

Ацетиламиноянтарная кислота (когитум) прописывается в возрасте 3-6 лет по 5-10 мл; в 7-14 лет по 10-20 мл; в 15-18 лет по 20-30 мл.

Наибольший эффект наблюдается от этих препаратов у детей с легкой степенью отсталости, с преобладанием астено-невротической симптоматики. Несмотря на сходный механизм действия этих препаратов, они обладают рядом особенностей, требующих дифференцированно-сти при их назначении. Так, у детей с низкой психической активностью и торпидностью с наибольшим успехом используются гаммалон; пиридитол; пирацетам. У детей с общим психическим недоразвитием с преобладанием в клинической картине астено-невротической симптоматики, нерезкими нарушениями памяти и внимания распределение препаратов по степени их активности несколько иное: наибольшей активностью в данном случае обладают пиридитол, пирацетам, в меньшей степени — аминалон. У детей с выраженными поведенческими нарушениями, грубыми расстройствами памяти, внимания и целенаправленной деятельности наиболее эффективными оказываются пантогам и пирацетам. Аминалон и пиридитол в этих случаях ухудшают состояние больных. Следует также учитывать наличие изменений на ЭЭГ, поскольку аминалон, пиридитол и в меньшей степени пирацетам усиливают судорожную активность мозга, в то время как пантогам отчетливо способствует ее уменьшению. Лечение препаратами первой группы у детей с соответствующими изменениями на ЭЭГ должно проводиться осторожно и с обязательным дополнением антиконвуль-сантов (фенобарбитал).

Пептидные биорегуляторы (цитомедины) — препараты, регулирующие синтез белка, избирательно восстанавливают нарушенные функции систем. Наряду с улучшением интеллектуально-мнестических функций цитомедины (кортексин, эпиталамин, тимоген) редуцируют эмоциональные, неврозоподобные и соматовегетативные нарушения. Эти препараты назначаются внутримышечно один раз в сутки по 10 мг в течение 10 дней (подросткам и взрослым).

Глиатилин (холин алфоцерат) применяется в связи с тем, что он в организме расщепляется на холин и глицерофосфат. Холин участвует в биосинтезе медиатора ацетил-холина, а глицерофосфат, будучи предшественником фосфолипидов мембраны нейрона, улучшает его деятельность. Назначается в капсулах (400 мг) по три раза в день до еды. Продолжительность курсов — 3-6 месяцев.

С целью получения многостороннего лечебного эффекта можно воспользоваться инстеноном. Он состоит из трех компонентов. Гексо-бендин стимулирует обмен веществ мозга, увеличивает кровообращение при цереброваскулярной недостаточности. Этамиван активирует функции головного мозга, улучшает функциональное состояние его коры и подкорково-стволовых структур, активирует вегетативные функции, нормализует адаптивные системы организма. Этофиллин, положительно действуя на сердце, улучшает кровоснабжение мозга, создает условия для нормального функционирования нейронов, стимулирует функцию подкорковых образований. Инстенон рекомендуется назначать по 1-2 драже форте 1-2 раза в сутки (курсами по 3-4 недели). Иногда прием препарата осложняется головной болью, чувством жара, гиперемией лица, кратковременными сердцебиениями, ощущением тяжести в эпигастральной области. В этих случаях следует уменьшить дозу или временно отменить препарат. Повторное назначение переносится легче.

С целью улучшения мозгового кровообращения и повышения психической активности назначаются препараты спазмолитического действия и усиливающие кровообращение: папаверин, дибазол, но-шпа. Рекомендуется также патогенетические корректоры: никошпан, нико-верин, папазол. Сюрентил, например, представляет собой сочетание циннаризина и ацефиллина гаптаминола и является сильным вазоди-лятатором пролонгированного действия. Под влиянием этого препарата, вводимого в течение четырех с половиной месяцев по 0, 2 мл 2-3 раза в день (в зависимости от возраста), отмечается улучшение психического состояния умственно отсталых лиц. Девинкан, действующий преимущественно на сосуды мозга, уменьшает их сопротивление и улучшает кровоснабжение мозговой ткани. Детям его назначают по 2, 5—5 мг два-три раза в день в течение нескольких недель. Применяют также кавинтон (винпоцетин), стугерон и другие сосудорасширяющие препараты.

Полезны также (в особенности при церебрастении) биологические стимуляторы: взвесь плаценты, препараты лимонника, левзеи, элеутерококка, общеукрепляющие средства: гематоген, препараты кальция, фосфора, лецитин, фитин, фосфрен, липоцеребрин.

К патогенетическим средствам относятся препараты, ликвидирующие последствия перенесенной мозговой инфекции или травмы, послужившие причиной психического недоразвития. В первую очередь это рассасывающая терапия, которая проводится при наличии признаков органического поражения ЦНС. Для этой цели используются йодистые препараты: сироп йодистого железа (начиная с одной капли до 6—8, но не более, два раза в день после еды, на молоке), 1%-ный раствор йодистого калия или натрия (по десертной ложке два раза в день после еды, на молоке), ионогальванизация с йодистым калием, инъекции биохинола (внутримышечно через два дня на третий день в нарастающих дозах: 0, 5-0, 75-1, 0, а затем в снижающихся дозах на курс — 8, 0—10, 0). В качестве рассасывающих средств применяются также биогенные стимуляторы: экстракт алоэ (курсами два раза в год по 1, 0 мл 20—30 инъекций), плазмол, стекловидное тело, лидаза (по 1 мл в день). Пирогенал начинают назначать с дозы — 5-15 МПД (минимальная пирогенная доза), а затем постепенно повышают ее, но не превышают 250-500 МПД, на курс 10-15 внутримышечных инъекций.

Повышенное внутричерепное давление, связанное с нарушением ликвородинамики, в ряде случаев умственной отсталости является важным патогенетическим механизмом, лежащим в основе имеющихся нарушений. В этой связи ограничивают употребление жидкости до 1, 0— 1, 5 литров в день. Дегидратацию проводят триампуром (по 0, 002— 0, 005 г на кг массы) или диакарбом (по 0, 25-0, 5 г натощак по утрам через день в течение 2 месяцев). Действие диакарба (ацетазоламида) можно усилить добавлением пипольфена. Рекомендуются также лазикс (фуросемид) по 6 мг (0, 1 -0, 3 мл) на кг массы тела, в таблетках, внутривенно и внутримышечно; маннитол по 2 г на кг массы тела в виде 5— 10%-ного раствора, вводимого внутривенно в течение 30-60 минут; мочевина по 0, 8 г на кг массы тела в сутки, назначается перорально трижды в день в соке, желе или варенье; магния сульфат в 25%-ном растворе внутримышечно (от 3 до 7 мл в три года до 10—15 в более старшем возрасте). Бринальдикс (клопамид) дошкольникам рекомендуется в дозах — 0, 01 г. Гипотиазид назначается из расчета 0, 001-0, 003 г на кг массы тела. При лечении дегидратирующими средствами из-за возможной гипо-калиемии следует назначать соли калия (аспаркам, панангин, орат калия). С целью рассасывания соединительно-тканных наслоений мягкой мозговой оболочки и субарахноидальных пространств применяется пневмоэнцефалография. Вместо указанных средств используют также отвар петрушки, глицерин с соками (1: 2), гипертонический раствор натрия хлорида, эуфиллин и инъекции алоэ (30 инъекций по 1, 0 мл курсами 2-3 раза в год). После ликвидации гипертензии влияние стимулирующих средств более эффективно. В таких случаях назначение рассасывающих и дегидратирующих средств является патогенетически обоснованным.

Нейротрансплантация эмбриональной (фетальной) ткани в определенные места мозговых структур позволяет значительно уменьшить психические нарушения у 77, 3% глубоко умственно отсталых детей. Предполагается, что при этом происходит активное продуцирование нейротрофических факторов, ускоряющих синтез РНК, выделяется фактор роста, оказывающий активирующее влияние на рост аксонов и дендритов, активизируются регенерирующие и адаптивные эффекты. В мозг реципиента выделяется большое число разнообразных нейромедиато-ров и нейропептидов. Все это нормализует патологически функционирующие клетки мозга, устраняя нейрохимический дисбаланс (Гала-нин И. В., Говенько Ф. С, Шустин В. А., 1999).