Затруднения в овладении школьными навыками

Практически у всех детей отмечаются значительные затруднения в овладении школьными навыками. У 80% из них до школы не замечают либо недооценивают отставание психического развития. С началом занятий выявляется не столько общая их отсталость, сколько неспособность овладеть навыками чтения, письма или счета, причем у разных детей описанные навыки страдают в неодинаковой степени. В связи с этим нами выделены пять вариантов этой формы: основной, брадипсихический, дислалический, диспрактический, дисмнестический.

О с н о в н о й в а р и а н т

Основной вариант составляет 39, 4% от всего числа детей этой формы. Он характеризуется общими для нее клиническими особенностями («западением» школьных навыков, аффективной неустойчивостью, истощаемостью, неровностью поведения, неловкостью моторных проявлений и т. д.). В качестве иллюстрации предлагается нижеследующая выписка из истории болезни.

ПРИМЕР

Валерия, 9 лет

Отец — алкоголик. Мать — примитивная, ведет антисоциальный образ жизни. Сестра 7 лет — здорова. У двоюродной сестры со стороны отца — умственная отсталость. Девочка от 3-й беременности, сопровождавшейся тяжелым токсикозом. Роды на 8-м месяце, сухие и затяжные. Отставала в развитии. Ходит с 1 года 3 месяцев. Отдельные слова — с 1 года, фразы сформировалась к 4 годам. С 6 месяцев посещала круглосуточные ясли. В 5, 5 лет перенесла коллиэнтерит и ветряную оспу. Мать воспитанием девочки не занималась. С 7 лет — в школе. Была неусидчивой, не делала классные и домашние задания, не всегда отвечала на вопросы учителя. Нередко ложилась на парту и чем-нибудь занималась. На переменах была подвижной и болтливой. Дома пыталась помогать матери. В отделении суетлива, общительна, шаловлива. При незначительных неприятностях возникали бурные аффекты. Пыталась заниматься по программе 1-го класса. Девочка не знает всего алфавита, читает только букварный текст, и то по слогам. Пишет по прописям с дополнительной разлиновкой. Счетные операции совершает на конкретном материале в пределах первого десятка. Записью примеров не овладела. Круг понятий и представлений ограничен. Элементарными обобщениями владеет. Понимает ситуацию на несложных картинках. Вначале внимание было неустойчивым, к происходящему в классе интереса не проявляла. Переход на коррекционную программу повысил интерес к учебе и внимание. За время обучения в больнице улучшились чтение, счет и в меньшей степени письмо. Эмоционально оставалась неустойчивой, возбудимой. Появилась активность на уроках и вне занятий. Всегда была приветлива. На ЭЭГ в фоновой записи отмечаются локальные изменения активности в лобных отделах и на диэнцефальном уровне с вовлечением всей коры. Альфа-ритм регулярный, несколько замедленный с высокой амплитудой и наклонностью к синхронизации. Результаты психологического исследования: интеллект соответствует легкой степени умственной отсталости. Девочка плохо оперирует даже с элементарными обобщающими понятиями. Внимание ослабленное. Задание по методике Пьерон—Рузера выполняет за 4 мин 33 с. Может пересказать содержание прочитанного краткого рассказа. Письменные задания выполняет с большим количеством ошибок, заменяет и пропускает буквы, не заканчивает слова, пишет одно слово вместо другого. Написание букв искажено, они разного размера, неровные и неправильной формы, линеек не признает. Не знает названия месяцев и дней недели. Плохо ориентируется во временных представлениях. Воспроизведение фигур из методики Бендер грубо искажено, нарушено расстояние между ними и их взаимное расположение, не изображены отдельные существенные элементы. Крайним примитивизмом отличается рисование фигуры человека.

Резюме. В анамнезе у родственников — алкоголизм отца, примитивный интеллект матери и умственная отсталость двоюродной сестры. Беременность протекала с тяжелым токсикозом и закончилась преждевременными осложненными родами. В раннем возрасте воспитанием девочки никто не занимался, и далее она жила в очень неблагоприятных семейных условиях. Всегда развивалась с задержкой, не могла овладеть школьными навыками, была беспокойна, легко возбудима и быстро истощаема. Однако эти ее качества сочетаются с неплохой ориентировкой в практической жизни, с умением быть полезной в домашних делах; у нее удовлетворительно развиты речь и память.

Б р а д и п с и х и ч е с к и й в а р и а н т

Брадипсихический вариант характеризуется, помимо основных симптомов, замедлением психических процессов, проявляющимся главным образом в затруднении мышления и речи. Встречается среди всех детей с астенической формой в 18, 8%. На примере нижеследующего наблюдения рассмотрим его особенности.

ПРИМЕР

Наташа, 10 лет

У отца психопатия, алкоголизм, он живет отдельно. Мать здорова. От первой беременности, протекавшей с токсикозом и угрозой выкидыша. Девочка родилась в асфиксии. Начала ходить и говорить с одного года. В 4, 5 месяца перенесла пневмонию в тяжелой форме, долго была без сознания. В два года — ветряная оспа, до 9 лет частые ОРВИ, ангины. Воспитывалась в яслях и детском саду. Росла спокойной, безынициативной, медлительной, не умела найти себе занятие, но по побуждению матери шила куклам платья. Была не очень общительной, не любила подвижные игры. В школе—с 7, 5 лет, однако к обучению не была подготовлена. Дублировала первый класс, во второй класс переведена с недостаточными знаниями, учебный материал не усваивает. В классе работает очень медленно, не умеет отвечать на вопросы. Охотно, хотя и в медленном темпе, выполняет поручения. В житейской ситуации ориентируется, знает, чем занимаются родители, свой адрес. Отвечает не сразу, после длительной паузы, односложно, речь замедленная. Круг понятий и представлений недостаточен. Среди городов называет «юг», к странам относит Африку. Не сумела определить, какой город называют столицей страны. Знает диких и домашних животных, ассортимент продуктов, которые получают из молока. Уловить сходство между кораблем и автомобилем и разницу между автобусом и трамваем не может. Простые обобщающие понятия доступны (посуда, мебель, овощи). Поговорки не осмысливает. Речь грамматически строит правильно, хотя и односложно. Несмотря на медлительность, успешно справляется с программой коррекционной школы. Поведение и прилежание хорошие. Девочка приветлива, вяла, медлительна, недостаточно инициативна, незаметна, настроение, как правило, ровное. Под влиянием терапии стала активнее, подвижнее, продуктивнее в классе, охотнее помогала персоналу и работала с инструктором труда.

На ЭЭГ — изменения активности коры головного мозга в задних отделах и слабость активирующих и синхронизирующих систем. Психологическое исследование: интеллект — на уровне легкой дебильности. IG по шкале Стэнфорд—Бине — 66. Способна только к элементарным обобщениям. Процесс классификации потребовал значительно больше времени, чем у детей с другими вариантами умственной отсталости из-за необходимости постоянной стимуляции. Внимание неустойчивое, его концентрация затруднена. Об этом свидетельствует выполнение задания по методике Пьерона—Рузера (5 мин 22 с) и Бурдона. Большая длительность выполнения этих заданий подтверждает замедленный характер ее психических процессов. Читает медленно, не дочитывает окончаний слов, ошибочно распознает вместо одних букв и слов другие, пересказывает прочитанные тексты недостаточно полно, примитивно. Счетные операции совершает только в пределах первых двух десятков, и то лишь на конкретном материале. Не может перечислить по порядку дни недели и месяцы («перед субботой — среда, после четверга — вторник»). Правую и левую сторону показывает на себе нетвердо, на собеседнике — зеркально. Пробы Хеда выполняет также зеркально. Исследование по методике Бендер выявило неспособность точно скопировать фигуры. Рисунки человека и дома выполнены крайне схематично, изображение не похоже на оригинал. Конструирование по образцам из кубиков обнаружило значительное нарушение анализа и синтеза пространственных отношений. Задание выполнялось методом проб и ошибок и заняло с подсказками много времени (25 мин). Моторное развитие (по шкале Н. И. Озерецкого) отстает на 3—3, 5 года.

Резюме. В семейном анамнезе девочки имеется психопатия, осложненная алкоголизмом. Беременность матери с токсикозом и угрозой выкидыша. Во время родов асфиксия. В раннем возрасте перенесено очень тяжкое заболевание. Всегда была вялой, пассивной, безынициативной, не умела постоять за себя, найти себе занятие, требовала побуждений извне. В школе была робкой, тормозимой, малоактивной, медлительной, а также молчаливой; когда была вынуждена отвечать на вопросы, обнаруживала замедленный темп мышления. Эти особенности сочетались с неспособностью освоить школьные навыки, астеническими проявлениями и моторной неловкостью, что позволяет отнести девочку к «брадипсихическому» варианту астенической формы.

Д и с л а л и ч е с к и й в а р и а н т

Дислалический вариант встречается у 12, 2% детей с астенической формой умственной отсталости. Он отличается выраженными расстройствами речи. Здесь представлена краткая выписка из истории болезни.

ПРИМЕР

Ира, 9 лет

Мать здорова. Отец — инвалид. Больная с 3 лет воспитывается бабушкой, живет отдельно от матери. Девочка от первой беременности, родилась на седьмом месяце. Родилась в асфиксии. Долго не брала грудь. Отдельные слова появились после первого года, ходьба с 1 года 3 месяцев. В течение 1-го года жизни перенесла много истощающих заболеваний: отит и дважды тяжелую пневмонию. В дальнейшем болела лямблиозным холециститом, коклюшем, часто острыми респираторными заболеваниями. С 7 лет обнаружен сахар в моче. Сон был всегда тревожным, по ночам испытывала страхи. По характеру приветливая, но плаксивая и утомляемая. Плохо переносит шум. Посещала детский сад, там отмечали отставание в психическом развитии и косноязычную речь. В 7-летнем возрасте пошла в школу.

В связи с заболеванием обучение было прервано. Повторно поступила в 1-й класс в 8 лет. В процессе учебы сталкивалась с трудностями в овладении письмом, не научилась писать диктанты и изложения. Счетными операциями овладела только в пределах первого десятка. За весь период обучения не сумела выучить ни одного стихотворения, не знала сказок. В больницу поступила из-за задержки усвоения школьных навыков. В отделении спокойна, общительна, добродушна, настроение ровное, эмоциональные реакции живые. Запас знаний ограничен. Ориентировка в бытовой ситуации удовлетворительная. Суждения неглубокие, не соответствуют возрасту. Доступны самые простейшие обобщения. Различия между понятиями проводит по случайным признакам. Не знает порядка дней недели и месяцев. Речь фразовая, но недостаточно развернутая. Звукопроизношение не резко нарушено: шипящие звуки издает со свистящим оттенком, иногда путает «г» и «к», затруднено произношение слов со сложными сочетаниями звуков, плохо различает глухие и звонкие звуки. Занималась по программе первого класса массовой школы, отмечалась дисграфия. Девочка пропускает гласные, подменяет буквы (т-ш, ж-ш). Кроме этих букв, путает ш-щ, л-р, а также делает ошибки на смягчение и ошибки, свидетельствующие о затруднении анализа слов и выделения их из предложений, не умеет делить слова на слоги. Пример ее дисграфии — фраза, написанная под диктовку: «Сонц свенц гререт» — («солнце светит, но не греет»). Чтение замедленное, послоговое. Прочитанный рассказ из четырех строчек не запоминает. Выполняет сложение и вычитание с однозначными цифрами, с помощью пересчета предметов. Простейшие задачи в два действия решать не умеет. Элементарные картинки понимает, пересказывает примитивно, короткими фразами, не устанавливая связи между ними. Плохо запоминает стихи и имена. Повторить правильно предложение из 18 — 20 слов не может. Пробу Пиаже с пластилином на постоянство количества материала не выполняет. Задания из кубиков Коса и матриц Равена оказываются трудными для выполнения. Девочка в учебе проявляет старание, но из-за неустойчивого и истощаемого внимания продуктивность недостаточная. Больная грацильна, астенического телосложения.

Резюме. Девочка родилась в асфиксии, недоношенной. В младенчестве была слабой, в течение первого года перенесла много истощающих болезней. Обучение в массовой школе в связи с затруднениями в овладении чтением, письмом и счетом, а также из-за умственной отсталости оказалось невозможным. Особенности отсталости — наличие косноязычия, дислалия, связанные с недостаточной дифференциацией фонем, с неправильным пониманием и воспроизведением позволяют отнести ее к дислалическому варианту астенической формы.

Д и с п р а к т и ч е с к и й в а р и а н т

Диспрактический вариант наблюдается у 17, 7% детей с астенической формой, он характеризуется выраженными нарушениями тонкой моторики. Ниже приводится история болезни.

ПРИМЕР

Регина, 8, 5 лет, ученица первого класса

Мать здорова. Отец — хронический алкоголик, скандалист, пугал девочку; когда ей было 3, 5 года, ушел из семьи. Девочка от первой беременности, протекавшей с тяжелой нефропатией. Ходит с 1 года 2 месяцев, говорит — с 1 года 6 месяцев, фразы — после двух лет. Отставала в развитии. В раннем возрасте была беспокойной, подвижной. В 6—7 месяцев четыре раза тяжело болела пневмонией. Позже перенесла ветряную оспу, свинку, коклюш. Воспитывалась в детском саду. С трудом поддавалась дисциплине, мало играла с детьми, была очень неловкой, излишне подвижной, назойливой и упрямой. Не могла длительно заниматься одним делом. До школы не овладела ни чтением, ни счетом, не научилась пользоваться карандашом. С 7, 5 лет — в массовой школе. Программу не усваивает. Не может сосредоточиться на работе. Через 2—3 мин истощается, перестает выполнять задание, разрисовывает тетрадь, ломает ручки, встает, ходит по классу и т. д. Память слабая, не сумела выучить ни одного стихотворения. Не отвечает на вопросы, требующие школьных знаний и элементарных суждений. Выучила несколько букв, но не сливает их в слоги. Не может составить слово даже из известных ей букв. Счетные операции производит только в пределах первого десятка на конкретном материале. Не смогла запомнить все цифры, путала знаки арифметических действий. Не освоила решение даже самых простых задач, не может их записать. Особенно большие трудности для девочки представляет процесс обучения письму. Больную начали учить писать с 5, 5 лет, однако и к 8 годам она не овладела этим навыком. Ее письменная продукция — это отдельные, не связанные между собой печатные буквы, которыми заменяет при диктовке целые слова и предложения. В написанных ею словах пропущено большинство гласных букв, а многие другие заменены. Образец ее письма: «Ркн» (Регина), «я уч зау в 1 к мау» (я учусь в первом классе). Она искажает изображение букв, пишет их то маленькими, то очень большими и не придерживается линеек. Мать много помогала девочке в выполнении домашних заданий, однако без видимых успехов. Она освоила навыки самообслуживания, ориентируется в бытовых вопросах, но и здесь ее знания неглубоки. О работе матери знает лишь то, что та наряды выписывает, а об отце — что он ушел, так как подрался с матерью. В отделении отмечались значительные трудности в поведении: персоналу не подчинялась, не выполняла требования режима. Всегда была вместе с детьми, отличалась излишней подвижностью, шаловливостью, самостоятельно ничем не могла заняться. Была ласковой, тянулась к врачам, просила показать картинки, поиграть с ней, но долго заниматься одним и тем же не могла. Легко истощалась, даже играя в настольные игры. Будучи замеченной в плохом поведении, обещала исправиться, но сразу забывала об этом. Ссорилась с детьми, задевала их, мешала им играть. В классе материал не усваивала, легко отвлекалась, была недостаточно продуктивна, почти не прикладывала усилий при выполнении заданий. Под влиянием лечения стала спокойнее, лучше и чище писала, но в целом школьные навыки давались с большим трудом. Девочка интеллектуально снижена. Простыми обобщающими понятиями оперирует, но назвать домашних животных и объяснить, чем они отличаются от других, не может. Не называет дни недели. Название некоторых месяцев не знает. Повторить ряд последовательных движений ей не удается. Буквы знает, но слоги сливать в слова не умеет. В слове «кошка», например, назвала все буквы, а прочесть его не смогла. В ответ на просьбу прочитать делает вид, что читает, выдумывает или пересказывает содержание ранее ею усвоенного материала. Счетные операции до 10, с ошибками и с помощью дидактического материала. К моменту выписки правильно научилась писать только палочки и простейшие слоги («ау»). Стала несколько спокойнее. Программу первого класса не освоила, несмотря на индивидуальные занятия.

На фоновой ЭЭГ — локальный акцент в затылочной области слева, очаговые изменения в передних отделах ствола с вовлечением всей поверхности полушарий.

Психологическое исследование. IQ девочки по шкале Стэнфорд—Бине 57. Переключаемость внимания неудовлетворительная, сосредоточение также плохое. Задание по Пьерон — Рузеру выполняла в течение 8 мин 43 сек., сделала 24 ошибки. Не научилась автоматизировать ряды, не способна правильно воспроизвести пробы Хеда. В сторонах тела не ориентируется. Выполнение пробы Бендер отличается фрагментарностью, схематичностью, затруднением в изображении углов, частичными переворотами. Рисование человека не удается, так как больная опускает существенные детали, нарушает пропорциональность фигуры и т. д. Не способна воспроизвести б диагональных линий. Грубо нарушено пространственное аналитико-синтетическое мышление. На выполнение 9 из 12 фигур из кубиков Гольдштейна—Ширера потребовалось 30 мин. Работала методом проб и ошибок. Исследование развития моторики показало ее значительное отставание от возраста (примерно на четыре года).

Резюме. Следует отметить алкоголизм отца, беременность матери, осложненную переживаниями и тяжелой нефропатией, а также неоднократные заболевания девочки в раннем возрасте. Клиническая картина и данные психологического исследования позволяют сделать заключение о том, что в этом случае отмечается диспрактический вариант, о чем говорит невозможность освоения не только процессов письма в целом, но даже и отдельных его элементов в продолжение нескольких лет обучения. Особенные трудности ребенка в выполнении заданий по методике Бендер, Гуденеф (рисование человека), беспомощность в конструктивных операциях (методика Гольдштейна—Ширера) и резкое отставание моторного развития подтверждают наличие диспрактических нарушений.

Д и с м н е с т и ч е с к и й в а р и а н т

Дисмнестический вариант встречается у 11, 6% детей с астенической формой умственной отсталости. Его отличие — выраженные расстройства памяти, заметно контрастирующие с другими, относительно более сохранными психическими процессами. Иллюстрирует эту подгруппу следующая выписка из истории болезни.

ПРИМЕР

Наташа, 9 лет

Мать здорова, дед со стороны матери — психически больной. Отец — алкоголик, дебошир, ушел из семьи, когда девочке было 4 года. Младшая сестра 3 лет здорова. Отчим хорошо относится к ребенку. Девочка от 4-й беременности, протекавшей с легким токсикозом, гриппом и ангиной в первой половине. Роды в срок, сухие. Родилась в асфиксии. Фразовая речь — после 3 лет. Развитие протекало с задержкой. Даже в 4 года путала названия цветов и широко распространенных предметов. В 7 лет неправильно употребляла понятия «сегодня» и «завтра». Навыки самообслуживания развивались с задержкой. Была беспокойной, раздражительной, часто были аффект-респираторные приступы. Воспитывалась в яслях и детсаде, была вспыльчивой, капризной, отмечались ночные страхи, снохождения, ночной энурез. Трижды болела дизентерией, лежала в больнице. Перенесла ветряную оспу, свинку, краснуху. С 7 лет — в интернате, успевала плохо, переведена во второй класс с недостаточными знаниями. В классе сосредоточенно работать не умеет, быстро отвлекается, жалуется на усталость. Не может выучить короткий стишок, быстро забывает рассказанный учителем материал. Во время урока быстро утрачивает интерес к теме занятия, ходит по классу, прячется под парту. Крайне неряшлива и неаккуратна — то не наденет шапку, то шарф, то кофту. Навыков личной гигиены не освоила. В житейских вопросах ориентируется удовлетворительно, рассказывает о своей семье, об интернате. Девочка несколько развязная, капризная и кокетливая, подруг не имеет, ссорится по пустякам. После перевода на программу второго коррекционного класса и под влиянием лечебно-педагогических мер улучшилась успеваемость, несколько упорядочилось поведение, она стала спокойнее, менее отвлекаемой, реже вступала в конфликты. Уменьшились вспыльчивость и капризность. Стала продуктивнее работать на занятиях по трудотерапии.

Больная инфантильно-грацильного телосложения. На рентгенограмме черепа — обызвествление серповидного отростка, митотический лобный шов. На ЭЭГ — в задних отделах мозга — нерегулярный альфа-ритм. Билатерально — тета- и дельта-волны. Фотостимуляция вызывает некоторую перестройку. При гипервентиляции — вспышки тета-ритма, преимущественно в лобных областях. Дельта-волны — в затылочных отведениях, больше справа, а в лобных отделах — слева.

Интеллект соответствует легкой дебильности. Круг представлений сужен, путает, какие животные домашние, а какие — дикие, поговорки не осмысливает. Разницу между понятиями определяет по второстепенным признакам. Элементарные обобщения образует с трудом. Суждения примитивны. Не знает никаких названий городов и рек; живя в Санкт-Петербурге, не знает, где река Нева. Задания по классификации выполняет неудовлетворительно, не может объединить растения. Зато объединяет все то, что едят: курицу, капусту, вишню. С заданиями по методике Гольдштейна—Ширера справилась в течение 15 мин. Анализ предлагаемых образцов фигур дается труднее, чем последующий синтез модели из кубиков. Тест Пьерона—Рузера выполняла 3 мин 24 с, часто отвлекалась. Во временных представлениях ориентирована недостаточно. Копирование фигур по методике Бендер производит с ошибками, нарушает их расположение. При рисовании человека значительное количество существенных деталей не изображает. Память плохая. Предложенную фразу из 14—16 слов и ряды цифр запоминает с ошибками. Особенно затруднено воспроизведение запоминавшегося ранее. Не может вспомнить никаких стихов, начав рассказывать сказку, говорит: «Забыла». Только с подсказками ей удается изложить некоторые эпизоды из просмотренного накануне фильма. Имеются элементы амнестической афазии. Не всегда сразу вспоминает названия редко встречающихся в обиходе предметов, несмотря на то, что назначение и названия этих предметов ей известны. Моторное развитие (по шкале Озерецкого Н. И.) отстает от хронологического возраста на 1, 5—2 года. Не знает, как делают хлеб, как получают материалы для одежды, плохо понимает смысл прочитанных ей коротеньких текстов. С трудом осваивает смысл арифметических действий, не может решить простых типовых задач, не знает состава числа. Счетные операции с числами свыше 10 ей не удаются. Таблицу сложения и вычитания не запоминает.

Резюме. Наследственность отягощена. Беременность осложнена заболеваниями матери и токсикозом. Роды были трудными, девочка родилась в асфиксии, развивалась с задержкой, всегда была беспокойной и много болела. Вся основная симптоматика соответствует астенической форме. Наличие же среди других психических нарушений более глубоких расстройств памяти, элементов амнестической афазии позволяет рассматривать ее как представительницу дисмнестического варианта этой формы.