Системные васкулиты

Содержание

Системные васкулиты.................................................... 500

Узелковый полиартериит........................................... 501

Микроскопический полиартериит (полиангиит). 509
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) 511

Гранулематоз Вегенера.............................................. 516

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—

Геноха).................................................................. 520

Контрольные вопросы и задачи.............................. 523

Системные васкулиты

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ (СВ) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, в основе которых лежит генерализованное пораже­ние сосудов с иммунным воспалением, некрозом сосудистой стенки и вто­ричным вовлечением в патологический процесс различных органов и сис­тем. Клинические проявления зависят от типа, размера и локализации по­раженных сосудов, а также активности системного воспаления. Воспали­тельное поражение сосудистой стенки (артерий или вен различного калибра) часто приводит к развитию окклюзии сосуда, нарушению микро­циркуляции и последующей ишемии органов и тканей (вплоть до инфарк­тов и некрозов).

В соответствии с классификацией, предложенной отечественными ав­торами в 1997 г., различают первичные и вторичные СВ.

Первичные СВ — генерализованные поражения сосудов, являю­щиеся самостоятельными нозологическими формами.

Вторичные СВ — поражения сосудов (чаще всего локального харак­тера), развивающиеся при других заболеваниях (например, при инфекци­онном эндокардите, группе диффузных заболеваний соединительной тка­ни, ревматоидном артрите и пр.), а также при опухолях, инфекциях, лекар­ственной болезни.

Этиология. Причина возникновения большинства первичных СВ неиз­вестна. Лишь некоторые формы СВ удается четко связать с определенными пусковыми факторами: лекарственная гиперчувствительность, вирус гепа­тита В или С, цитомегаловирус, парвовирус В19, ВИЧ-инфекция. Обостре-

_ния некоторых СВ ассоциируются с бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей, особенно с носительством золотистого стафилококка. Большое значение имеют генетически обусловленные нарушения иммун­ной системы.

Патогенез. Механизм поражения сосудистой стенки расшифрован дале­ко не полностью. Выделяют несколько основных патогенетических меха­низмов, которые определяют клинические особенности той или иной фор­мы СВ:

• поражение сосудов, связанное с иммунными комплексами;

• поражение сосудов, обусловленное антинейтрофильными цитоплаз-матическими антителами (АНЦА);

• поражение сосудов, связанное с органоспецифическими антителами;

• поражение сосудов, развившееся вследствие нарушения клеточного иммунного ответа и образования гранулем.

Все перечисленные механизмы встречаются как в отдельности, так и в

сочетании.

В зависимости от клинической активности васкулита выделяют следую­щие фазы заболевания:

• полная ремиссия — отсутствие признаков активности патологиче­ского процесса и необходимости в терапии при нормальном уровне С-ре-активного белка;

• частичная ремиссия — существенное уменьшение активности про­цесса;

• неактивная фаза — пациенты считаются «неактивными», если у них наблюдается полная ремиссия, не требующая поддерживающей терапии;

• «большое» обострение — вовлечение в патологический процесс жиз­ненно важных органов и систем (легкие, почки, ЦНС, сердечно-сосуди­стая система), когда требуется адекватная терапия (кортикостероиды, цито-статики, плазмаферез);

• «малое» обострение — возврат нерезко выраженных симптомов.
СВ характеризуются хроническим течением с периодами обострения и

ремиссий; обострения возникают под влиянием неспецифических факторов (инсоляция, переохлаждение, неспецифическая инфекция, вакцинация).

В данной главе будут рассмотрены клиническая картина и диагностиче­ский поиск при узелковом полиартериите, микроскопическом полиарте­риите (полиангиите), неспецифическом аортоартериите (артериит Такая­су), гранулематозе Вегенера, геморрагическом васкулите.

Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит (УП) — системный васкулит с преимущест­венным вовлечением в процесс артерий среднего и мелкого калибра. Сущ­ность заболевания состоит в развитии деструктивно-пролиферативного панартериита, обусловленного снижением иммунной реактивности. Как исход и осложнения васкулита развиваются облитерации и тромбоз сосу­дов, аневризмы, разрывы сосудов. Это приводит к поражению внутренних органов, кровоснабжение которых осуществляется патологически изменен­ными сосудами. В органах развиваются инфаркты, очаги некроза, атрофии и склероза с последующей функциональной недостаточностью.

УП относится к редким заболеваниям, частота его колеблется от 0, 7 до 6, 3 на 100 000 населения. Мужчины болеют в 2, 5—3 раза чаще, средний возраст заболевших составляет 35—45 лет.

Этиология. Точные причины развития УП неизвестны, однако имею­щиеся наблюдения позволяют считать, что УП может развиться после приема некоторых лекарственных веществ (сульфаниламиды, антибиотики, препараты висмута, йода, в том числе рентгеноконтрастные фурагиновые производные, анальгетики, туберкулостатики), введения сывороток. Боль­шое значение придают перенесенной вирусной инфекции: в крови боль­ных УП достаточно часто (от 30 до 80 %) обнаруживаются в большом ко­личестве поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), а также циркулирую­щие иммунные комплексы, имеющие в своем составе этот антиген. Из­вестна роль и других вирусов в этиологии УП: цитомегаловирус, herpes simplex. Генетическая предрасположенность также играет определенную роль в развитии УП.

Патогенез. Под воздействием различных внешних факторов на фоне ге­нетически детерминированной измененной иммунной реактивности разви­вается нарушение иммунного ответа, что проявляется в образовании боль­шого количества мелких растворимых иммунных комплексов, циркулирую­щих в сосудистом русле. В состав иммунного комплекса входят антиген (в частности, HBs-антиген), антитело к нему и комплемент. Иммунные ком­плексы активно откладываются под эндотелием сосудов, что сопровождается повышением сосудистой проницаемости, развивающейся под влиянием ва-зоактивных аминов, которые высвобождаются из базофилов и тучных клеток или тромбоцитов при их дегрануляции в результате активации комплемента. Отложение иммунных комплексов в стенке сосуда приводит к воспалитель­ному процессу и развитию выраженных морфологических изменений стенки. Важная роль отводится реологическим и микроциркуляторным нарушениям, а также нарушениям процесса гемостаза (с появлением тенденции к гипер­коагуляции). Воспалительный процесс стенки сосуда в сочетании с наруше­нием микроциркуляции и микротромбозами обусловливает широкий спектр патологических изменений сосудов. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются внутренние органы (особенно часто почки), что делает весьма разнообразной клиническую картину.

Клиническая картина. В связи со множественностью поражения различ­ных сосудистых областей клиническая картина УП отличается выраженной полиморфностью (поражаются самые разные органы). Особенностью забо­левания является несоответствие морфологических изменений органов их клиническим проявлениям: при значительных морфологических изменени­ях симптоматика со стороны пораженного органа или системы может пол­ностью отсутствовать. Схематически клинические проявления УП можно представить в виде следующих синдромов.

• Почечный (встречается у 60—80 % больных) — может быть след­ствием поражения почечных артерий и/или клубочков. По современным представлениям при классическом УП преобладает сосудистый тип почеч­ной патологии (субклинические и латентные формы гломерулонефрита встречаются значительно реже). Быстрое нарастание почечной недостаточ­ности, как правило, связано с множественными (обычно безболевыми) ин­фарктами почек. У Уз больных наблюдается АГ, которая на ранних стадиях болезни связана с почечным васкулитом или инфарктом почки, на поздних стадиях — с вторичным поражением клубочков. Наличие почечной патоло­гии является прогностически неблагоприятным признаком.

• Нейропатический (встречается у 50—60 % больных); характер­ны несимметричные множественные мононевриты, реже менингоэнцефа-литы, мозговые инсульты (возможно появление эпилептических припад­ков, психических нарушений), полиневриты.

• Абдоминальный (6—44 %) проявляется болями в животе в со­четании с диспепсическими расстройствами, желудочно-кишечными кро­вотечениями (6—7 %), симптомами перитонита, что обусловлено появле­нием некрозов и язв тонкой, а иногда и толстой кишки; возможно увели­чение печени, иногда селезенки, наблюдается поражение поджелудочной железы, имитирующее хронический панкреатит и реже — опухоль.

• Сердечно-сосудистый (36—58 %) в виде АГ, кардиомегалии, коронарита, нарушений ритма сердца, стенокардии (с нетипичными боля­ми), инфарктов миокарда (чаще без зубца Q), протекающих без выражен­ного болевого приступа.

Выделявшийся ранее «астматический» (легочный) вариант в на­стоящее время рассматривается как самостоятельная нозологическая фор­ма—синдром Черджа —Строе.

На I этапе диагностического поиска можно получить сведения, указы­вающие на особенности начала болезни, остроту процесса, преимущест­венное поражение тех или иных органов.

В анамнезе больных УП можно отметить острый гепатит с желтухой, контакт с больным вирусным гепатитом, переливание крови, а также появ­ление первых симптомов болезни после приема лекарственных средств. Болезни предшествуют также острые респираторные заболевания, охлажде­ние, инсоляция, вакцинация, психоэмоциональный стресс.

Болезнь обычно развивается постепенно, реже отмечается острое нача­ло (чаще у больных лекарственным УП). Первыми симптомами классиче­ского УП являются лихорадка, боли в мышцах, кожные высыпания, поху­дение. Выраженность всех этих признаков может быть различной. Лихо­радка среди этих симптомов стоит на первом месте; она отличается непра­вильным типом, не поддается лечению антибиотиками, но быстро снижается при назначении глюкокортикоидов. В дальнейшем при развитии органной симптоматики температура тела нормализуется, так что значи­тельным «упорством» лихорадка отличается лишь в самом начале болезни. Похудение при УП достигает достаточно выраженной степени, что создает предпосылки для диагностических ошибок (у таких больных прежде всего предполагают онкологическое заболевание).

Миалгии, а также артралгии доминируют в начале заболевания. Обыч­но отмечают боли в икроножных мышцах и коленных суставах.

В ряде случаев в самом начале болезни (и позднее) могут наблюдаться абдоминальные кризы — приступы сильных болей в животе без четкой ло­кализации, иногда сопровождающиеся расстройством стула. При дальней­шей эволюции болезни появляются симптомы поражения других органов.

Для поражения почек с гипертоническим синдромом характерны «це­ребральные жалобы», связанные с повышением АД. При поражении серд­ца, хотя морфологической его основой и является коронарит, болевой син­дром наблюдается нечасто. Более типично развитие сердечной недостаточ­ности и нарушений ритма с соответствующими жалобами. Поражение пе­риферических сосудов проявляется болями в конечностях, парестезиями, нарушением чувствительности.

В целом на I этапе выявляются различные симптомы, напоминающие субъективную симптоматику самых разных заболеваний, что значительно затрудняет диагностику.

На II этапе диагностического поиска в начале развития болезни не уда­ется выявить каких-либо существенных изменений со стороны внутренних органов. В развитой стадии болезни может определяться высокая устойчи­вая АГ. Для УП характерно поражение сердца по типу кардиосклероза с

нарушением ритма сердца и сердечной недостаточностью. Абдоминальный синдром в ряде случаев проявляется тромбозами сосудов брыжейки с раз­витием инфарктов органов брюшной полости (поджелудочная железа, се­лезенка), что сопровождается симптомами раздражения брюшины и резкой болезненностью при пальпации живота. Другое проявление абдоминально­го синдрома — развитие перитонита в результате перфорации язв или ган­грены кишечника; на абдоминальный синдром могут указывать желудоч­но-кишечные кровотечения.

Для нейропатического синдрома характерны моно- и полиневриты (обязательно асимметричные). Чаще поражаются нижние конечности с развитием пареза стопы.

У 15—30 % больных наблюдают изменения кожи в виде узелков по ходу сосудистых стволов; иногда — гангрена кончиков пальцев.

На III этапе диагностического поиска можно получить информацию, свидетельствующую об активности процесса и поражении внутренних ор­ганов. На активность процесса указывают острофазовые показатели (ней-трофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия в сочетании с гипер-а₂-глобулинемией, появление СРБ). Нередко развивается гипохром-ная анемия. Специфических иммунологических тестов для распознавания УП не существует. Важное значение имеют обнаружение маркеров вируса гепатита В или С (HBV ДНК или HCV РНК) с активной репликацией в сыворотке крови, повышение уровня ACT и АЛТ, у-ГТ, ЩФ.

При поражении почек закономерно выявляются протеинурия, микроге­матурия. В случае прогрессирования поражения почек отмечают увеличе­ние содержания мочевины и креатинина, почечная фильтрация снижается.

При поражении сердца на ЭКГ могут выявляться инфарктоподобные изменения, при рентгенологическом исследовании — увеличение размеров сердца (преимущественно за счет левого желудочка).

Биопсию скелетной мышцы и кожи целесообразно проводить только в случаях выраженных миалгий (обычно в острой фазе болезни) или при из­менениях кожи. Кожная биопсия позволяет выявить поражение мелких со­судов, но этот признак недостаточно специфичен и не всегда коррелирует с системным поражением сосудов. Мышечная биопсия дает положитель­ные результаты у 30—50 % больных.

Биопсия почки имеет значение для дифференциации классического УП и микроскопического полиартериита.

Ангиография показана в случае невозможности провести биопсию или при получении неспецифических результатов, а также перед биопсией поч­ки для выявления микроаневризм, которые при биопсии могут привести к кровотечению.

Течение. УП представляет собой прогрессирующее заболевание с раз­личными вариантами течения — от медленно развивающегося до острых форм. В настоящее время выделяют следующие варианты течения УП:

1) благоприятное (доброкачественное) течение отмечается у больных с кожными поражениями без поражения внутренних органов. У таких боль­ных могут быть рецидивы кожного васкулита с длительными ремиссиями до 3—5 лет;

2) медленно прогрессирующее течение без АГ наблюдается у половины больных. В клинической картине доминируют остаточные признаки пери­ферических невритов и нарушения кровообращения в конечностях. Пра­вильная лекарственная терапия позволяет поддерживать удовлетворитель­ное состояние больных до 10 лет и более, некоторые больные сохраняют трудоспособность;

ЪГ\А

3) рецидивирующее течение возможно при различных вариантах болез­ни, обострения возникают при отмене терапии (кортикостероиды, цитоста-хические препараты) или снижении дозы, а также после интеркуррентной инфекции, лекарственной аллергии, охлаждения. Появление новых орган­ных поражений существенно ухудшает прогноз;

4) быстро прогрессирующее течение отмечается при тяжелом пораже­нии почек со злокачественной АГ. Прогноз определяется быстротой разви­тия почечной недостаточности, сердечной недостаточностью. Длительность болезни при злокачественной артериальной гипертонии обычно не превы­шает 2—5 лет;

5) острое течение (с продолжительностью жизни 6 мес — 1 год) в на­
стоящее время наблюдается редко, что связано со своевременной диагно­
стикой и ранним началом лечения. При остром течении выявляют множе­
ственное поражение внутренних органов с тяжелой нефропатией, корона-
ритом, быстро прогрессирующей сердечной и почечной недостаточностью,
тяжелым абдоминальным синдромом, кахексией.

Причиной смерти более чем у половины больных УП является пораже­ние почек с развитием ХПН или АГ. В 10—12 % случаев причиной смерти могут быть церебральные нарушения вследствие васкулита головного моз­га. Сердечная недостаточность, обусловленная поражением коронарных со­судов или артериальной гипертонии, является причиной смерти у 15 % больных. Поражение пищеварительного тракта (перфорация язв кишечни­ка с перитонитом и кровотечением) бывает причиной смерти 12—14 % больных. В ряде случаев смерть наступает от осложнений лекарственной терапии, инфекции (в том числе туберкулеза, сепсиса).

Диагностика. Так как при УП нет каких-либо патогномоничных сим­птомов, диагностика может представлять существенные трудности. Основ­ным опорным пунктом для постановки диагноза является клиническая

картина заболевания.

Ниже представлены критерии УП (разработанные Американской кол­легией ревматологов).

1. Похудение более чем на 4 кг.

2. Сетчатое ливедо (расширение мелких кожных сосудов в виде сетки).

3. Болезненность в области яичек (по данным отечественных клини­цистов, этот признак встречается редко).

4. Миалгий.

5. Мононеврит или полинейропатия.

6. АД диастолическое более 90 мм рт. ст.

7. Повышение уровня креатинина в сыворотке крови.

8. Наличие маркеров HBV в сыворотке крови.

9. Патологические изменения при артериографии.
10. Данные биопсии (некротизирующий васкулит, фибриноидный нек­
роз, нейтрофильный инфильтрат).

Три критерия и более обладают чувствительностью 82 % и специфич­ностью 87 %.

Для клинической диагностики наиболее характерны следующие при­знаки [Семенкова Е.Н., 2001]:

• мужской пол (соотношение среди больных мужчин и женщин 6: 1);

• поражение почек (80 %);

• злокачественная АГ (30 %);

• выявление маркеров HBV в сыворотке крови (частота признака — до

90 %).

Клинические синдромы:

• на ранней стадии (1—3 мес) — лихорадка, истощение, миалгии;

• в развернутой стадии — поражение почек (злокачественная АГ);
множественный неврит; абдоминальный синдром; коронарит; лейкоцитоз,
увеличение СОЭ.

Дифференциальная диагностика. Чаще всего в дебюте УП следует диф­ференцировать от инфекционного эндокардита, острых инфекционных за­болеваний, лимфогранулематоза, первичного туберкулеза, рака поджелу­дочной железы, острого гломерулонефрита. Дифференциальная диагности­ка основывается на следующих положениях.

• Острые инфекционные заболевания имеют специфиче­
ские клинические и лабораторные (в том числе серологические) особенно­
сти, заканчиваются выздоровлением, тогда как УП — заболевание хрониче­
ское, и уже через 3 мес (максимальный срок) выявляются органные пора­
жения. К этому же времени (или намного раньше) острые инфекционные
заболевания заканчиваются.

Инфекционный эндокардит (первичный) характеризуется оз­нобами с проливным потом, что менее характерно для УП, однако самое существенное отличие — появление диастолического шума в точке Ботки­на. Не менее существенным считается положительный эффект от лече­ния антибиотиками при инфекционном эндокардите, чего не наблюдает­ся при УП.

• При лимфогранулематозе отмечается лихорадочная реакция с потом и кожным зудом; кроме того, почти во всех случаях выявляется уве­личение регионарных лимфатических узлов (шейных, подмышечных, сре­достения). Диагноз ставят после морфологического исследования увели­ченных лимфатических узлов (цитологическое исследование пунктата, гис­тологическое исследование биопсированного узла), в котором обнаружива­ются клетки Березовского—Штернберга.

• При первичном туберкулезе могут быть параспецифические реакции в виде лихорадки и острофазовых показателей, что при отсутствии четких изменений в легких существенно затрудняет диагностику. Проведе­ние туберкулиновых проб, динамическое исследование легких, а также проведение антибактериальной терапии ex juvantibus позволяет поставить правильный диагноз. Кроме того, при туберкулезе не наблюдается резкого похудения больного, миалгии и артралгии, а в дальнейшем — патологиче­ских изменений внутренних органов.

• Существенные трудности возникают, если УП дебютирует изоли­
рованным почечным синдромом в виде развития диффузно­
го гломерулонефрита (с измененным мочевым осадком, протеин-
урией и высокой АГ). «Общие» симптомы могут быть незначительными и
расцениваются как закономерный спутник острого гломерулонефрита.
Точная дифференциальная диагностика возможна лишь по мере течения
заболевания, когда выявляется упорство гипертонического синдрома, а
главное — присоединение других органных поражений (в частности, поли-
нейропатии). Развивающееся похудение больного, значительное увеличе­
ние СОЭ с появлением анемизации несвойственны течению острого гло­
мерулонефрита (даже если намечается тенденция к его хронизации). Слож­
ности могут возникнуть при подостром (экстракапиллярном) злокачествен­
ном гломерулонефрите с быстрым развитием почечной недостаточности.
Однако и в этой ситуации общетоксическая симптоматика, а также пора­
жение ЦНС (и внутренних органов) будут свидетельствовать о наличии
УП. Известную помощь в дифференциальной диагностике могла бы ока-

_Зать пункционная биопсия почки, однако при УП эта процедура является опасной (возможно кровотечение из аневризматически расширенных сосу­дов почки). Окончательное суждение о диагнозе возможно при динамиче­ском наблюдении за больным.

• Рак поджелудочной железы в ряде случаев протекает с вы­раженными паранеопластическими реакциями в виде высокой лихорадки, миалгии, похудения и тромбангиита. Подобная клиническая картина сход­на с дебютом УП. Необходимо выявить симптомы, характерные для пора­жения поджелудочной железы. Это прежде всего болевой синдром в облас­ти проекции поджелудочной железы с иррадиацией болей в левое подребе­рье (часто опоясывающих). Гиперферментемия (повышение уровня амила­зы крови, ингибитора трипсина, липазы), стеаторея в подобных случаях указывают на заболевание поджелудочной железы. Однако для доказатель­ства опухолевого поражения нужны дополнительные данные, которые мо­гут быть получены при ультразвуковом исследовании поджелудочной желе­зы, а также ангиографии.

Формулировка развернутого клинического диагноза УП учитывает: 1) форму течения болезни; 2) главные клинические синдромы; 3) наличие и выраженность функциональной недостаточности органов и систем (при поражении почек — почечной недостаточности, при поражении серд­ца — сердечной и др.).

Лечение. Комплекс лечебных мероприятий предусматривает следующее:

1) подавление воспаления, развившегося в результате отложения им­мунных комплексов, и регулирование (модулирование) иммунного ответа;

2) нормализацию процесса гемостаза в связи с развитием гиперкоагу­ляции;

3) попытку удаления из организма иммунных комплексов с целью пре­дупреждения отложения их в сосудистую стенку;

4) воздействие на отдельные резко выраженные синдромы.

При лечении УП следует учитывать форму и степень активности пато­логического процесса, а также преимущественное поражение тех или иных органов или систем.

Подавление иммунного воспаления и модулирование иммунного ответа при остром течении болезни осуществляются с помощью комбинирован­ной терапии: кортикостероиды в сочетании с цитостатиками. При этом следует помнить, что наличие маркеров вирусной инфекции (гепатит В) накладывает отпечаток на характер проводимого лечения.

При активном УП, не связанном с HBV-инфекцией, первоначально на­значают преднизолон в дозе 1 мг/(кг-сут) в несколько приемов (если не развивается злокачественная АГ), после наступления клинического улуч­шения (обычно после 1—2 мес лечения) дозу препарата постепенно снижа­ют до 5 мг/сут, постепенно замедляя скорость снижения дозы (чем меньше начальная доза, тем медленнее снижение). Средняя продолжительность ле­чения составляет 18—24 мес. Для поддерживающей терапии препарат мож­но назначать однократно (утром) через день в дозе 10 мг.

При недостаточной эффективности такой терапии, а также при имею­щемся поражении почек преднизолон сочетают с цитостатиком циклофос-фамидом — по 2 мг/(кгсут) внутрь (1—2 мес), циклофосфамид дают в те­чение 12 мес, постепенно снижая его дозу до 0, 5 мг/кг.

При генерализованном УП с быстропрогрессирующим поражением по­чек назначают пульс-терапию преднизолоном в дозе 15 мг/кг (три сеанса) в сочетании с циклофосфамид ом, который также можно назначать в виде пульс-терапии (0, 5—2, 5 мг/кг) 1 раз в 2—4 нед (в течение 3 мес). Во время

пульс-терапии рекомендуется интенсивная гидратация (до 2—3 л жидкости в сутки).

Необходимо следить за показателями крови: при тенденции к лейкопе­нии дозу цитостатика уменьшают, а при снижении числа лейкоцитов до 3 10⁹/л, а тромбоцитов до 100 • 10⁹/л — временно прекращают прием цито­статика. Рецидивы УП без HBV-инфекции развиваются редко (до 10 % случаев). Причиной 42 % летальных исходов является активность васкули-та (Е.Н. Семенкова).

При генерализованном УП, ассоциированным с HBV-инфекцией, мето­дом выбора является комбинация противовирусной терапии с плазмафере-зом. Вначале назначают преднизолон по 1 мг/(кгсут) в течение 1 мес для быстрого устранения наиболее опасных для жизни проявлений УП, переводя затем на поддерживающие дозы. Далее проводят плазмаферез (5—7 проце­дур) для удаления иммунных комплексов и назначают противовирусные пре­параты видабрадин (внутривенно) или а-интерферон в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю. Монотерапия противовирусными препаратами неэффективна.

При поражении сердца показано сочетанное лечение преднизолоном и цитостатиками (предпочтительна гидроксимочевина по 500 мг/сут).

Следует строго следить за показателями крови: при тенденции к лейко­пении дозу цитостатика уменьшают, а при снижении числа лейкоцитов до 3 10⁹/л, а тромбоцитов до 100 10⁹/л временно отменяют.

Симптоматическое лечение УП очень важно для предотвращения сосу­дистых катастроф, тромбозов. Нормализация нарушений гемостаза осуще­ствляется также с помощью гепарина, а в последующем — антиагрегантами (дипиридамол или клопидогрель).

С целью улучшения процессов микроциркуляции периодически назна­чают сосудорасширяющие средства: внутрь препараты никотиновой кисло­ты и парентерально — ксантинола никотинат (компламин, теоникол) в обычных дозах.

При полиневритическом синдроме используют физиотерапевтические методы лечения (продольный электрофорез новокаина на нижние конеч­ности), витамины группы В в обычных дозах. Следует применять массаж и гидротерапию.

Коррекция АГ — первоначальная задача врача, так как она чаще всего определяет прогноз болезни и затрудняет проведение иммуносупрессивной терапии. Показана комбинация гипотензивных препаратов в достаточно высоких дозах и салуретиков. Дозы салуретиков должны быть высокими (фуросемид по 200 мг/сут). Спиронолактон (верошпирон) назначают при развитии вторичного гиперальдостеронизма, осложняющего иногда АГ у больных (доза верошпирона 300—400 мг/сут), в качестве гипотензивных препаратов используют прежде всего ингибиторы АПФ, а также (3-адрено-блокаторы или блокаторы «медленных» кальциевых каналов.

Прогноз. Для жизни прогноз при развитии органных изменений небла­гоприятен: наибольшую опасность представляют перфорация кишечника и развитие злокачественной АГ. При хронических формах УП с невысокой активностью патологического процесса возможно длительное сохранение удовлетворительного самочувствия и ограничения трудоспособности. При отсутствии лечения пятилетняя выживаемость составляет только 5 %, при проведении иммуносупрессивной терапии — до 40 %.

Профилактика. Основное значение имеет предупреждение лекарствен­ной непереносимости у лиц с повышенной чувствительностью к лекарст­вам. Необходимо также учитывать противопоказания к введению чужерод­ных сывороток и вакцин.

Микроскопический полиартериит (полиангиит)

Микроскопический полиартериит (микроскопический полиангиит) —

некротизирующий васкулит с небольшим количеством иммунных депози­тов или без них, поражающий преимущественно мелкие сосуды (в клини­ческой картине доминируют некротизирующий нефрит и легочные капил-

ляриты).

Микроскопическим полиартериитом (МПА) чаще болеют мужчины (1, 3: 1), средний возраст заболевших около 40 лет.

Этиология и патогенез. Причины возникновения заболевания не изу­чены, предполагается роль некоторых вирусов и иммуногенетических

факторов.

Основным патогенетическим механизмом развития поражения почек и легких при МПА считают образование аутоантител к различным цитоплаз-матическим компонентам нейтрофилов — антинейтрофильных цитоплаз-матических антител (АНЦА). Эти аутоантитела специфичны в отношении ферментов нейтрофилов: сериновой протеиназы 3 (цАНЦА имеют цито-плазматическое свечение) и в отношении миелопероксидазы (пАНЦА име­ют перинуклеарное свечение). В активную фазу болезни АНЦА обнаружи­ваются в 100 % случаев. Выявлено также повышение продукции неоптери-на (показатель у-интерферонзависимой активации моноцитарных фагоци­тов) у больных тяжелым васкулитом, что указывает на участие клеточного иммунитета в патогенезе МПА.

Некротизирующий васкулит при МПА носит распространенный харак­тер, поражая многие органы и системы, но наиболее выраженные измене­ния отмечаются в почках, легких, коже. В почках выявляется фокальное сегментарное воспаление с некрозом, экстракапиллярной пролиферацией (образованием полулуний в гломерулах) и отложением иммунных комплек­сов и комплемента в клубочках. В легких поражаются капилляры; фибри-ноидные тромбы обнаруживаются в капиллярах межальвеолярных перего­родках. В воспалительном клеточном инфильтрате преобладают полиморф­но-ядерные лейкоциты; гранулемы отсутствуют.

Клиническая картина. Начало заболевания обычно острое или подо-строе, однако у части больных в течение нескольких месяцев имеется про­дромальная фаза.

На I этапе диагностического поиска в начале болезни можно отметить миалгии (преимущественно нижних конечностей), артралгии, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В дальнейшем лихорадка стано­вится фебрильной, носит постоянный характер и не проходит при приеме антибиотиков и НПВП. Боли в крупных суставах отмечаются у половины больных, несколько реже развиваются стойкие артриты (с поражением крупных и мелких суставов), так что у больных ошибочно диагностируется ревматоидный артрит (и проводится соответствующее лечение, однако без успеха). Масса тела прогрессивно снижается. Больные предъявляют жало­бы на кашель, часто с кровохарканьем (вплоть до легочных кровотечений), нарастающую одышку, боли в грудной клетке. Отмечаются также кровяни­стые выделения из полости носа. В анамнезе могут быть сведения о разви­тии АГ. Кроме того, больные сообщают, что в прошлом при исследовании мочи выявляли какие-то изменения.

На II этапе диагностического поиска у 50 % больных выявляется ти­пичный признак — изменения кожи в виде сосудистой пурпуры. Значи­тельно реже развиваются эритема, узелковые или буллезные высыпания, ливедо, в отдельных случаях — обширные некрозы кожи и подлежащих

тканей. При длительности заболевания более 6—8 мес выявляется умерен­ная АГ (в пределах 150—160/90—95 мм рт. ст.). В легких выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы (свидетельство фиброзирующего альвеолита), учащается дыхание (особенно при развитии легочной недоста­точности по рестриктивному типу).

У 25 % больных обнаруживаются поражения глаз в виде кератоконъ-юнктивита и эписклерита, обычно обратимые.

Стойкие артриты крупных и мелких суставов с ограничением подвиж­ности выявляются у 12—20 % больных.

Данные, получаемые на II этапе диагностического поиска, позволяют заподозрить системное поражение.

Для окончательной постановки диагноза необходимы данные III этапа диагностического поиска.

Лабораторные исследования: отмечаются острофазовые показатели (уме­ренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление СРВ, диспротеинемия) и гипохромная анемия.

Наиболее надежным иммунологическим тестом в активную фазу болез­ни является наличие в сыворотке крови АНЦА (цАНЦА и пАНЦА). В от­личие от УП при МПА не находят маркеров вируса гепатита В. В ряде слу­чаев обнаруживают в низком титре ревматоидный фактор (РФ), антинукле-арные антитела.

При исследовании мочи в 80 % случаев выявляют умеренную протеи-нурию и микрогематурию (65—70 %).

При нефротическом синдроме (15—20 %) выявляется гипоальбумине-мия. Однако в отличие от классических проявлений нефротического син­дрома гиперлипидемия отсутствует. При быстропрогрессирующем гломеру-лонефрите развивается почечная недостаточность (снижение СКФ, увели­чение содержания креатинина в сыворотке крови).

При поражении легких рентгенологически обнаруживаются двусторон­ние (реже — односторонние) инфильтраты. Спустя 1 —3 года после начала болезни развивается легочный фиброз с соответствующей картиной. Если в клинической картине доминирует кровохарканье, то исходом такого ге­моррагического альвеолита является легочный гемосидероз с развитием рестриктивной дыхательной недостаточности и легочной гипертензией.

При биопсии кожи, слизистой оболочки верхних дыхательных путей вы­является некротизиующий васкулит, в почках — фокально-сегментарный гломерулонефрит.

Диагностика. Распознавание МПА основывается на следующих клиниче­ских, иммунологических и морфологических признаках (Е.Н. Семенкова). Клинические признаки:

• геморрагический альвеолит с кровохарканьем и вторичной гипо-хромной анемией; рентгенологически выявляются альвеолярно-интерсти-циальные инфильтраты (двусторонние, возможно, асимметричные);

• гломерулонефрит (часто быстропрогрессирующее течение) с воз­можным развитием олигурической острой почечной недостаточности, неф­ротического синдрома и поздней умеренной АГ;

• обратимое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

• системность поражения (кожа, суставы, орган зрения, перифериче­ская нервная система.

Иммунологические признаки:

• в активную стадию болезни наличие в сыворотке крови гиперпро­
дукции антител к цитоплазме нейтрофилов (цАНЦА и пАНЦА).

Морфологические признаки:

• распространенный некротизирующий васкулит мелких сосудов, ди­агностируемый при биопсии слизистых оболочек верхних дыхательных пу­тей, кожи, ткани легкого, почки;

• фокально-сегментарный некротизирующий гломерулонефрит, час­то — с полулуниями.

Дифференциальная диагностика. МПА по своим проявлениям напоми­нает множество заболеваний, однако на практике его следует дифференци­ровать с УП, синдромом Черджа—Строе, гранулематозом Вегенера.

В отличие от УП при МПА поражаются мелкие сосуды, АГ развивается редко, отсутствует инфицирование вирусом гепатита В, значительно чаще обнаруживаются АНЦА (при обострении болезни в 100 % случаев).

В отличие от гранулематоза Вегенера (см. далее) при МПА отсутствуют гранулемы с распадом в верхних дыхательных путях.

При синдроме Черджа—Строе характерны приступы бронхиальной аст­мы, эозинофильные инфильтраты в органах и тканях, высокий процент эозинофилии крови, нечастое выявление АНЦА (10—15 %).

Течение. Молниеносное, заканчивающееся в течение нескольких недель смертельным исходом (вследствие легочного кровотечения или острой по­чечной недостаточности).

• Подострое — характерно для больных с тяжелыми вариантами гло-
мерулонефрита (с нефротическим синдромом или быстропрогрессирую-

щий).

• Непрерывнорецидивирующий — рецидивы в сроки от 6 мес до 1 года (доминируют признаки неспецифического воспаления — лихорадка, миалгии, артралгии, сосудистая пурпура, нейропатия, а также обострение гломерулонефрита или альвеолярные кровотечения).

• Латентное течение — легкий альвеолит с эпизодами кровохарканья, суставной синдром, гематурический вариант гломерулонефрита с сохран­ной функцией почек.

Лечение. Используют высокие дозы преднизолона — 1 мг/(кгсут) и пульс-терапию циклофосфамидом (1000 мг внутривенно) каждые 10—12 дней, обычно в сочетании с приемом цитостатиков внутрь. По мере стихания сим­птоматики переходят на прием внутрь преднизолона и циклофосфамида. Плазмаферез проводят у больных с почечной недостаточностью при подго­товке к гемодиализу или же при легочном кровотечении. В период ремиссии назначают азатиоприн.

Прогноз. Возраст старше 50 лет, повышение уровня креатинина в сыво­ротке крови (более 500 мкмоль/л), высокая протеинурия и отсутствие адек­ватной терапии являются крайне неблагоприятными признаками.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)

Неспецифический аортоартериит (НАЛ) — хроническое воспалительное поражение крупных артерий, преимущественно аорты и ее ветвей (значи­тельно реже — ветвей легочной артерии).

НАА — редкое заболевание (2, 6 случая на 1 млн населения в год), как и узелковый полиартериит. Болеют НАА преимущественно молодые женщи­ны и девушки (соотношение заболевших женщин и мужчин составляет 8: 1), хотя болезнь может возникнуть и в более позднем возрасте. Заболева­ние чаще встречается в Азии, Южной Америке, реже — в Европе.

Этиология и патогенез. Причины развития НАА в настоящее время не­ясны. Поражение сосудов имеет иммунокомплексный характер, что под­тверждается обнаружением в период обострения циркулирующих иммун­ных комплексов и антиаортальных антител в сыворотке крови и в стенке аорты. Отмечено, что у заболевших лиц чаще, нежели в популяции, встре­чаются антигены гистосовместимости HLA-B5, HLA-A10, что указывает на генетическую предрасположенность.

Морфологически существует два типа поражения — гранулематозный (характерен для активной фазы болезни) и склеротический.

В активной фазе болезни НАА представляет собой панартериит с вос­палительной инфильтрацией одноядерными и иногда гигантскими клетка­ми. Выражена пролиферация клеток интимы. По мере стихания воспале­ния преобладают склеротические изменения (фиброзирование, рубцевание медии, дегенерация и разрывы эластической мембраны).

Нередко находят на фоне воспаления атеросклеротические изменения на различных стадиях.

Поражение сосудов носит сегментарный характер, при этом внутриор-ганные артерии обычно не поражаются.

Клиническая картина. В связи с множественностью поражения различ­ных сосудистых областей клиническая картина НАА отличается выражен­ной полиморфностью. На основании преимущественного вовлечения сосу­дов в патологический процесс принято выделять четыре типа поражения: I тип — поражение ограничивается дугой аорты и ее ветвями; II тип — поражается грудная и брюшная части аорты;

III тип — поражение дуги аорты и ее нисходящей части (так назы­ваемый смешанный тип, наиболее часто встречающийся — в 65 % случаев);

IV тип — указанные выше поражения сочетаются с поражением ветвей легочной артерии.

Естественно, что в зависимости от типа поражения клиническая карти­на болезни будет существенно различаться. Схематически клинические проявления НАА можно представить в виде так называемых ишемических синдромов.

• Церебральные расстройства в сочетании с асимметрией пульса и АД на верхних конечностях (поражение брахиоцефальных сосудов).

• Артериальная гипертония (вследствие поражения брюшной части аорты и почечных сосудов).

• Коронарит (поражение аорты и ее ветвей, в частности коронарных).

• Недостаточность клапана аорты (в сочетании с поражением восходя­щей части дуги аорты).

• Поражение сосудов брюшной полости (иногда в сочетании с рено-васкулярной гипертонией).

• Артериит легочных сосудов (развитие легочной гипертонии).

Все сказанное указывает на чрезвычайную полиморфность клиниче­ской картины НАА, различающуюся у больных весьма существенно.

На I этапе диагностического поиска можно получить сведения, указы­вающие на поражение того или иного сосудистого бассейна, а также на остроту течения болезни.

У лиц молодого возраста (до 20 лет) болезнь обычно начинается остро и характеризуется лихорадкой, астенией, артралгиями, миалгиями. В более старшем возрасте в жалобах доминируют симптомы, обусловленные ише­мией различных органов и систем. Так, больные могут жаловаться на го­ловные боли, головокружения, обмороки, что обусловлено поражением со­судов головного мозга. При поражении сосудов брюшной полости могут

быть жалобы на боли в животе, нарушение стула, вздутие живота. При по­ражении церебральных сосудов появляются симптомы, связанные с нару­шением зрения (преходящая слепота, снижение остроты зрения). Пораже­ние легочной артерии может вызвать боли в грудной клетке, одышку, ино­гда кровохарканье. При поражении коронарных артерий больные могут предъявлять жалобы на приступы сжимающих (ангинозных) болей за гру­диной. Наконец, у части больных отмечается прогрессирующая потеря массы тела, чаще всего в сочетании с повышением температуры тела, обычно снижающейся при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Некоторые пациенты могут сообщить сведения об обнаруже­нии у них изменений показателей крови (в частности, увеличение СОЭ). Однако эти признаки могут наблюдаться при многих заболеваниях, поэто­му после I этапа диагностического поиска нельзя сделать вывод о наличии НАА. Правильнее включить в круг диагностического поиска наряду с дру­гими заболеваниями и НАА. Подобная неспецифичность жалоб, естествен­но, затрудняет диагностический поиск, в связи с чем сбор информации на последующих этапах имеет большое значение.

На II этапе диагностического поиска следует направить все внимание на выявление признаков, свидетельствующих о поражении артериальных сосу­дов различных сосудистых областей. Прежде всего следует внимательно ис­следовать лучевые артерии: характерный признак НАА — отсутствие (или ос­лабление) пульса с одной стороны или же асимметрия поражения. Важно оценить характер пульсации на сонных и плечевых артериях. Типична асим­метрия АД на руках (более 30 мм), иногда нельзя определить АД на одной (или обеих) руках. Другой характерный симптом — выслушивание систоли­ческого шума над крупными сосудами — сонными, подключичными. Чрез­вычайно важно обнаружение систолического шума слева (или справа) от пупка у лиц с повышенным АД. Эти находки свидетельствуют о несомнен­ном поражении почечных артерий. Кроме того, обнаружение усиления пуль­сации брюшной части аорты (в сочетании с систолическим шумом, выслу­шиваемым над ней) также указывает на поражение брюшной части аорты.

Существенным является обнаружение протодиастолического шума над областью аортального клапана (в точке Боткина или во втором межреберье справа от грудины), что говорит о поражении восходящей части аорты. У части больных можно обнаружить высокую АГ. Размеры сердца у таких пациентов увеличены (за счет левого желудочка).

В ряде случаев можно одновременно с указанными выше симптомами обнаружить признаки артрита крупных суставов, поражения кожи (узлова­тая эритема, уртикарные или геморрагические высыпания). Таким обра­зом, на II этапе диагностического поиска наиболее существенными явля­ются признаки поражения артериальных сосудов. Однако эти симптомы могут быть не столь резко выраженными, более того, высокая АГ может увести мысль врача в совершенно другом направлении. Для окончатель­ного подтверждения диагноза НАА необходимы сведения, получаемые на III этапе диагностического поиска.

Сведения, получаемые на данном этапе, следует подразделить следую­щим образом: 1) указывающие на поражение артериальных стволов; 2) признаки поражения органов; 3) активность патологического процесса (иммунное воспаление и неспецифические признаки).

Поражение артериальных стволов обычно достаточно четко определяет­ся при непосредственном исследовании, однако допплерография позволяет Достоверно судить о поражении сосудов. Все более широко используют магнитно-резонансную томографию (МРТ), что исключает лучевую нагруз-

ку на пациента. Метод достаточно детально визуализирует поражение арте­рий. При исследовании почечных, коронарных артерий или артерий голов­ного мозга используют ангиографию, свидетельствующую о поражении со­судов и степени его выраженности.

Среди симптомов поражений внутренних органов наибольшее значе­ние имеют признаки, указывающие на патологию почек и сердца. При по­ражении почек у больных НАА выявляются протеинурия (обычно не более 1 г/сут), микрогематурия; при прогрессировании почечного поражения возможно повышение содержания креатинина в сыворотке крови.

Поражение сердца, обусловленное изменением коронарных артерий, определяется на ЭКГ (выявляющей в ряде случаев крупноочаговые измене­ния, характерные для инфаркта миокарда), а также на эхокардиограмме, выявляющей снижение сократительной функции миокарда.

Специфических лабораторных признаков НАА не существует. В ак­тивной фазе болезни отмечаются увеличение СОЭ, повышение уровня аз-глобулинов, умеренная гипохромная анемия. Существенных иммунных сдвигов выявить не удается (несмотря на несомненный аутоиммунный ха­рактер болезни).

Течение. По характеру течения НАА представляет собой прогрессирую­щее заболевание с разными вариантами течения — от медленно развиваю­щихся до острых форм. В настоящее время выделяют несколько вариантов течения НАА.

Острое течение — болезнь начинается с лихорадки, суставного синдро­ма, увеличения СОЭ, анемии. Ишемические признаки возникают в тече­ние первого года заболевания и быстро прогрессируют. Терапия обычно малоэффективна.

Подострое течение — все признаки болезни развиваются достаточно медленно. Температура обычно невысокая, остальные лабораторные пока­затели изменены умеренно. Признаки ишемии органов и систем выявля­ются постепенно. Лабораторные признаки (СОЭ, анемия, гипергаммагло-булинемия выражены умеренно).

Хроническое течение обычно наблюдается у лиц старше 30 лет. В клини­ческой картине доминируют симптомы поражения сосудов и ишемические синдромы. Повышение температуры, лабораторные показатели изменены нерезко.

Причинами смерти больных с НАА являются сердечная недостаточ­ность, церебральные нарушения, острый инфаркт миокарда.

Диагностика. О наличии НАА предполагают на основании комплекса признаков: асимметрия и исчезновение пульса, сосудистые шумы над про­екцией крупных сосудов, артериальная гипертония у молодых лиц, предъ­являющих характерные жалобы.

Ниже представлены диагностические критерии НАА Американской ревматологической ассоциации (1990):

• возраст < 40 лет;

• «перемежающаяся хромота» верхних конечностей — быстрое разви­тие усталости и ощущение дискомфорта при работе руками;

• ослабление пульса на лучевой артерии, ослабление пульсации на од­ной или обеих плечевых артериях;

• разница систолического АД на правой и левой плечевых артериях более 10 мм рт. ст.;

• систолический шум над подключичными артериями или брюшной аортой;

• ангиографические изменения: локальное или сегментарное сужение аорты и/или ее ветвей, не связанное с атеросклерозом.

В процессе диагностики приходится проводить дифференциацию с це­лым рядом болезней, имеющих сходную симптоматику с НАА. Сходство с другими болезнями приводит к тому, что правильный диагноз НАА уста­навливается в среднем спустя 18 мес после начала болезни, однако в ряде случаев этот период может быть равен нескольким годам.

Инфекционный эндокардит диагностируют обычно в начале болезни при остром ее течении в связи с высокой лихорадкой, суставным синдро­мом, наличием недостаточности клапана аорты. Однако дальнейшее на­блюдение выявляет поражение магистральных сосудов и отсутствие эффек­та от массивной антибиотикотерапии.

Артериальная гипертония, ранее трактовавшаяся как гипертоническая болезнь (часто злокачественного течения), может быть отвергнута на осно­вании признаков поражения почечных артерий и брюшной части аорты, наличия в анамнезе эпизодов лихорадки и эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (и кортикостероидов), наличия показа­телей воспалительного процесса (прежде всего увеличения СОЭ).

Артриты, в том числе ревматоидный артрит, приходится дифференци­ровать от НАА. Однако при ревматоидном артрите не отмечаются отчетли­вые поражения артериальных сосудов.

Наибольшие сложности отмечаются при дифференциации артериаль­ной гипертонии, обусловленной фибромускулярной дисплазией почечных сосудов, от артериальной гипертонии при НАА. В отличие от НАА при фибромускулярной дисплазии почечных сосудов не отмечается общевоспа­лительных признаков (лихорадка, изменения острофазовых показателей), поражения дуги аорты и ее ветвей.

Наиболее важные дифференциально-диагностические признаки НАА — распространенность поражения артерий, чаще нескольких сосуди­стых областей, клинико-лабораторные признаки неспецифического воспа­ления.

Лечение. Терапия НАА имеет следующие задачи: 1) воздействие на ак­тивность иммунного воспаления; 2) борьба с ишемическими осложнения­ми; 3) лекарственная коррекция артериальной гипертонии.

При высокой степени активности патологического процесса (острое те­чение НАА) следует назначать преднизолон в дозе 30—40 мг/сут до дости­жения клинического эффекта, затем дозу постепенно снижают до поддер­живающей (5—10 мг/сут). Если ремиссия не достигнута, то добавляют ме-тотрексат в средней дозе 15 мг/сут. В случае неэффективности сочетанной терапии (как и в случае наличия противопоказаний для преднизолона или развитии побочных эффектов при их применении) назначают цикло-фосфамид в дозе 2 мг/(кгсут), поддерживающую терапию проводят не ме­нее 2 лет. Азатиоприн в дозе 50—75 мг/сут назначают в течение 1 года.

При подостром течении болезни дозы препаратов меньше (преднизо­лон 20—30 мг/сут, поддерживающая доза 5—7, 5 мг/сут.

При быстром развитии ишемических расстройств (инфаркт миокарда, тромбозы мозговых и периферических сосудов) проводят лечение гепари­ном, антиагрегантами, тромболитическими препаратами (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа). При стихании острых явлений и переходе бо­лезни в хроническое состояние назначают ангиопротекторы (продектин в Дозе 0, 75—1 г/сут) в сочетании с антиагрегантами (дипиридамол) и сосуди­стыми препаратами (пентоксифиллин).

При высокой АГ проводят лечение преимущественно ингибиторами АПФ (при отсутствии двустороннего стеноза почечных артерий), менее эффективны антагонисты кальция, мочегонные препараты.

Хирургическое лечение показано при реноваскулярной гипертонии, вы­раженных ишемических явлениях головного мозга, конечностей.

Прогноз. Длительность жизни зависит от наличия осложнений, актив­ности патологического процесса и успеха лечения (консервативного и хи­рургического). Причины смерти больных - сердечная недостаточность инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (ГВ) — системный васкулит, для которого ха­рактерны некротизирующее гранулематозное воспаление и некротизирую-ший васкулит, поражающий мелкие сосуды верхних дыхательных путей, легких и почек. ГВ встречается одинаково часто у мужчин и женщин, средний возраст заболевших составляет 35—45 лет.

Этиология и патогенез. Причины возникновения болезни неизвестны. Предполагают роль вирусной инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпштей-на—Барр). Отмечена связь обострения болезни с персистированием золо­тистого стафилококка в полости носа.

В основе ГВ лежат разнообразные нарушения клеточного и гумораль­ного иммунитета. Роль иммунных нарушений подтверждается обнаруже­нием в крови антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), реагирующих с ферментами нейтрофилов (особенно с протеиназой 3). Клеточные иммунные реакции выражаются в формировании гранулем во внутренних органах и наличии активированных Т-лимфоцитов в воспали­тельном инфильтрате почек и легких. Нейтрофилы являются основными клетками-мишенями для АНЦА. Ферменты, освобождающиеся при дегра-нуляции нейтрофилов, повреждают базальную мембрану клубочков. Фор­мируется гломерулонефрит с полулуниями.

Морфологически обнаруживают деструктивные васкулиты и полиморф­но-клеточные гранулемы с многоядерными клетками. Эти изменения лока­лизуются в верхних дыхательных путях и в легких. Гранулемы могут некро-тизироваться и распадаться. В почках обнаруживают некротизирующий васкулит мелких и средних артерий, фибриноидный некроз с деструкцией гломерулярных капилляров в сочетании с полиморфно-клеточными ин­фильтратами, в мезангиуме — отложения иммуноглобулинов и компонен­тов комплемента.

Клиническая картина. Проявления болезни складываются из призна­ков поражения верхних дыхательных путей, легких и почек, кроме того, наблюдаются общие неспецифические признаки, реже — органные пора­жения.

Принято различать локальный, ограниченный и генерализованный ва­рианты ГВ. При локальном Г В патологические изменения ограничива­ются верхними дыхательными путями. Ограниченный ГВ характеризуется наряду с поражением верхних дыхательных путей изменениями в легких. Поражение почек при ограниченном варианте не развивается. Генерализо­ванный ГВ протекает с поражением верхних дыхательных путей, легких и почек.

Кроме того, выделяют различные варианты течения болезни. Для ост­рого ГВ характерны короткий период начальных проявлений болезни (не более 1—2 мес), бурное прогрессирование патологического процесса с об­разованием множественных инфильтратов в легких и прогрессирующим развитием дыхательной и почечной недостаточности. При отсутствии адек-

ватного лечения больные умирают через 5—6 мес от момента начала болез­ни. Рецидивирующее течение наблюдается у большинства больных. Оно характеризуется более длительным начальным этапом болезни (до года и более), в легких выявляют отдельные (не множественные) инфильтраты; почечный процесс развивается медленно. При адекватном лечении и от­сутствии осложнений больные живут 7—10 лет. Для этой группы больных характерны рецидивы, возникающие при снижении дозы лекарств (имму-носупрессоров), неспецифической инфекции, травме и т.д. Хроническое течение встречается редко и характеризуется отсутствием рецидивов на протяжении многих лет. Подобное течение свойственно, как правило, ло­кальным вариантам ГВ.

Таким образом, для ГВ характерны чрезвычайная полиморфность про­явлений болезни, различный темп появления симптомов и осложнений, а также выраженность общих неспецифических проявлений.

На I этапе диагностического поиска следует выявить особенности де­бюта болезни, последовательность развертывания симптоматики. Вне зави­симости от варианта болезни и особенностей ее течения первыми симпто­мами обычно являются признаки поражения верхних дыхательных путей; типичны жалобы на сухость в носу, затруднение носового дыхания, носо­вые кровотечения. Первым признаком болезни может быть гнойный отит, сопровождающийся лихорадкой, плохим самочувствием, артралгиями. В 15—20 % случаев болезнь дебютирует с поражения легких, что проявля­ется надсадным кашлем, лихорадкой, иногда кровохарканьем. Среди об­щих признаков следует отметить лихорадку, при этом эффект от примене­ния антибиотиков отсутствует.

У части больных в начале болезни могут отмечаться боли в крупных (реже в мелких) суставах. Возможно развитие артритов (чаще голеностоп­ных и коленных суставов) без развития стойкой деформации.

Распространение патологического процесса на гортань, глотку и трахею проявляется охриплостью голоса, болями в горле. Естественно, что в по­добных ситуациях возникает предположение прежде всего о банальном (инфекционном) поражении верхних дыхательных путей и легких, однако упорное лечение, в том числе антибиотиками, эффекта не дает. Именно стойкость симптомов, отсутствие эффекта от традиционного лечения в со­четании с лихорадкой позволяют включить в круг диагностического поиска и ГВ. Данные анамнеза позволяют выявить (если болезнь длится достаточ­но долго) и характер ее течения — с рецидивами, «спокойное» хрониче­ское. В большинстве случаев больным ГВ не ставят правильный диагноз, как правило, в анамнезе у больных ГВ фигурируют такие диагнозы, как ре­цидивирующая пневмония, то или иное поражение верхних дыхательных путей. Однако «нехарактерность» течения предполагаемого банального по­ражения легких и верхних дыхательных путей может говорить о возможном развитии ГВ, особенно если в анамнезе имеются сведения о выявлявшихся изменениях мочи (протеинурия).

На II этапе диагностического поиска следует стремиться к выявлению симптомов, представляющих собой внешнее выражение патологического процесса. Однако частота тех или иных находок и выраженность симпто­матики будут обусловлены как вариантом течения болезни, наличием или отсутствием ремиссии, так и степенью генерализации болезни (вовлечение в патологический процесс различных органов и систем).

Так, у ряда больных могут наблюдаться поражения кожи в виде поли­морфной экзантемы, геморрагических и папулезных высыпаний, локализую­щихся в области крупных суставов (коленные, локтевые), на ягодицах, бед-

pax. При поражении слизистых оболочек носа возможно разрушение хряща и костной ткани носовой перегородки, что обусловливает деформацию носа («седловидный» нос). Возможно также некротическое поражение миндалин.

При поражении легких изменяется аускультативная симптоматика (су­хие и влажные мелкопузырчатые хрипы), при выпоте в плевральной полос­ти выслушивается ослабленное дыхание. Однако все эти изменения доста­точно скудны по сравнению с изменениями, выявляемыми при рентгено­логическом исследовании.

При поражении бронхов различного калибра возможно появление бронхообструктивного синдрома с соответствующими физикальными при­знаками, что в ряде случаев трактуется как проявление бронхиальной аст­мы (тем более что в крови больных может выявляться эозинофилия).

К редким симптомам ГВ следует отнести поражение сердца, встречаю­щееся в 15—25 % случаев и являющееся исходом васкулита и гранулемато-за. Могут развиваться миокардит, перикардит. Описаны случаи формиро­вания недостаточности митрального или аортального клапанов вследствие поражения эндокарда. Возможно также развитие коронарита, проявляюще­гося в виде типичных ангинозных приступов, вплоть до развития острого инфаркта миокарда.

Желудочно-кишечный тракт при ГВ поражается редко (в 5—10 % слу­чаев), что, кроме субъективной симптоматики (боли в животе, анорексия), может проявляться желудочно-кишечными кровотечениями. В остром пе­риоде болезни возможно увеличение печени (что также является следстви­ем васкулита).

Несмотря на достаточно частое поражение почек при ГВ — третий классический признак болезни, артериальная гипертония нехарактерна. Однако удлинение жизни больных в связи с успешным лечением обуслов­ливает появление гипертонии примерно у 20 % больных, при этом повы­шение АД обычно нерезкое.

Таким образом, данные II этапа диагностического поиска наряду с по­ражением верхних дыхательных путей и легких могут выявить и другие симптомы (при несомненном доминировании первых). Эти данные при соответствующих жалобах больного подтверждают мнение врача о правиль­ности предполагаемого диагноза ГВ.

Данные III этапа диагностического поиска имеют решающее значение в диагностике, при этом риноскопия, ларингоскопия, биопсия слизистой оболочки носа имеют важное значение, так как позволяют выявлять пато­логические изменения, характерные для ГВ.

При рентгенологическом и рентгенотомографическом исследовании легких видны единичные или множественные округлые инфильтраты, пре­имущественно в средних и нижних легочных полях. В некоторых случаях эти изменения могут оставаться в течение многих месяцев, иногда под влиянием иммуносупрессивной терапии они рассасываются. Возможен распад инфильтратов с появлением тонкостенных полостей и уровнем жидкости. При бронхоскопии можно обнаружить диффузный эрозивный бронхит с сужением и рубцовой деформацией бронхов.

При поражении сердца, а также развитии АГ на ЭКГ могут выявляться признаки синдрома гипертрофии левого желудочка, а также «ишемиче-ские» изменения в виде депрессии сегмента ST. При поражении почек на­блюдаются протеинурия (3 г/сут белка и более) и микрогематурия. Про-грессирование патологического процесса в почках в 50 % случаев заканчи­вается почечной недостаточностью (снижение клубочковой фильтрации, гиперкреатининемия).

Специфических лабораторных тестов при ГВ не существует. Изменение ряда показателей отражает активность процесса. Увеличение СОЭ в острой фазе болезни отмечается у всех больных, достигая 70—80 мм/ч; меньшие величины СОЭ наблюдаются при рецидиве болезни. Лейкоцитоз более Ю-Ю⁹/л наблюдается достаточно часто при высокой активности ГВ. У 10 % больных отмечается эозинофилия, достигающая иногда 40—60 %. В актив­ной стадии болезни в половине случаев имеется гипохромная анемия. Сле­дует отметить, что для ГВ считается типичным гипертромбоцитоз (более 400 10⁹/л), способствующий нарушениям реологических свойств крови и наклонности к тромбообразованию.

Почти постоянно определяется диспротеинемия с гипоальбуминемией и повышением уровня глобулинов.

При иммунологическом исследовании у 95 % больных в острой фазе заболевания обнаруживают антинейтрофильные антитела к протеиназе 3. Ревматоидный фактор (РФ) находят у подавляющего большинства боль­ных, при этом величина титра РФ коррелирует с остротой течения болез­ни. Обнаружение противоядерных антител (АНФ) и LE-клеток нехарактер­но. В противоположность узелковому периартерииту при ГВ HbsAg не об­наруживают.

При быстропрогрессирующем нефрите показана биопсия почки (обыч­но обнаруживают некротизирующий гломерулит).

Диагностика. Распознавание ГВ — не всегда простая задача. Нет слож­ностей при наличии классической триады — язвенно-некротического пора­жения верхних дыхательных путей с деформацией спинки носа, типичных изменений легких и почек. При «легочном дебюте» болезни диагностиче­ские трудности возрастают. Поражение почек обычно появляется в развер­нутый период болезни. Наиболее сложен диагноз при атипичном начале болезни. Если болезнь начинается с отита, поражения глаз, артрита, кож­ных проявлений, в том числе геморрагических, обязателен осмотр больно­го оториноларингологом для уточнения состояния верхних дыхательных путей, придаточных пузах носа. С момента появления первых симптомов болезни до установления точного диагноза иногда проходит большой про­межуток времени, когда считают, что больные страдают банальным пора­жением верхних дыхательных путей, пневмонией, бронхиальной астмой, гломерулонефритом, артритом. Анализ всей клинической картины в сово­купности и дифференцирование с синдромально сходными заболеваниями позволяют в конце концов поставить правильный диагноз.

Ниже приводятся диагностические критерии Американской ассоциации ревматологов (1990):

• воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа;

• изменения при рентгенологическом исследовании легких: узелки, инфильтраты, полости;

• изменения мочи: микрогематурия;

• биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или перива-скулярном пространстве.

Для постановки диагноза необхо