Дифференциальный диагноз. Не проводится. Выясняется возможная причина МА (см

Не проводится. Выясняется возможная причина МА (см. выше).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные

МНО при подборе дозы непрямых антикоагулянтов

Кровь на гормоны щитовидной железы

ЭКГ

Трансторакальная ЭхоКГ и доплероЭхоКГ

Чреспищеводная ЭхоКГ

Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ

ЧПЭС (при пароксизмальных формах).

Дополнительные

Суточное мониторирование АД (на синусовом ритме)

Стресс-тест (тредмил-тест или ВЭМ).

Тактика лечения:

1. цели лечения:

1.Сохранение синусового ритма при пароксизмальной форме МА.

2.Контроль ЧСС при постоянной форме МА, профилактика декомпенсации сердечной недостаточности.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

2. немедикаментозное лечение:

Доказанных немедикаментозных методов лечения МА не существует.

3. медикаментозное лечение:

1. Антиаритмические препараты – для контроля ритма сердца.

Контроль ритма у больных с ПМА:

-улучшение или полное устранение симптоматики;

-улучшение гемодинамики;

-уменьшение риска тромбоэмболий;

-возможность отмены антикоагулянтов

Наиболее часто применяемые антиаритмические препараты при ПМА

При наличии органического заболевания сердца:

Амиодарон а– 600-800 мг/cут- 1 неделя, 400 мг/сут – 2 неделя, 200 мг/ сут поддерживающая доза ежедневно;

Соталол – 160-320 мг/сут ежедневно

При отсутствии органической патологии сердца

Пропафенон – 900-1200 мг/cут ежедневно

Аллапинин – 75-150 мг/cут ежедневно

Этацизин – 150-200 мг/сут ежедневно

2. Препараты для контроля частоты сердечных сокращений:

-Возможность улучшения симптоматики

-Безопасность

-Хорошая переносимость препарата

Ограничения для применения:

-Брадикардия, в том числе тахи-бради синдром

-Необходимость длительной постоянной антикоагулянтной терапии

-Развитие дисфункции ЛЖ при неадекватном контроле ЧСС

-Неполное устранение симптомов

-блокаторы β -адренорецепторов:

Бисопролол 1.25 -10 мг

Метопролол сукцинат 12.5 -100 (200) мг

Карведилол 3.125 -25 (50) мг

Небиволол 1.25 -10 мг

-сердечные гликозиды

Дигоксин 0, 5-0, 75 мг

-антагонисты кальция

Финоптин 240-480 мг

3. Антикоагулянты и дезагреганты – для контроля тромбоэмболических осложнений.

Препараты, применяемые для профилактики тромбоэмболических осложнений

• Варфарин (МНО- 2-2.5)

• Аспирин 300 мг/сут

• Клопидогрель 75 мг/сут

Препараты, применяемые для растворения тромбов сердца:

Варфарин (МНО 2.5-3.0) - тромб ушка ЛП

Фраксипарин 0.1 мг/кг – спонтанное эхоконтрастирование 1-3 ст

4. показания к госпитализации:

Плановая госпитализация

1. Восстановление синусового ритма у больных с нормальной гемодинамикой.

2. Проведение инвазивного ЭФИ сердца у больных с пароксизмальной или персистирующей формой МА, в отдельных случаях с постоянной формой МА для решения вопроса о радиочастотной деструкции аритмогенных зон.

3. При декомпенсации сердечной недостаточности.

Экстренная госпитализация

1. Восстановление синусового ритма у больных с нестабильной гемодинамикой

2. Тромбоэмболические осложнения – ишемические инсульты, ТЭЛА.

5. профилактические мероприятия:

1. Профилактика пароксизмов МА- антиаритмическая терапия, лечение основного заболевания.

2. Профилактика тромбоэмболических осложнений (см.выше).

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

Основные:

Амиодарон –200мг

Соталол – 80 мг

Пропафенон – 150-300мг

Аллапинин – 25 мг

Этацизин – 50 мг

Бисопролол 5-10 мг

Метопролол сукцинат 12.5 -100 мг

Карведилол 3.125 -25 мг

Небиволол 5-10 мг

Дигоксин 0, 0025 мг

Верпамил 80-240 мг

Варфарин 5-10 мг

Дополнительные

Аспирин 300мг

Клопидогрель 75 мг

Индикаторы эффективности лечения:

1. Сохранение синусового ритма при пароксизмальной и персистирующей формах МА

2. Отсутствие сердцебиения и признаков НК при постоянной форме МА

3. Отсутствие тромбоэмболических осложнений.

Алгоритм ведения больных с мерцательной аритмией

		Восстановление синусового ритма без предварительной антикоагулянтной терапии, антиаритмическая терапия постоянная не показана
		Перед восстановлением синусового ритма – ЧПЭхоКГ, спонтанное эхоконтрастирование, тромбов нет, антикоагулянтная терапия (надропарин кальция 1 неделю до восстановления), антиаритмическая терапия постоянная не показана
	МА впервые возникшая, от 2 до 7суток

МА впервые возникшая, длительностью длительностью более 7суток или впервые выявленная

Возможно образование тромба, контроль ЧПЭхоКГ, назначение варфарина до полного растворения тромба и месяц после восстановления синусового ритма

МА рецидивирующая или ПМА менее 1 в 3 месяца

МА рецидивирующая или ПМА более 1 в 3 месяца

Мерцательная аритмия, постоянная форма, размер левого предсердия не более 4.5 см

При повторном срыве синусового ритма – контроль ЧСС и постоянная антикоагулянтная терапия

Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть

Определение: Внезапная сердечная смерть (ВСС) – естественная смерть вследствие кардиальных причин с предшествующей потерей сознания, наступившая в течение часа от начала проявления острых симптомов; при этом может быть известно об имевшей место болезни сердца, однако время и характер наступления смерти являются неожиданными.

Желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНРС) – желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция и трепетание желудочков.

Классификация желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) по Лауну

0 класс – нет ЖЭ

1 класс – менее 30 в час

2 класс- 30 и более в час

3 класс – мультиформные

4А класс – две подряд (парные)

4Б класс – 3 и более подряд

5 класс – типа R на T

ЖЭ 3-5 классов называются ЖЭ высоких градаций, прогностически неблагоприятны.

Классификация ЖТ

1. Неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) – три и более желудочковых комплекса, следующих друг за другом, длительностью менее 30с с частотой сокращения желудочков более 100 уд/мин (длительность цикла менее 600 мс).

2. Устойчивая ЖТ - ЖТ длительностью более 30с или требовавшая реанимационных мероприятий.

3. Мономорфная ЖТ - ЖТ с регулярной частотой и постоянной морфологией комплексов QRS.

4. Полиморфная ЖТ - ЖТ с регулярной частотой, но частыми изменениями формы комплексов QRS.

5. ЖТ риентри по типу блокады ножек пучка Гиса. ЖТ из системы Гиса-Пуркинье, чаще по типу блокады левой ножки пучка Гиса, осложняет кардиомиопатии.

6. ЖТ веретенообразная двунаправленная (torsades de pointes) – полиморфная ЖТ, имеющая форму медленного полиморфного трепетания желудочков без различимых комплексов QRS или зубцов Т. Желудочковая активность характеризуется постоянно меняющейся амплитудой, как бы вращающейся вокруг изоэлектрической линии. Ассоциируется с синдромом удлиненного интервала QT.

7. Трепетание желудочков – быстрая организованная желудочковая активность без различимых комплексов QRS или зубцов Т на ЭКГ.

8. Фибрилляция желудочков – быстрая и полностью дезорганизованная желудочковая активность без различимых комплексов QRS или зубцов Т на ЭКГ.

Классификация желудочковых нарушений по J.T. Bigger.

Учитывает характер нарушений ритма сердца (устойчивые или неустойчивые) и наличие органической патологии сердца.

1. Доброкачественные – неустойчивые нарушения ритма сердца, отсутствие органической патологии.

2. Потенциально злокачественные – неустойчивые нарушения ритма сердца, наличие органической патологии.

3. Злокачественные – устойчивые пароксизмы ЖТ, фибрилляция трепетание желудочков на фоне органической патологии миокарда. Высокий риск ВСС.

Кроме того, выделяют идиопатическую ЖТ, при которой не обнаруживают признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы (в 15-30%).

Факторы риска развития ЖТ:

1. Любая органическая патология сердечно-сосудистой системы, приводящая к электрической нестабильности миокарда желудочков, в том числе аритмогенная дисплазия правого желудочка; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; пролапс митрального клапана;

2. Синдром Бругада;

3. Синдром удлиненного интервала QT (приобретенный, врожденный).

4. Эндокринная патология – тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет.

5. Изменение нейро-вегетативного контроля сердца (гиперсимпатикотония).

6. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия),

7. Синусовая брадикардия. Брадиаритмии составляют 17% причин всех случаев ВСС – СССУ, АВ блокада II ст МобитцII, АВ-блокада III ст, замедление внутрижелудочковой проводимости (расширение QRS больше 160 мс).

8. Употребление наркотиков (кокаина)

Факторы риска развития ВСС:

-анамнез ВСС

-семейный анамнез ВСС

-пароксизмы желудочковой тахикардии

-ОКС в анамнезе

-снижение насосной функции сердца любой этиологии (ФВ ЛЖ меньше 35%)

-гипертрофия миокарда ЛЖ любой этиологии

Предикторы ВСС

1. Электрофизиологические:

Поздние потенциалы желудочков (по данным суточного мониторирования ЭКГ) QT- дисперсия (по данным суточного мониторирования ЭКГ) 60мс и выше

2. Функциональные по данным ЭхоКГ: ФВ ЛЖ ниже 35%

Степень гипертрофии миокарда ЛЖ - больше 20 мм

3. Вегетативный дисбаланс:

Вариабельность ритма сердца - SDNN меньше 70 мс – по данным суточного мониторирования ЭКГ

Чувствительность барорефлекса (ниже 3 мс/мм Hg)

4. Расширение QRS больше 160 мс по данным ЭКГ.

Первичная профилактика ВСС

Необходимо выявить или не пропустить больных с высоким риском ВСС:

-молодые пациенты с синкопальными состояниями в анамнезе, изменениями на ЭКГ

(синдромы Бругада, WPW, удлиненного интервала QT)

- дать правильную прогностическую оценку больным с органической патологией сердца: КБС, ДКМП, ГКМП, амилоидоз, саркоидоз, клапанные заболевания

Диагностические критерии.

1. жалобы и анамнез:

Течение асимптомное или жалобы на сердцебиение, одышку, боли за грудиной или в области сердца, синкопе или предсинкопе.

Пароксизмы сердцебиений – возникают - днем или ночью, провоцируются физическими или психоэмоциональными нагрузками, приемом алкоголя, продолжительность, сопровождается ли гемодинамическими нарушениями (гипотония, предсинкопе, синкопе), как купируются - самопроизвольно или лекарственными препаратами (какими и дозы), частота возникновения пароксизмов, опыт предшествующего лечения антиаритмическими препаратами;

Семейный анамнез ВСС.

2. физикальное обследование:

Может не выявить признаков патологии или признаки основного заболевания,

вызвавшего ЖНРС.

3. лабораторные исследования:

Кровь на электролиты (К+, Мg+)

Кровь на гормоны щитовидной железы

4. инструментальные исследования:

1. ЭКГ стандартная: оценивается длительность интервала QT, наличие эпсилон-волны (признак аритмогенной дисплазии правого желудочка), элевация сегмента ST c подъемом в точке J ≥ 2 мм (0.2mV) с последующим отрицательным Т в правых прекардиальных отведениях (признаки синдрома Бругада), признаки основного заболевания (рубцовые изменения, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ), расширение QRS больше 160 мс.

2. Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ (нарушения ритма и проводимости сердца, вариабельность ритма сердца, QT-дисперсия, поздние потенциалы желудочков)

3. ЭхоКГ и доплерЭхоКГ: признаки органической патологии миокарда, клапанов, ФВ ЛЖ, признаки и степень гипертрофии миокарда.

5. показания для консультации специалистов:

Консультация аритмолога:

1) ВСС, синкопе, предсинкопе в анамнезе

2) ЖЭ высоких градаций

3) ЖТ любого генеза

4) «Широкая» тахикардия - тахикардия с комплексами QRS

длительностью более 120мс.

6. дифференциальный диагноз:

ЖТ с наджелудочковой тахиаритмией с аберрацией, проводится в специализированном учреждении специалистом – аритмологом.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные:

Кровь на электролиты (К+, Мg+)

Кровь на гормоны щитовидной железы

ЭКГ

ЭхоКГ и Доплер ЭхоКГ

Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ

Тактика лечения.

1. цели лечения:

1. Профилактика ВСС

2. Купирование ЖНРС