Медицинские каноны – совокупность норм и правил, профессиональных требований, нравственных и деонтологичеких принципов врачевания.

Жестких и устоявшихся формулировок канонов не существует, хотя их несложно составить, исходя из истории и философии медицины и здравого смысла: не навреди больному; сделай все возможное для сохранения и поддержания его здоровья; соблюдай меры безопасности; руководствуйся жалобами пациента и объективными данными о том, что его беспокоит; действуй в строгом соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями; лечи действиями, лекарствами и словами; щади психику пациента; не переходи границ своей профессиональной компетенции; уважай личность пациента и т.д.

Вот примеры, когда показатели качества лечения могут быть установлены при нарушении медицинских канонов. Беременной женщине изготовлена ортопедическая конструкция, которой в дальнейшем, по всей вероятности, пользоваться будет невозможно в связи с известными прогнозируемыми изменениями в полости рта на фоне перестройки в организме. Гигиенистка говорит пациенту: «Вам надо удалить восьмерку слева внизу, ее неудобно чистить». Зуб, однако, в хорошем состоянии и пациента не беспокоит. Совет гигиенистки не щадит пациента. Терапевт по всем стандартам реставрировал зуб, который, оказалось, придется удалить, поскольку он не сможет служить опорой для ортопедической конструкции. Врач либо зашел за границы своей компетенции, либо хотел заработать, навредив пациенту.

Главный критерий в стоматологических услугах – не стандарт, а медицинские каноны: «принеси пользу» и «не причини вреда».

Вопрос седьмой. Нужно ли расписать стандарты на все диагностические и лечебные действия врача и результаты лечения?

Если это сделать, то у специалиста, на отлично усвоившего стандарты, перекроются каналы интеллектуальной оценки конкретных и во многих случаях нетипичных ситуаций. Более того, подчиняясь стандарту и «выключив» интеллект, врач всегда может сказать: «Я действовал правильно – по стандарту. В том, что лечение не привело к желаемому результату, – не моя вина».

Таким образом, врач не только перестанет творчески мыслить, но и получит своего рода индульгенцию под названием «стандарты лечения». Некоторые стоматологи мечтают об «индульгенции»: «Если у меня будут стандарты, – рассуждает врач, – я всегда смогу защитить себя в случае разбирательства».

Практика иллюстрирует феномен «индульгенции». Приведем примеры.

До начала лечения каналов 46 зуба была сделана проводниковая (торусальная) анестезия. На следующий день пациентка пожаловалась на неполное открывание рта, на боли при глотании, дискомфорт при приеме пищи. При осмотре на следующий день установлены возможные причины таких клинических симптомов: травма иглой медиальной крыловидной мышцы, гематома. Врач грамотно рассказывает методику проведенной проводниковой анестезии, что также отражено в амбулаторной карте. По каким стандартам оценить действия врача и разрешить конфликт двух сторон?

У пациентки сложная форма диабета, после лечения зубов она была госпитализирована и считает, что повинен в том врач-стоматолог. Случай неоднозначный, требует тщательного расследования. Врач защищает себя просто: «Я здесь ни при чем. Я соблюдал стандарт лечения». Возможно, так оно и было, но при столь тяжелом заболевании надо было связаться с эндокринологом, подумать об этапах лечения и нагрузках на организм пациентки, обращать внимание на ее состояние при каждом появлении в клинике.

Вопрос восьмой, последний. Как стыковать в коммерческой стоматологии два обстоятельства: «стандарт качества лечения» и «качество – категория договорная»?

Качество – категория договорная в том смысле, что в условиях коммерции пациент имеет право выбора того или иного варианта лечения, имеющегося в распоряжении стоматолога. Например, для устранения патологий в ортопедии могут использоваться штампованные металлические коронки, штампованные коронки с нитрит-титановым напылением, литые металлические коронки, комбинированные коронки, металлокерамические, циркониевые коронки. Все коронки восстанавливают жевательную функцию и потому разрешены Министерством Здравоохранения РФ, имеются сертификаты (ГОСТы) на материалы для их изготовления, расписаны технологические этапы их постановки. В то же время функциональное и эстетическое качество названных коронок существенно различается, что, понятно, сказывается на стоимости той или иной ортопедической работы.

Допустим, пациент выбрал штампованную металлическую коронку. Врач не имеет оснований отказать ему в протезировании, хотя понимает, что такой вариант далеко не совершенный, даже если результат будет соответствовать стандартам качества столь устаревшего варианта – штампованная коронка. Что в таком случае дает стандарт?

Общий вывод. Качество лечения зависит не от следования стандарту. Качество лечения появляется в точке, где пересекаются медицинские каноны, профессиональная подготовка специалиста, его клинический опыт, интеллект, интуиция, ответственность и нравственность. Однако все эти составляющие успеха врача и блага для пациента не поддаются стандартизации.

Стандарты – не панацея качества лечения. Стандартизацию не надо превращать в кампанейщину – извечный спутник благих масштабных деяний в нашем обществе. Существующее мнение, будто стандарты на лечение в стоматологии способны стать универсальной нормой, которая поможет повысить качество проводимого лечения, нам кажется серьезным заблуждением.

Впрочем, мы готовы к дискуссии на эту тему.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клина – «под ключ», СПБ, 2009. 1008 с., 2000 р.

2. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач – Ребенок – Родитель. СПБ, 2012, 512с., 1300 р.

3. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис – Детям. CПБ, 2012, 200 с., 900 р.

4. Бойко В.В., Садовский В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 8. «Бизнес мышление и развивающаяся клиника», 400 стр., 2000р