Алгоритм – набор, цепочка последовательных действий, приводящих к искомому результату наиболее экономичным, заранее продуманным или выверенным образом.

При осуществлении стоматологической помощи алгоритмы играют важную роль, поскольку упорядочивают работу врача и ассистента, фиксируют их внимание на этапах осуществления манипуляций или взаимодействия с пациентом. Можно алгоритмизировать консультацию и консилиум, работу с панорамным и компьютерным снимком, анкетой о здоровье пациента. Алгоритмизации поддаются различные аспекты предоставления платных услуг, т.е. дополнительные факторы, сопровождающие стоматологическую помощь. В их числе сервис, документно-информационное оснащение услуг, ознакомление с договором, прайсом и т.д.

Правомерно ли отождествлять алгоритмы и стандарты? Нет, конечно. Алгоритм включает действия, а стандарт это образец и его атрибуты. Правильные действия могут способствовать достижению стандарта, но между ними нельзя поставить знак равенства.

Точно так, свою семантическую специфику и функции имеют такие документы, как методики лечения, использования материала, применения средств диагностики и проведения обследований. Соблюдая методические указания, врач должен подходить к ним творчески, а значит, стандарты здесь ни при чем.

Что сегодня пытаются стандартизировать?

Создается впечатление, будто манией стандартизации охвачены все аспекты медицинской деятельности и врачебной практики. Минздрав РФ (приказ № 12/2 от 19.01.98г.) поставил в повестку дня использование стандартов при лицензировании медицинской деятельности. Пожалуй, это правомерно. В соответствии со статьей 7 Федерального закона «О стандартизации» стандарты относятся к числу основных условий безопасности стоматологических услуг для пациентов. Другие источники утверждают, что стандарты должны содержать основные правила оказания стоматологических услуг. В третьих публикациях и документах речь идет о стандартизации медицинской помощи. В четвертых – о стандартизации профессиональной деятельности и информационного обеспечения. Еще кому-то видятся стандарты диагностические, лечебно-технологические, медико-экономические, научно-медицинские. Кроме того, ставится проблема стандартизации этапов лечения – диагностического и лечебного. Наконец звучат предложения стандартизировать результаты лечения. Стандартизация приобретает масштабы кампании – неотъемлемый признак чиновничества и бесплодного бумаготворчества.

Если представить себе, что стандартизация когда-либо завершится в полном объеме, то клиники превратятся в хранилище нереализованных стандартов, врач – трансформируется в робота, управляемого многочисленными заданными программами. Пациенту не позавидуешь.

На первый взгляд, в стоматологии наиболее перспективен традиционный подход к стандартам по аналогии с контролем готового изделия в конце технологической цепочки – сравнение полученного результата с заданным образцом. Если стандарт не выдерживается, изделие возвращается на переработку или выбрасывается. Некоторые сторонники такого «технологического» подхода полагают, что если будут разработаны подобные стандарты в стоматологии, то это позволит не только проверять, но и упреждать качество лечения. Испытаем эту идею на соответствие логике и практическим результатам.

Вопрос первый. Кто должен разработать стандарты качества лечения?

Согласно Основам законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением входит в компетенцию Российской Федерации, т.е. федеральных органов государственной власти и управления. В соответствии с решением Совета СтАР от 9 сентября 2003 г. была создана комиссия по стандартизации в стоматологии. Она, как известно, действует, но с большим трудом и медленно охватывает весь заявленный спектр стандартизации.

Ситуацию пытаются исправить на местах – ведь кампания по стандартизации запущена. Появлялись на свет божий «территориальные стандарты» в стоматологии, что явно не соответствует цели создания единых образцов и критериев оценки стоматологической помощи. Многие клиники разрабатывают свои местечковые стандарты. В некоторых случаях врачи заявляют, что у них существуют жесткие стандарты, гибкие стандарты, стандарты для молодых врачей. Это, как говорится, сверх всякого понимания. Известны попытки руководителей клиник подвести под стандарт отличный, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты лечения, снабдив каждую оценку соответствующими показателями. Это напоминает ЕГЭ – единый госэкзамен в школе.

Если дело пойдет так и дальше, то в недалекой перспективе в стоматологии может оказаться столько стандартов, сколько клиник в России.

Разработку стандартов в отдельно взятой клинике поручают кому-либо из продвинутых специалистов – в приказном порядке или на добровольной основе. В одной стоматологической фирме стандарты для гигиенистов составляет наиболее активная сотрудница. Таким образом, содержание стандартов зависит от профессиональной подготовки, опыта, компетентности, интеллекта и, если угодно, зрелости личности конкретного составителя. Трудно придумать что-либо более абсурдное в медицине: специалист сам для себя составляет стандарты лечения.

Вопрос второй. Как совместить стандарты с принципом индивидуального подхода к пациенту в каждой клинической ситуации?

Стандарт, как известно, призван обеспечить однозначность требований, идентичность их понимания и неукоснительное соблюдение. Однако почти каждый клинический случай специфичен, поскольку определяется многими факторами: общее здоровье пациента, самочувствие на момент оказания помощи, ситуация в полости рта, сложность патологии, объем и качество выполнения подготовительных рекомендованных мероприятий, наличие вредных привычек и условий профессиональной деятельности и др. Например, какими стандартами надо руководствоваться и сколько их должно быть, чтобы оценить качество диагностики и лечения заболеваний височно-челюстного сустава? Установление причины выявленной патологии, постановка диагноза, выбор тактики и варианта лечения – все это невозможно стандартизировать. Качество лечения зависит от квалификации, опыта врача, его интуиции, а главное – от его клинического мышления.

Клиническое мышление врача – способность оперировать множеством исходных факторов, вероятных причин заболевания с целью прогноза его развития, постановки обоснованного диагноза, выбора оптимальных средств, варианта, методики лечения и реабилитации пациента.

Вместо клинического мышления в профессиональную деятельность стоматолога вводятся стандарты, нечто вроде верстовых столбов, якобы символизирующих уровень его развития. Не приведет ли стандартизация к роботизации врача, к снижению планки нравственности среди медиков? А ведь Гиппократ приравнивал врача к философу: «Врач-философ равен богу»?

Вопрос третий. Как быть, если врач выполнил стандартную схему лечения, но пациент недоволен результатом?

Доктор правильно поставил диагноз, исходя из жалоб пациента и объективного обследования; грамотно заполнил медицинскую документацию, утверждает, что соблюдал все технологические требования, а пациент заявляет рекламацию. Анализ подобных ситуаций показывает, что докторам не хватает клинического опыта, чтобы распознать скрытую патологию, и мануальных навыков, чтобы грамотно применить методику лечения.

Таким образом, качество лечения зависит не только от «чистоты» выполнения стандартов, а в первую очередь от профессионализма врача. Банальность? Тогда почему сторонники стандартизации смещают акценты, вследствие чего иные стоматологи и руководители клиник видят сегодня основную цель в овладении стандартами, а не в повышении уровня мастерства? Будет мастерство и стандарты не потребуются.

Вопрос четвертый. Как расценивать ситуации, когда врач лечил не то, что надо, но при этом результат соответствует стандартам качества?

Пример.Терапевт провел эндодонтическое лечение, хотя у пациента выявил глубокий кариес? При этом клиническая картина, обоснование и этапы лечения описаны академически и «подгоняются» под диагностику пульпита.

А вот случай из рекламаций, полученных по обратной связи: терапевт обнаружил и зафиксировал на схеме, врученной пациентке, кариес двух передних зубов с внутренней стороны. Пациентка усомнилась и услышала от врача: «Придете домой, посмотрите в зеркало». Почему-то нарушения не были объективизированы ни при помощи зеркала, ни с использованием маркера. Женщина пошла в другую клинику перепроверить диагноз; там кариеса не выявили два специалиста – ни визуально, ни при помощи маркера. Если бы лечение провел доктор, который решил лечить несуществующий кариес, то, не исключено, все показатели качества были бы достигнуты.

Таким образом, престиж стоматологии и качество лечения завязаны не только и не столько на стандарты. Куда важнее такие факторы-предпосылки качества: парадигма отношений докторов к пациентам, честность, нравственная составляющая. Если посмотреть на проблему шире и глубже, то первопричина качества или не качества лечения кроется в корпоративной культуре, сложившейся в клинике, в идеологии ее владельца. Нередко руководители сознательно закрывают глаза на делячество врачей, побуждают их продавать самые дорогие технологии, отучая тем самым руководствоваться исключительно медицинскими показаниями. Главное – максимальные прибыли. Никакие стандарты не устоят перед желанием директора и врача заработать в рыночных условиях предоставления услуг.

Лечение пациентов строго по медицинским показаниям и выполнение установленного докторам финансового плана – вещи несовместимые, как «несовместны гений и злодейство». Правда, некоторые руководители утверждают, будто можно получать большие доходы и добиваться хороших показателей качества. В принципе – да, можно, но тут возникает следующий вопрос.

Вопрос пятый: Возможно ли проконтролировать каждую выполненную работу врача в соответствии с имеющимися в клинике стандартами качества по каждой нозологической форме?

Для этого проверяющему надо установить обоснованность каждого диагноза, но очень часто, как показывают независимые исследования, в медицинских картах врачи не указывают основные симптомы поставленного диагноза. Далее надо убедиться в адекватности выбранной доктором методики лечения и правильном ее выполнении в каждом клиническом случае, но проверяющий не сидит за спиной специалиста на протяжении процесса лечения, чтобы контролировать его ход. Наконец, надо иметь объективные результаты каждого проведенного лечения: начальные и итоговые снимки, провести независимый осмотр пациента (желательно отсроченный). Кто в клинике компетентно проделает комплексную проверку качества каждого лечения, если учесть, что в день проходит около 60 пациентов при хорошей загрузке клиники на 4-е кресла?

Таким образом, основным оценщиком качества своей работы становится сам врач. Невольно вспоминается девиз борьбы с «зайцами» на городском транспорте в советские времена: «Граждане! Лучший контролер – ваша совесть!». Наивность упования на совесть армии докторов подтверждается мнениями владельцев и главных врачей клиник, опрошенных нами. Они часто отмечают, что врачи не хотят отвечать за свою работу, не используют имеющиеся стандарты качества.

Вопрос шестой. Как быть, если проверка качества лечения при помощи стандартов дает удовлетворительный результат, но в то же время лечение проведено с нарушением медицинских канонов, что выявляется отдаленно или покрыто мраком?