Оценка и коррекция нежелательных явлений при терапии ПИТРС

Наблюдение за больными, получающими ПИТРС, включает оценку нежелательных явлений (НЯ). Оцениваются как клинические проявления, так и лабораторные показатели. Клинические нежелательные явления могут развиться непосредственно после приема препарата или в ближайшее время. Лабораторные данные оцениваются перед назначением препаратов. В дальнейшем осмотр и лабораторный контроль производится не позднее, чем через 1 месяц от начала лечения. Далее в течение первого года контроль проводится каждые 3 месяца, в последующем — один раз в полгода.

При наличии легких и средней тяжести НЯ даются рекомендации по их уменьшению, при необходимости проводится консультация специалистов по профилю НЯ.

В случае тяжелых нежелательных явлений необходима срочная отмена препарата, экстренная консультация специалистов по профилю нежелательного явления, направление на комиссию по назначению ПИТРС, а при необходимости направление в стационар.

У больных, получающих интерфероны-бета, необходимо выяснять наличие депрессии и суицидальных мыслей, судорожных припадков, нарушения сердечного ритма, наличие патологии щитовидной железы.

С целью унификации оценки побочных эффектов терапии инъекционными ПИТРС первой линии разработан специальный опросник ^[3], апробированный и рекомендованный для использования у пациентов с рассеянным склерозом (Приложение №7).

Наиболее часто при использовании ПИТРС возникают местные реакции (покраснение и отек, зуд, уплотнение, дискомфорт, кровоизлияние, липоатрофия, некроз) и гриппоподобный синдром (преимущественно при приеме интерферонов). Для уменьшения выраженности побочных реакций предлагается титрование дозы при назначении препарата, использование автоинжекторов, для работающих пациентов — начало терапии перед выходным днем. Во всех случаях появления местных реакций необходимо проконтролировать технику инъекций. При хранении препарата в холодильнике — перед инъекцией выдержать препарат при комнатной температуре в течение 20-30 минут.

- При покраснении и отеке:

a. менее 24 часов - приложить охлажденный гель-пакет к месту инъекции, но не дольше чем на 2-3 минуты; изменить глубину инъекции, использовать аутоинжектор

b. симптомы продолжаются более 24 часов после инъекции – нанести на область инъекции противовоспалительный крем или успокаивающий гель, например, содержащий алоэ, гамамелис или арнику, нельзя вводить препарат в место раздражения, пока симптомы не пройдут, также необходимо, чтобы ткань одежды не прилегала плотно к месту инъекции и не раздражала его.

c. при появлении кровянистых или иных выделений из места инъекции, необходима консультация врача для исключения возможного инфицирования

- при зуде в местах инъекций:

a. приложить после инъекции охлажденный гель-пакет на 2-3 минуты

b. использовать аутоинжектор

c. использовать антигистаминный препарат для облегчения симптомов

d. убедиться, что одежда сидит свободно и не натирает место инъекции

- при уплотнении в местах инъекций:

a. приложить после инъекции охлажденный гель-пакет на 2-3 минуты

b. проводить легкий массаж места инъекции после исчезновения признаков воспаления

c. использовать аутоинжектор

- при дискомфорте:

a. приложить после инъекции охлажденный гель-пакет на 2-3 минуты

b. изменить глубину инъекции при использовании аутоинжектора

c. использовать аутоинжектор, если ранее препарат вводился вручную

- при кровоизлияниях:

a. приложить после инъекции охлажденный гель-пакет на 2-3 минуты

b. уменьшить нажатие на аутоинжектор

c. использовать ручное введение препарата

- при липоатрофиях:

a. избегать введения препарата в область изменений

- при местных некрозах и изъязвлениях

a. консультация хирурга

b. избегать введения препарата в область изменений

c. в случае появления множественных мест некроза пациента следует направить на Комиссию по назначению ПИТРС для рассмотрения возможности замены препарата.

Наиболее распространенной общей реакцией на введение интерферонов является гриппоподобный синдром, который устанавливается при наличии, по меньшей мере, двух из следующих нежелательных явлений: повышение температуры тела, озноб, миалгия, артралгия, потливость, усталость, резко нарастающая после инъекции. Наиболее оправданными способами его коррекции являются:

- выполнение инъекций на ночь или в вечернее время.

- прием жаропонижающих препаратов за 30 минут до инъекции и/или после таковой: ацетаминофен (парацетамол) 500 мг или ибупрофен (нурофен) 200 – 400 мг, возможен повторный прием через 4 часа после первой дозы, однако, следует помнить о риске гепатотоксичности данных препаратов.

- Уменьшение дозы используемого интерферона до 75-50% от полной дозы на 2-4 недели с продолжением приема парацетамола или ибупрофена

Возможно также применение преднизолона 10-30 мг/сут в день инъекции с постепенной его отменой в сочетании с парацетамолом (ибупрофеном). Есть предложение о сочетанном применении пентоксифиллина 400-1600 мг с парацетамолом (ибупрофеном).

Важной является и оценка параклинических показателей, в частности, показателей белой и красной крови, уровней печеночных ферментов, так как изменение именно этих показателей является наиболее частым побочным эффектом терапии. Для этих целей через 1 месяц после начала лечения и каждые 3 месяца в течение первого года терапии проводится общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин) с обязательной оценкой токсичности в амбулаторной карте!

• степень 1 (или степень 2 только для лимфоцитов) - терапию продолжать,
• степень 2 - снизить дозу на 25-50%,
• степень 3 – отмена терапии до восстановления показателей и направление на комиссию по назначению ПИТРС
• 4 - отмена терапии и направление на комиссию по назначению ПИТРС,