Локальная терапия ЮРА.

1. внутрисуставное введение препаратов:

2. Дипроспан - по 1 мл в крупные суставы, по 0, 5 мл в локтевые, лучезапястные,

3. гомилковоступеневи, на курс - 3-4 введения.

4. кеналог - 40, депо-медрол вводят 1 раз в 3-4 недели в дозе 20-80 мг в зависимости от размеров суставов.

5. гидрокортизон - по 50-125 мг в крупные суставы, 20-50 мг в средние и 5-10 мг - в мелкие, 4-5 инъекций на курс с интервалом в 5-7 дней.

6. Аппликации ДМСО и НПВС - на участок пораженных суставов 50% раствор ДМСО (на дистиллированной воде) изолированно или соединяются с анальгином (0, 5), гепарином (5000 ЕД), эуфиллин (1 мл 24% раствора), длиспроспаном (1 мл), никотиновой кислотой (1% раствор 1 мл) ежедневно по 25-30 мин, 8-10 процедур на курс лечения.

7. Физиотерапия: ультрафиолетовое облучение суставов

8. фонофорез гидрокортизона, электромагнитные поля ультра- и сверхвысокой частоты,

9. переменные магнитные поля высокой частоты, парафино- и озокеритолечение.

6.Материалы методического обеспечения занятия:

6.1. задания для самопроверки входного уровня знаний-умений

Тесты (дополнение №1)

1. У ребенка 8 лет фебрильная лихорадка, сопровождающаяся появлением мелко пятнистой сыпи розового цвета на туловище и конечностях, припуханием межфаланговых суставов кистей. Кроме того, имеют место «утренняя скованность», признаки экссудативного перикардита, увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки. Какое заболевание у ребенка следует предположить?

А. Ревматизм

+ В. ювенильный ревматоидный артрит

С. остеомиелит, септическая форма

Д. системное заболевание соединительной ткани

Е. инфекционно-аллергический полиартрит

2. У девочки 3 лет с ревматическим заболеванием появились признаки, свидетельствующие о поражении глаз в виде увеита. Для какого заболевания характерно развитие увеита?

А. ювенильный ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма

+ В. ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма

С. Системная красная волчанка

Д. Дерматомиозит

Е. Системная склеродермия

3. В клинику поступил мальчик 10 лет, которому на основании клинического осмотра поставлен предварительный диагноз: ювенильный ревматоидный артрит. Симптом наиболее значимый для диагностики этого заболевания?

А. Поражение крупных суставов

В. Зональная гиперемия сустава

+ С. Утренняя скованность движений в суставах

Д. Увеличение размеров сердца

Е. Увеличение частоты сердечных сокращений

4. У мальчика 11 лет, который 2 недели назад перенес ангину, выявлено артрит локтевого и голеностопного суставов, непроизвольные движения мимической мускулатуры, кольцеобразное сыпь на животе и бедрах, глухость сердечных тонов, субфебрилитет. Какой диагноз наиболее вероятен?

А. двигательный невроз

В. Реактивный артрит

С. Аллергический кардит

+ Д. Ревматизм

Е. Ревматоидный артрит

5. У девочки 4 лет с ювенильным ревматоидным артритом, в крови обнаружено нормохромная анемия, ретикулоцитоз. В течение последнего года принимала нестероидные противовоспалительные препараты. Которая наиболее вероятная причина анемии?

А. внутрисосудистого гемолиза

В. Дефицит витамина В-12

С. Дефицит железа

+ Д. Скрытое язвенное кровотечение

Е. Угнетение костного мозга

6. У мальчика 7 лет в анамнезе отмечается максимальная температура до 40˚ С, в течение трех месяцев имеет место веретенообразная припухлость суставов пальцев рук, коленного и голеностопных суставов, боль в верхней части грудины, шейном отделе позвоночника. Какой наиболее вероятный диагноз?

+ А. ювенильный ревматоидный артрит

В. Ревматизм

С. Токсический синовит

Д. септический артрит

Е. Остеоартрит

7. Девочка 12 лет жалуется на одышку при физической нагрузке, вялость, утомляемость, сыпь на коже. Три недели назад перенесла ангину. Через 10 дней появилась резкая боль в правом, а затем и в левом коленных суставах, их отек, ограничение движений, повышение t тела до 39˚ С. На фоне лечения появились высыпания на туловище, конечностях в виде розовых пятен круглой формы. Объективно: кожа бледная, единичные элементы кольцеобразного сыпи на конечностях, над легкими - жесткое дыхание. Границы сердца распространены в левый бок. Тоны сердца приглушены. Пульс - 96 / мин. Дующий длительный систолический шум на верхушке сердца, проводится в аксилярной области. Печень +2 см. Установите предварительный диагноз:

А. Реактивный артрит

В. Инфекционный эндокардит

С. анулярний эритема

Д. Ревматоидный артрит

+ Е Ревматизм

8. Больной 10 лет жалуется на одышку при ходьбе, повышение температуры тела до 38˚ С, боли и припухлость обоих коленных суставов. Две недели назад перенес ангину. При осмотре: припухлость, гиперемия, ограничение движений в коленных суставах, расширение границ сердца влево, тахикардия, приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Неревматический кардит

+ В Ревматизм

С. Синдром Стила

Д. Системная красная волчанка

Е. инфекционно-аллергический артрит

9. Мальчик 8 лет из группы детей, часто болеющих ОРВИ и ангины, жалуется на периодические подъемы температуры тела до 37, 5˚ С, боль в суставах. Объективно: бледный, периорбитальные цианоз, тоны сердца приглушены, функциональный систолический шум на верхушке. Врачом ЛОР диагностирован хронический декомпенсированный тонзиллит. Наиболее целесообразно включить этого ребенка в группу риска по развитию:

А. Системная красная волчанка

В. хронической бронхолегочной патологии

С. Респираторного алергозу

Д. ревматоидного артрита

+ Е. ревматизма

10. Мальчик 10 лет, третий день болезни, жалобы на боль в животе, боль и невозможность движений в левом коленном и правом локтевом суставах. Две недели назад переболел ангиной. На 1-й день болезни - лихорадка 38, 5˚ С, поражения берцовых суставов. Обнаружено расширение границ сердечной тупости на 2 см, тахикардия - 120 / мин., Ослабленный I тон, галоп, «мягкий» систолический шум у верхушки сердца. Котором диагноза наиболее соответствует описана клиническая картина?

А. Реактивный артрит

В. Системная красная волчанка

С. инфекционно-аллергический артрит

Д. Ювенильный ревматоидный артрит

+ Е Ревматизм

11. У девочки 12 лет в течение двух месяцев отмечается периодическое повышение температуры тела до 39˚ С, веретенообразная припухлость межфаланговых суставов и боль в верхней части грудины и шеи, скованность по утрам. Наиболее вероятный диагноз?

А. Остеоартрит

В. Ревматизм

С. Токсический синовит

Д. септический артрит

+ Е. Ювенильный ревматоидный артрит

12. Ребенок 5 лет госпитализирована с жалобами на повышение температуры тела до 38˚ С. В анамнезе отмечается максимальная температура до 40˚ С, при осмотре - веретенообразная припухлость пальцев и боль в верхней части грудины. Ваш диагноз?

А. септический артрит

В. Ревматическая лихорадка

С. Токсический синовит

+ Д ювенильный ревматоидный артрит

Е. Остеоартрит

13. У ребенка 7 лет жалобы на боль и припухлость правого коленного и локтевого суставов. Через два дня отмеченные боль и припухлость левого коленного сустава. За две недели до госпитализации ребенок болел ангиной. Состояние ребенка тяжелое. Оба коленные и левый локтевой суставы отечны, гиперемированы. Пределы сердца расширены. Сердечный толчок разлитой. Тоны сердца: И тон на верхушке сердца ослаблен, сопровождается дующим систолическим шумом с иррадиацией в левую под- подмышечную область. Чем болеет ребенок?

А. Реактивный артрит

В. инфекционно-аллергический полиартрит

С. Ювенильный ревматоидный артрит

+ Д Ревматизм, ревматический эндомиокардит, полиартрит

Е. Системная красная волчанка

14. У ребенка 10 лет жалобы на боль и припухлость правого и левого коленных суставов, через два дня отмечена боль и припухлость голеностопных суставов, зудящая сыпь, повышение температуры тела. Боль в суставах возникла сразу после ОРВИ. Температура тела - 38˚ С. Оба коленных и голеностопных суставы опухли и гиперемированы. Пределы сердца не расширены. Сердечный толчок локализован. Тоны сердца не изменены, функционального характера систолический шум на верхушке сердца. Вставить диагноз.

А. Ревматизм, ревматический миокардит, полиартрит

+ В Постинфекционная артропатия

С. Ювенильный ревматоидный артрит

Д. Синдром Стила

Е. Системная красная волчанка

15. У ребенка 10 лет жалобы на припухлость коленных, голеностопных суставов и боли шейного отдела позвоночника. Утренняя скованность. Предназначена противовоспалительная терапия дала положительный эффект. О каком заболевании можно говорить?

+ А ювенильный ревматоидный артрит

В. Остеохондроз

С. Ревматизм

Д. инфекционно-аллергический полиартрит

Е. Системная красная волчанка

16. У 16-летней девочки, которая болеет ювенильным ревматоидным артритом с 7 лет, болезнь протекает как олигоартрит I типа. При офтальмологическом обследовании у ребенка обнаружен иридоциклит, в связи с чем назначены местные стероидные препараты. Терапия ними в течение трех месяцев была неэффективной. Какую лечебную тактику Вы выберете?

А. Назначение препаратов золота

В. Продолжить местную стероидную терапию

С. Назначение аспирина в максимальной дозе

+ Д Назначение системных кортикостероидов

Е. Назначение хлорохину

17. У мальчика 8 лет в течение трех недель наблюдаются интермиттирующая лихорадка с ознобом; в фебрильные периоды нарастают проявления полиартрита, появляются пятнисто-папулезные высыпания на туловище и лице. Тахикардия, тоны громкие. Гепатолиенальный синдром. Антибактериальная терапия в течение двух недель не дала эффекта. Которая наиболее вероятна патология приводит описанную картину?

А. Системная склеродермия

В. Ревматизм

С. Сепсис

Д. Системная красная волчанка

+ Е ювенильный ревматоидный артрит

18. У больного мальчика 13 лет жалобы на боль и отек голеностопных суставов, рези и частые мочеиспускания, покраснение конъюнктивы глаз. Ваш предварительный диагноз.

А. инфекционно-аллергический полиартрит

В. ювенильный ревматоидный артрит

+ С Болезнь Рейтера

Д. Системная красная волчанка

Е. Системная склеродермия

19. Ребенку 4 года. Болеет в течение трех недель. Заболела остро с подъема температуры до 39˚ С. В течение суток температура менялась на 2 - 2, 5˚ С, снижение сопровождалось проливными потами. Периодически появлялся розовая сыпь различной формы и локализации. Болели и отекали суставы (коленные, голеностопные, лучезапястного запястные). Ребенок не опиралась на ноги, не могла брать предметы. Объективно: температура - 39˚ С, печень +3 см, селезенка +2 см, пальпируются все группы лимфоузлов. Голеностопные суставе набухшие, болезненные, контуры их сглажены. Анализ крови: Hb 112 г / л, Эр-3, 9 Х 10¹ ² / л, Л-12, 9 Х 10³ / л, е-6%, п / я 1%, с / я-48%, л- 35%, м 10%. СОЭ - 54 мм / час. Укажите наиболее вероятный диагноз.

А. Системная красная волчанка

+ В ювенильный ревматоидный артрит

С Реактивный артрит

Д. Ревматизм

Е. Сепсис

20. В приемное отделение обратились родители мальчика 7 лет по поводу того, что в течение трех месяцев ребенка беспокоят боли в правом коленном суставе. В последнее время мать заметила ограничение движений в правой ноге и утреннюю скованность ребенка, исчезает под вечер. Какое заболевание скорее всего имеет место у ребенка?

А. Ревматизм

В. остеомиелит коленного суставе

С Реактивный артрит

+ Д ювенильный ревматоидный артрит

Е. Травматический артрит

21. У мальчика 4 лет на протяжении четырех месяцев наблюдается отек коленного суставе, ранняя скованность, повышенная температура тела. В синовиальной жидкости обнаружено значительное количество муцина и фагоциты. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Реактивный артрит

В. остеомиелит коленного суставе

С. Посттравматический синовит

+ Д ювенильный ревматоидный артрит

Е. Ревматический артрит

22. У девочки 11 лет отмечено разрушение суставного хряща

грануляционной тканью. Какому из перечисленных заболеваний это

характерно?

А. Ревматизм

В. Системная красная волчанка

С. Системная склеродермия

Д. Реактивный артрит

+ Е ювенильный ревматоидный артрит

23. У мальчика 14 лет развилась амилоидная дистрофия

паренхиматозных органов? При каком из заболеваний это возможно?

А. Ревматизм

В. Системная красная волчанка

С. Системная склеродермия

Д. Реактивный артрит

+ Е ювенильный ревматоидный артрит

24. У больного 9 лет установлено повреждения тазобедренных и висково-

нижнечелюстных суставов. При которой болезни отображением

тяжести процесса является эта патология?

А. Ревматизм

+ В ювенильный ревматоидный артрит

С Реактивный артрит

Д. Системная склеродермия

Е. Системная красная волчанка

25. Ребёнку 3 лет установлен диагноз ЮРА. При каком из клинических вариантов течения ювенильного ревматоидного артрита обязательным является применение гормональных препаратов?

А. Суставная форма II ст. активности

В. Суставная форма в сочетании с повреждением глаз

С. Суставная форма III ст. активности

+ Д Аллерго-септический синдром

Е. Суставная форма I в. активности.

Задачи (дополнение №2)

Задача 1. Больной 12 лет жалуется на повышение температуры тела до 39-40˚ С, интенсивная боль в области голеностопных суставов, особенно ночью, утреннюю скованность в суставах, которая исчезает во второй половине дня. Объективно: мягкие ткани в области обоих голеностопных суставов набухшие, на ощупь определяется умеренная местная гипертермия. Активные и пассивные движения в них ограничены в объема, затруднены, резко болезненные. На разгибающейся поверхности обеих голеней пальпируются безболезненные, размером с горошину, спаяные с апоневрозом узелки. В анализе крови отмечается лейкопения, повышение СОЭ до 40 мм / ч, СРБ ++, РФ отсутствует, повышен до 15% содержание α -2-глобулинов. На Rö -грамме обоих голеностопных суставов - присутствуют признаки выпота в полость сустава и уплотнения периартикулярные тканей.

ЗАДАНИЯ:

• Сформулируйте нозологический диагноз

• Перечислите показатели активности процесса

• Какова степень процесса соответствует для перерохованих Rö -признаков?

• Сформулируйте клинический диагноз

• Назначьте патогенетическую терапию.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1.Заболевания относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани.

2. Утренняя скованность, гипертермия, экссудативные изменения, повышение содержания гамма 2-глобулинов, СОЭ, С-реактивного белка.

3. I стадия.

4. Ювенильний ревматоидный артрит, суставная форма (олигоартрит), РФ отрицательный, средняя (II в.) Активность процесса, и стадия артрита, функциональная способность больного возбуждено по состоянию опорно-двигательного аппарата.

5.Патогенетична-иммуносупрессивная терапия. Назначают сразу после верификации диагноза и проводят в течение первых 3-х - 6-ти месяцев болезни. Отменить препарат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее 1-2 лет. При олигоартикулярному варианте ЮРА эффективный сульфасалазин. Дозировка 30-40 мг / кг / сут. Клинический эффект наступает на 4-8 недели лечения. Начинают с дозы 125-250 мг / сут (в зависимости от массы тела ребенка). Повышают дозу под контролем клинико-лабораторных показателей по 125 мг в 5-7 дней от расчетной дозы.

Задача 2. Девочка 6 лет болеет в течение трех лет. Беспокоят боли в коленных суставах (в том числе в покое), утренняя скованность, которая длится до получаса, субфебрилитет. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные; пониженного питания. Коленные суставы деформированы: шаровидную форму; кожа над коленными суставами нормального цвета пальпаторно над ними определяется умеренная местная гипертермия. Движения в коленных суставах болезненные. Объем активных и пассивных движений в них резко ограничен. Походка изменена (больная передвигается с помощью костылей). Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Определяется двусторонний увеит. Rö -грамма коленных суставов выявила наличие таких признаков болезни: эпифизарный остеопороз, розволокнення хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии. Лабораторные данные: СОЭ 15 мм / ч, СРБ +, РФ отрицательный, повышение уровня α -2-глобулинов до 12%.

ЗАДАНИЕ:

• Сформулируйте нозологический диагноз

• Перечислите диагностические критерии данного заболевания

• Какой степени процесса соответствуют перечисленные Rö -признаки?

• Сформулируйте клинический диагноз

• Перечислите цели лечения.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1.Заболевания относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани.

2. А Клинические признаки:

• Артрит продолжительностью 3 месяца и более

• Артрит второго сустава, возникший через 3 месяца или позже после повреждения первого сустава

• Симметричные поражения мелких суставов

• Выпот в полость сустава

• Контрактура сустава

• тендосиновиит или бурсит

• Мышечная атрофия

• Утренняя скованность

• ревматоидный поражения глаз

• Ревматоидные узелки

Б Рентгенологические признаки:

• Остеопороз, мелкокистозные перестройка костной структуры эпифизов

• Сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов

• Нарушение роста костей

• Поражение шейного отдела позвоночника

В. Лабораторные признаки:

• Положительный ревматоидный фактор

• Положительные данные биопсии синовиальной оболочки

3.II стадия

4.Ювенильний ревматоидный артрит, суставная форма с поражением глаз (олигоартрит, увеит), медленно прогрессирующее течение, РФ отрицательный, и ст. активности, II ст. артрита, функциональная способность нарушена (способность к самообслуживанию частично утрачена).

5. Цели лечения:

• Подавление воспалительной и иммунологической активности процесса

• купирование суставного синдрома и системных проявлений

• Сохранение функциональной способности сустава

• Предотвращение инвалидизации

• Достижение ремиссии

• Повышение качества жизни больного

• Минимизация побочных эффектов терапии

Задача 3. Мальчик 10 лет болеет с 5 летнего возраста. С самого начала болезни у него сформировался генерализованный суставной синдром с поражением шейного отдела позвоночника. При вступлении в стационар жалуется на артралгии, выраженную деформацию суставов, повышение температуры тела до 39˚ С, слабость, утреннюю скованность в суставах, не ослабляется в течение всего дня. Объективно: общее состояние тяжелое, больной бледен, отстает в физическом развитии. На коже лица, туловища, конечностей - полиморфная сыпь. Ладони имеют интенсивную розовую окраску. На ногтевых валиках пальцев обеих кистей определяются мелкие коричневые очаги. Выраженная ульнарная девиация кистей. Наблюдается шарообразная деформация коленных суставов и веретенообразная - локтевых. Пальпация их болезненна, местная температура мягких тканей в области этих суставов умеренно повышена. Аналогичные симптомы обнаружены также в шейном отделе позвоночника. Периферические лимфатические узлы увеличены, безболезненные на ощупь, не спаяны с окружающими тканями, размером с горошину. Границы сердца расширены, тоны приглушены. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца. Спленомегалия. Лабораторные данные: повышение СОЭ до 40 мм / ч, выраженная гипохромная анемия, лейкопения, повышенное содержание α -2-глобулинов до 15%, СРБ ++, РФ положительный. На Rö -грамме суставов - признаки остеопороза с деструкцией суставного хряща.

ЗАДАНИЕ

• Сформулируйте нозологический диагноз

• Какие инструментальные методы обследования необходимо назначить больному?

• Какой степени процесса соответствуют перечисленные Rö -признаки?

• Сформулируйте клинический диагноз

• Назначьте комбинированную иммуносупрессорную терапию.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1.Заболевания относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани.

2.ЕКГ, ЭхоКГ, УЗИ суставов, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и пораженных суставов

3.III стадия

4.ЮРА. Суставно висцеральная форма (синдром Стилла), РФ положительный, II ст. активности, быстро прогрессирующее течение, III ст. артрита, функциональная способность больного нарушена (способность к самообслуживанию полностью утрачена).

5.Метам комбинированной терапии - усиление иммуносупрессивного эффекта, предотвращения развития побочных явлений при повышении дозы имунодепресора. Метотрексат 7, 5-10 мг / кв.м / мес. и циклоспорин 4, 4-4, 5 мг / кг / сут. Эта терапия существенно снижает скорость прогрессирования деструкции в суставах по сравнению с монотерапией.

Задача 4. Ребенок 2-х лет заболела остро три месяца назад, когда впервые появилась гектическая лихорадка с ознобом и обильным потом, артралгии крупных суставов, которые усиливаются на высоте лихорадки. Объективно: состояние тяжелое. Лихорадка в 40˚ С. Вялый, бледный. Отмечается утренняя скованность движений в крупных суставах, заметно уменьшается после полуденной. На коже туловища определяется уртикарные сыпь. Пальпация неизменных мягких тканей в области коленных и тазобедренных суставов болезненна. Вышеперечисленные суставы не деформированы, однако, местная температура в них несколько повышена. Обнаруженные миокардит и плевропневмонит. Лабораторные изменения характеризуются наличием ускоренного СОЭ до 60 мм / ч, нейтрофильным лейкоцитозом, СРБ +++, повышением содержания α -2-глобулинов до 18%, гипохромной анемией, РФ отрицательный. На Rö -грамме пораженных суставов отсутствуют изменения костных элементов, однако выраженный отек периартикулярных мягких тканей.

ЗАДАНИЕ:

• Сформулируйте нозологический диагноз

• Какие дополнительные лабораторные исследования (микробиологические и серологические) необходимо провести в данном случае?

• Какой степени процесса соответствуют перечисленные Rö -признаки?

• Сформулируйте клинический диагноз

• Назначьте нестероидные противовоспалительные препараты.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1.Заболевания относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани.

2.А Микробиологические исследования (Аг и Ат к стрептококка, хламидиий, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, токсакарам, бруцелл, трихинеллы)

Б серологические исследования (Ат к вирусу простого герпеса, цитомегаловируса, вирусов гепатитов А. В. С)

3. I стадия

4.ЮРА, суставно висцеральная форма, аллергосептический вариант, РФ отрицательный, III ст. активности, и ст. артрита, функциональная способность возбуждено по состоянию внутренних органов.

5.Индометацин 1-2 мг / кг / сут

• Диклофенак 2-3 мг / кг / сутки

• Ибупрофен 35-40 мг / кг / сут

• Ацетилсалициловая кислота 75-90 мг / кг / сут

Задача 5. В стационаре проходит курс лечения девочка 6 лет. Из анамнеза стало известно, что начало болезни было острым: в течение трех недель беспокоила фебрильная лихорадка, пики которой регистрировались преимущественно утром, часто сопровождались ознобом, а падение - обильным потам. На боковых поверхностях туловища, ягодиц и конечностей кратковременно появлялся пятнисто-папулезная сыпь без зуда, что усиливалась на высоте лихорадки. Позже появились боли в области сердца, ощущение нехватки воздуха, сердцебиение. При осмотре обращают на себя внимание акроцианоз и пульсация в эпигастральной области. При перкуссии определяются расширенные, преимущественно влево, границы сердечной тупости, выраженный систолический шум над всей областью сердца и шум трения перикарда. Периферические лимфатические узлы всех групп увеличены до 4-6 мм, плотно-эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Над легкими выслушивается немного ослабленное везикулярное дыхание, перкуторный звук - неизменен. Живот мягкий, безболезненный. Печень - 2 см, с заостренным краем, плотно-эластичной консистенции. Селезенка не увеличена. У ребенка наблюдается также утренняя скованность в области II и III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, продолжается, как правило, в течение двух часов. Там же выражены отек мягких тканей, болезненность при движениях, местная гипертермия на фоне отсутствия визуальных изменений кожных покровов. Лабораторные данные: гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 38 мм / ч, уровень α -2-глобулинов увеличен до 14%, СРБ ++, РФ положительный. На Rö -грамме пораженных суставов отмечаются признаки вокруг суставного остеопороза, отека периартикулярных мягких тканей.

ЗАДАНИЕ:

• Сформулируйте нозологический диагноз

• Какие осложнения могут разовьются у данного больного?

• Какой степени процесса соответствуют перечисленные Rö -признаки?

• Сформулируйте клинический диагноз

• Назначьте иммуноглобулин для в / в введения.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1.Заболевания относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани.

2. Осложнения:

• Сердечно-легочная недостаточность

• ДВС-синдром

• Амилоидоз

• Задержка роста, особенно выражена при развитии заболевания в раннем детском возрасте

• Инфекционные осложнения (бактериальный сепсис, генерализованная вирусная инфекция)

3.I стадия

4.ЮРА, суставно-висцеральная форма (панкардит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, РФ положительный, II ст. Активности, и ст. Артрита, функциональная способность больного возбуждено по состоянию внутренних органов.

5. При системных вариантах ЮРА ВВИГ (иммуноглобулин для в / в введения) вводят в дозе 0, 7-1 г на кг на курс: индуцирует ремиссию системных проявлений, подавляет активность интеркурренктних инфекций. На активность суставного синдрома не влияет. ВВИГ противопоказан при селективном дефиците IgA.

Задача 6. В поликлинике на диспансерном учете находится девочка 12 лет, которая недавно выписана из стационара, куда она попала в связи с обострением основного заболевания после перенесенной ОРВИ. Из анамнеза известно болеет в течение 5 лет. Заболевание началось подостро с появления артралгий и отека симметричных суставов (коленных и голеностопных) на фоне субфебрильной лихорадки. Объективно: за годы болезни у ребенка сформировались настоящие сгибательные контрактуры пораженных суставов, ощущение утренней скованности, которая длится в течение одного часа. Температура тела - в пределах нормы, содержание α -2-глобилинив - 9%, СРБ отрицательный, СОЭ - 15 мм / час. Rö -грамма коленных и голеностопных суставов зафиксировала развитие остеопороза, деструкции костной хряща, наличие подвывихов и анкилоза.

ЗАДАНИЕ:

• Сформулируйте нозологический диагноз

• Какие осложнения возникли у данного ребенка?

• Какой степени процесса соответствуют перечисленные Rö -признаки?

• Сформулируйте клинический диагноз

• Назначьте немедикаментозную терапию.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1.Заболевания относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани.

2.Осложнения:

• Гибочные контрактуры суставов (анкилоз)

• Тяжелая инвалидизация

• Задержка роста (при раннем начале заболевания и высокой активности ЮРА)

3.IV стадия

4.ЮРА, суставная форма (полиартрит), РФ отрицательный 0 ст. активности, медленно прогрессирующее течение, IV в. артрита, функциональная способность больного снижена по состоянию опорно-двигательного аппарата (способность к самообслуживанию частично утрачена).

5.Режим: в период обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов противопоказана, поскольку способствует развитию контрактур, атрофии мышц, увеличению остеопороза, быстрому развитию анкилоза.

Диета: для профилактики остеопороза рекомендуют диету с повышенным содержанием кальция и витамина Д.

ЛФК: необходимы ежедневные упражнения для увеличения объемов движений в суставах, устранение сгибательных контрактур, восстановление мышечной массы.

Задача 7. Мальчику 15 лет, болеет с 3-х летнего возраста, когда на фоне субфебрильной температуры появился полиартрит симметричных суставов - лучезапястного, мелких суставов кистей, локтевых. В конце первого года болезни развились структурные изменения в суставах с формированием анкилоза в мелких суставах запястья. На сегодняшний день заметно отставание в росте (особенно верхних конечностей). Пораженные суставы веретенообразно деформированы, имеются сгибательные контрактуры. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Кожа чистая, бледная. Чувство утренней скованности сохраняется до полудня. Температура тела колеблется от 37, 4 до 37, 6˚ С. Лабораторные данные выявляют умеренную гипохромную анемию и незначительный нейтрофильный лейкоцитоз до 10 Х 10³ / л, ускорение СОЭ до 15 мм / ч, СРБ +, РФ положительный, повышенное содержание α -2-глобулинов до 12%.

ЗАДАНИЕ:

• Сформулируйте нозологический диагноз

• Что такое паннус?

• Охарактеризуйте суставной синдром при этом заболевании

• Сформулируйте клинический диагноз

• Перечислите показания к перорального приема глюкокортикоидов.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1.Заболевания относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани.

2.Паннус - это грануляционная ткань, которая состоит из пролиферирующих фибробластов, лимфоидных клетками, макрофагов и богатая сосудами.

3.Характеристика суставного синдрома:

• Симметричность поражения сустава

• Утренняя скованность

• Припухлость суставов

• Локальная гипертермия над пораженным суставом

• Болезненность при движении и в покое

• Отсутствие изменений кожи над пораженным суставом

• Деформация суставов

• ульнарного девиация

• Развитие контрактур и анкилоза

4. ЮРА, суставная форма (полиартрит), РФ положительный, I в. активности, медленно прогрессирующее течение, IV в. артрита, функциональная способность больного снижена по состоянию опорно-двигательного аппарата (способность к самообслуживанию частично утрачена).

5. Пероральний прием ГК показан при неэффективности иммуносупрессивных препаратов, внутренне суставного и введения ГК. Применение ГК per os в качестве препаратов первого ряда для лечения больных с тяжелыми системными и, особенно, с суставными вариантами ЮРА, нецелесообразна. Не рекомендуется назначать ГК детям до 5-ти лет (особенно до 3-х лет, а также в препубертантному возрасте. Назначение ГК может привести к полной остановке роста и подавлению пубертантного ростового скачка. Доза ГК (преднизолон) не должна превышать 0, 2- 0, 5 мг / кг / сут, суточная доза 15 мг.

Задача 8. Девочка 11 лет страдает от 4-х летнего возраста болезнью, главным признаком которой является суставной синдром. При этом у нее пораженные патологическим процессом левый локтевой и правый голеностопный суставы, а с 5-летнего возраста присоединилось еще и заболевания глаз-увеит. Объективно: асимметрия роста левой руки и правой ноги. Развилось осложнение увеита: катаракта. Кожа бледная, чистая. Температура тела не повышена. Ощущение утренней скованности сохраняется на протяжении 2-3 часов. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Внешнее поражения суставов: веретенообразно деформированы, пассивные и активные движения в них значительно ограничены, кожные покровы над ними не изменены, местная температура в них немного повышена, мышцы атрофированы. На Rö -граммах суставов, вовлеченных в патологический процесс, определяется остеопороз, наличие незначительной деструкции хряща, сужение суставной щели. Лабораторные показатели: фракция α -2-глобулинов повышена до 13%, СОЭ - 13 мм / ч, СРБ +, РФ отрицательный, легкая степень гипохромной анемии.

ЗАДАНИЕ:

• Сформулируйте нозологический диагноз

• Перечислите показания к госпитализации в этом случае

• Какой степени процесса соответствуют перечисленные Rö -признаки?

• Сформулируйте клинический диагноз

• Назначьте местную терапию глюкокортикоидами.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1.Заболевания относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани.

2.Показання к госпитализации:

• Развитие системных проявлений (лихорадка, поражение сердца, легких)

• Выраженное обострение суставного синдрома

• Подбор иммуносупрессивных препаратов

• Отсутствие эффекта при амбулаторном лечении обострения

• Наличие сомнений в правильности установленного диагноза

3.II стадия

4.ЮРА

Преимущественно суставная форма (олигоартрит) с поражением глаз (катаракта), РФ отрицательный, и ст. активности, II ст. артрита, медленно прогрессирующее течение, функциональные способности больного нарушены состоянием глаз и опорно-двигательного аппарата.

5. Для внутренне суставных инъекций используются ГК пролонгированного действия метилпреднизолон, бетаметазон, триамциналон. Введение ГК следует проводить не чаще одного раза в 1-3 месяца в один и тот же сустав. Дозы ГК зависят от размера сустава:

• Большие - 1 мл

• Средние - 0, 5-0, 7 мл

• Мелкие - 0, 1-0, 2 мл

Задача 9. Девочка 9 лет страдает данным заболеванием с 4-х летнего возраста, когда в течение трех недель у ребенка гектическая повышалась температура тела, на лице, туловище, конечностях наблюдался пятнисто-папулезная сыпь, все группы лимфатических узлов были увеличены в диаметре до 5-6 мм, беспокоили ощущение нехватки воздуха и сухой непродуктивный кашель. При осмотре: одышка с привлечением вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника. Аускультация обнаружила большое количество мелко-пузырчатых хрипов и крепитации в нижних отделах легких. На этом фоне беспокоят боли в симметричных суставах ног (тазобедренных, коленных, голеностопных), кожа над которыми была не изменена в противоположность несколько повышенной местной температуры; болевые контрактуры. Анализ крови выявил лейкоцитоз 50Х 10³ / л с сдвигом влево до 25 п / я лейкоцитов, СОЭ - 65 мм / ч, гипохромную анемию, СРБ +++, РФ отрицательный. Пять лет спустя после начала болезни у ребенка развился двусторонний коксит с асептическим некрозом головок бедренных костей.

ЗАДАНИЕ:

• Сформулируйте нозологический диагноз

• Какие изменения в легких происходили у ребенка в течение первых недель болезни?

• Какой степени процесса соответствуют вышеперечисленные изменения в тазобедренных суставах?

• Сформулируйте клинический диагноз

• Назначит пульс-терапию метилпреднизолоном.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1.Заболевания относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани.

2. У ребенка развилось поражение легких в виде пневмонита.

3. IV стадия

4.ЮРА, суставно-висцеральная форма (аллергически-септический вариант), РФ отрицательный, III ст. активности, быстро прогрессирующий перебои, IV в. артрита, функциональная способность больного возбуждено по состоянию опорно-двигательного аппарата (способность к самообслуживанию полностью утрачена).

5.Пульс - терапия быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных, резистентных к предыдущей терапии. Доза метилпреднизолона составляет 5-15 мг / кг на одно введение (не выше 500 мг) ежедневно в течение трех дней. В дальнейшем дозу препарата снижают на 62, 5 мг один раз в 2-3 дня до полной его отмены

Задача 10. Мальчик 10 лет в течение нескольких месяцев жалуется на неинтенсивные боль в области правого тазобедренного сустава, немного хромает. Утренней скованности нет. Температура тела нормальная, однако справа она на 1˚ С ниже. Также справа определяется симптом «кожи прачки»: бледность стопы, ее похолодание и повышенная потливость, снижение капиллярного пульса в области пальцев, морщинистая кожа подошвенной поверхности стопы. За это время сформировалась болезненная контрактура в области правого тазобедренного сустава и также справа атрофировались ягодичные мышцы. На Rö -грамме оказывается некроз губчатой ​ ​ кости эпифиза и костного мозга, в параепифизарний зоне правого бедра - очаги деструкции. Шейка его укорочена, расширенная, внешний контур набрал выпуклую форму. Лабораторные данные: СОЭ - 15 мм / ч, лейкоцитоз до 9 Х 10³ / л с лимфоцитозом, РФ отрицательный, СРБ отрицательный.

ЗАДАНИЕ:

• Сформулируйте нозологический диагноз

• Дифференциальная диагностика ЮРА с Остеохондропатии

• Какой степени процесса соответствует перечисленные Rö -признаки у данного больного?

• Сформулируйте клинический диагноз

• Напишите план обследования больных ЮРА.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1.Заболевания относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани.

2. При Остеохондропатии в отличие от ЮРА

• Поражаются тазобедренные (большие) суставы

• Отсутствует утренняя скованность

• вегето-сосудистые расстройства - симптом «кожи прачки», снижение температуры тела над пораженными суставами

• Специфические изменения на рентгенограмме - некроз губчатой ​ ​ кости эпифиза, укорочение и расширение шейки бедра

3.I стадия

4. Болезнь Пертеса, остеохондропатия эпифиза головки бедра.

5.А сбор анамнеза жизни, семейного анамнеза, анамнеза болезни Б физикальное обследование

В лабораторное исследование:

• Клинический анализ крови

• Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, калий)

• Иммунологический анализ крови (СРБ, IgA, IgM, IgG, комплемент, РФ, АНФ, Ат к ДНК)

• Исследование синовиальной жидкости

• Микробиологические исследования

• Серологические исследования

• Иммуногенетические исследования (типирование HLA- локусы DR, А, В)

• Инструментальные исследования (ЭКГ. ЭхоКГ, УЗИ суставов, органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и пораженных суставов)

Задача11. Ребенок 9 лет заболела остро, зимой. Появились головные боли, артралгии на фоне лихорадки до 39˚ С и диарея. Из анамнеза известно, что ребенок ел свежие, термически не обработанные овощи. Объективно: на пике температуры - озноб с обильным потом. На коже - узловая эритема, конъюнктивы глаз воспалены. Границы сердца не расширены, тоны немного приглушены. Выслушивается функционального характера систолический шум на верхушке сердца. Печень + 1см, плотно-эластичной консистенции, безболезненная. Суставы (правый коленный и левый голеностопный) набухшие, болезненные. Объем пассивных и активных движений в них сохранен. Лабораторно: лейкоцитоз - 12 Х 10³ / л, СОЭ - 40 мм / ч, СРБ +, РФ отрицательный. Rö -г пораженных суставов без патологии.

ЗАДАНИЕ:

• Сформулируйте нозологический диагноз?

• Охарактеризуйте поражения суставов у данного больного

• Перечислите диагностические критерии данного заболевания

• Дайте прогноз относительно суставов в этом случае

• Назовите патологию, по которой развивается уплотнение периартикулярных тканей и синовиальных оболочек?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1.Артрит связанные с инфекцией

2.Найбильш характерно поражение суставов нижней конечностей, развивается через 1, 5-2 недели после перенесенных инфекционных заболеваний (диареи), асимметричное поражение. У данного больного признаки реактивного артрита (иерсиниоз).

3.Критерии:

• Лихорадка с ознобом

• Диарея

• Интоксикация

• Сыпь на коже (узелковая эритема, петехии)

• Шелушение кожи ладоней и стоп

• Артралгии и артриты

• Конъюнктивиты

• лейкоцитоз

• Микробиологическое исследование (иерсинии)

4.Прогноз благоприятный, полное восстановление функции сустава

5.Реактивние артриты, бурситы, синовииты

Задача 12. Мальчик 16 лет помогал родителям при отеле. Через месяц у него повысилась температура тела до 40˚ С. При этом общее самочувствие страдало мало: отмечалась умеренная головная боль, озноб, повышенная потливость. К врачу не обращался. Шесть недель спустя снова повысилась температура тела до фебрильных цифр, появилась ломота, боль во всем теле, увеличились все группы лимфатических узлов, а также печень и селезенка. Со временем присоединились артралгии, а правый коленный сустав получил шаровидную форму, кожа над ним гиперемирована, местная температура повышена, пассивные и активные движения ограничены, болезненные. Отмечается болезненность в течение правой седалищного нерва.

ЗАДАНИЕ:

• Сформулируйте нозологический диагноз

• Охарактеризуйте поражения суставов у данного больного

• Перечислите диагностические критерии данного заболевания

• С какими заболеваниями должны провести дифференциальный диагноз?

Назначьте местную терапию при ювенильном ревматоидном артрите.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1.Артрит связанные с инфекцией

2. Характерны полиартралгии (ломота и тупая ноющая боль в суставах, иногда до обездвиженности больного). Появление боли в суставах, их припухлость, резкая болезненность, ограничение движений, местное повышение температуры - обычные признаки бруцеллезного артрита. Наиболее характерно поражение крупных суставов.

3.Диагностични критерии:

• Связь с инфекцией

• Асимметричность артралгии или артрита

• Полное обратное развитие процесса

• Повышение температуры тела над пораженным суставом

4.Диференциювання с ЮРА, ревматизмом, токсоплазмозом, туберкулезом, брюшным тифом.

5. Применяют аппликации диметилсульфоксида (ДМСО) - обладает противовоспалительными, противоотечное, антисептическое, спазмолитическое и антикоагулянтными свойствами. Под влиянием ДМСО снижается уровень простагландинов, подавляется хемотаксис нейтрофилов, повышается фагоцитоз, улучшается микроциркуляция. Аппликация в виде 50% водного раствора в течение 30-60 минут, ежедневно. Курс лечения 10-20 аппликаций.

6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в учебниках:

-основная

1.Педиатрия: Учебник для студентов высших мед.учебных заведений III-IV уровней аккредитации. - 3-е издание. / В.Г.Майданник. - Харьков: Фолио, 2009.

2. Педиатрия Национальный учебник: в 2 т. / Д.Д.Иванов, С.В.Кушниренко, Д.А.Сеймивський (и др.); за ред..В.В.Бережного; Ассоциация педиатров Украины. - М.: Сторожук А.В. 2013. - Т.2. - 1021 с.: Табл.., ил..

3. Педиатрия: учебное пособие: в 2 т. / М.Л.Аряев, Н.В.Котова, Н.Ю.Горностаева (и др.); Под ред..: М.Л.Аряева, Н.В. Котовой; Одесский национальный медицинский университет. - Одесса, 2014. - 311 с., Ил.., табл..

4. Протоколы диагностики и лечения кардиоревматологических болезней у детей приказ от 19.07.2005 № 362.

-дополнительная

1. Детская кардиология. - Ю.М.Белозёров. - М. - МЕДпресс-информ. - 2004. - С. 155-160.

2. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. - Ю.М.Белозёров, В.В.Болбиков. - М. - МЕДпресс. - 2001. - С. 45-56.

3. Врождённые пороки сердца. - Н.А.Белоконь, В.П.Подзолков. - М. - Медицина. - 1991. - С. 85-90.

4. Выбранные вопросы детской кардиоревматологии. - Киев, Харьков. - 2006. - С. 102-107.

5. Педиатрия (кардиология и нефрология детского возраста). - Одесса.- 2014.- С.78-103, 131-146.

6.3. Ориентирующая карта относительно самостоятельной работы с литературой по теме занятия.

7.Материалы для самоконтроля качества подготовки

А. Вопросы для самоконтроля

-этиология ЮРА;

-классификация ЮРА;

-диагностика ЮРА;

-комплексное лечения ЮРА;

Реабилитация детей с ЮРА.

Б. Тесты для самоконтроля (см выше)

В. Задачи для самоконтроля (см выше)

8.Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки

8.1 Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить в ходе практического занятия:

1. Собрать анамнез, выбрать сведения, свидетельствующие в пользу патологического процесса.

2. Выявить наиболее информантивни признаки болезни при объективном и лабораторно-инструментальном обследовании больного.

3. Поставить клинический диагноз, согласно общепринятой классификации.

4. Определить план обследования и лечения данного патологического состояния.

9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями

9.1 Методика выполнения работы, этапы выполнения:

1. Оценить данные анамнеза болезни и анамнеза жизни, факторы риска.

2. Провести клиническое обследование больного.

3. Написать план дополнительных методов обследования.

4. Оценить результаты клинико-инструментального обследования больного.

5. Сформулировать диагноз.

6. Составить план лечебных мероприятий по устранению признаков болезни.

10.Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками, предусмотренными данной темой (см выше)

11.Тема следующего занятия: Функциональные и органические заболевания пищевода и желудка у детей. 1.Заданиедля УИРС и НИРС по теме следующего занятия:

Подготовить реферат на тему: «Алгоритм оказания помощи детям с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки».

Методические рекомендации составил ______________________ к.м.н., доц. Лосева К.О.