Описание события: ___

Заявление на выплату страхового обеспечения № ________

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

дата рождения ___/______/_______г.,

являясь (необходимое подчеркнуть) Застрахованным/ Выгодоприобретателем/ наследником Застрахованного по закону по Договору страхования от несчастных случаев/ несчастных случаев и болезней № ______________

сообщаю о событии, произошедшем с Застрахованным (Ф.И.О):

___________________________________________________________________________________________дата рождения ___/______/_______г.,

Адрес: Индекс: ____________ Город _____________________________________________

край, область

_______________________________________________ Телефон: ________________

улица, дом, корпус, квартира

Паспорт: ______________________ Дата: __________ Кем: _____________________

серия и номер выдачи выдан

Событие произошло: «_______»______________________________ 20___ года

Описание события: _______________________________________________________

(обязательная информация где, когда и как произошло, предварительный диагноз)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Прошу выплатить страховое обеспечение:

o через кассу Страховщика; o на расчетный счет:

Р/с _____________________________________ в _____________________________________________________

К/с ____________________________________ БИК _________________________________________________

ИНН __________________________________ лицевой счет __________________________________________

Я, ______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. Застрахованного)

даю согласие СПАО «РЕСО-Гарантия», в том числе работникам и представителям Страховщика, на обработку моих персональных данных (далее – ПД) в целях осуществления страхования, в т.ч. в целях урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, сбора статистической информации и ее анализа, а также в целях исполнения требований действующего законодательства РФ. Страховщик может осуществлять обработку моих ПД в течение действия Договора страхования, а также в течение 25 лет после прекращения его действия.

Мои ПД, в том числе специальные ПД, включают: фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные и/или данные другого документа, удостоверяющего личность, адрес проживания/регистрации, телефоны, данные о состоянии здоровья, заболеваниях и о случаях обращения в медицинские учреждения.

Предоставляю Страховщику право осуществлять все действия с моими ПД, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать мои ПД посредством включения их в списки и внесения в электронные базы данных, в том числе с целью оповещения меня об услугах и предложениях (акциях) Страховщика.

Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по Договору передавать мои ПД, в том числе специальные ПД, в медицинские учреждения и перестраховщикам, с которыми у Страховщика имеются договорные отношения, и получать от этих учреждений данные обо мне. Передача моих ПД иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано в момент подписания настоящего заявления и действует бессрочно. Я знаю, что имею право в любой момент отозвать его посредством направления Страховщику письменного уведомления, которое должно быть направлено в его адрес заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Страховщика. Я знаю и согласен с тем, что Страховщик вправе рассматривать указанное уведомление как мое волеизъявление о расторжении Договора в отношении меня, в связи с чем я буду снят со страхования по Договору не позднее 3 дней с момента получения указанного уведомления.

«____»_____________ 20 ___г. ________________/__________________/ (Подпись) (Ф.И.О.)