Главная страница
Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Заявитель
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
Регистрационный № ЛО-31-02-000113, выданного департаментом здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области
(наименование лицензирующего органа)
На срок с 04 декабря 2008 г. по 04 декабря 2013 г.
в связи с:
__________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
__________* изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и в (случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
__________* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
__________* изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
__________* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
_________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
_________ * прекращением деятельности по адресу (адресам) мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
________ ** изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
________ ** намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
(нужно подчеркнуть)
Заявитель
| Сведения о заявителе
| Сведения о лицензиате
| Сведения о правопреемнике
| 1.
| Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
| Муниципальное унитарное предприятие «Центральная районная аптека №69»
Белгородского района
Белгородской области
| Муниципальное унитарное предприятие «Центральная районная аптека №69»
Белгородского района
Белгородской области
| 2.
| Сокращенное наименование*
| МУП «ЦРА №69»
| МУП «ЦРА №69»
|
| Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
| Выдан __________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия __________
№ ________
| Выдан __________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия __________
№ ________
| 4.
| Фирменное наименование*
|
|
| 5.
| Место нахождения юридического лица
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
Белгородская область
Белгородский район
с. Стрелецкое, ул. Королева, д.54
|
Белгородская область
Белгородский район
с. Стрелецкое, ул. Королева, д.54
| 6.
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте
| 1. Адрес: 308511
Белгородская область
Белгородский район
с. Стрелецкое, ул. Королева, д.54
Основание использования:
право хозяйственного ведения, свидетельство 31-АБ 590361, выдано 03.03.2009 г. УФРС по Белгородской области
Вид обособленного объекта
Аптека
Виды работ, осуществляемых на объекте:
- розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств.
2.Адрес: 308581
Белгородская область,
Белгородский район,
с. Бессоновка, ул. Партизанская, д.13
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте:
- розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
3. Адрес: 308503
Белгородская область,
Белгородский район,
п. Майский, ул. Кирова, д.6
Основание использования:
Договор аренды
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте:
- розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
4. Адрес: 308580
Белгородская область,
Белгородский район,
с. Веселая Лопань, ул. Гагарина, д. 2
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
5. Адрес: 308501
Белгородская область,
Белгородский район,
с. Дубовое, ул. Зеленая, д.2-А
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/-89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
6. Адрес: 308591
Белгородская область,
Белгородский район,
с. Красный Октябрь, ул. Юбилейная, д.21
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
7. Адрес: 308581
Белгородская область,
Белгородский район,
с. Ясные Зори, ул.Кирова, д.30
Основание использования:
Договор аренды
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
8.Адрес: 308519
Белгородская область,
Белгородский район,
п. Северный, ул. Олимпийская, д.9-А
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
9. Адрес: 308514
Белгородская область,
Белгородский район,
п. Комсомольский, ул. Центральная, д.9-Б
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
10. Адрес: 308510
Белгородская область,
Белгородский район,
п. Разумное, ул. Юбилейная, д.2
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
Досрочное прекращение деятельности
11. Адрес: 308504
Белгородская область,
Белгородский район,
с. Таврово, пер. Садовый, д.6
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
Досрочное прекращение деятельности
12. Адрес: 308581
Белгородская область,
Белгородский район,
п. Октябрьский, ул. Чкалова, д.7
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
| 1. Адрес: 308511
Белгородская область
Белгородский район
с. Стрелецкое, ул. Королева, д.54
Основание использования:
право хозяйственного ведения, свидетельство 31-АБ 590361, выдано 03.03.2009 г. УФРС по Белгородской области
Вид обособленного объекта
Аптека готовых лекарственных форм
Виды работ, осуществляемых на объекте:
-хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
-розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
- отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
2.Адрес: 308581
Белгородская область,
Белгородский район,
с. Бессоновка, ул. Партизанская, д.13
Основание использования:
Договор безвозмездного
пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте:
-хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
-розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
- отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
3. Адрес: 308503
Белгородская область,
Белгородский район,
п. Майский, ул. Кирова, д.6
Основание использования:
Договор аренды
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте:
-хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
-розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
- отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
4. Адрес: 308580
Белгородская область,
Белгородский район,
с. Веселая Лопань, ул. Гагарина, д. 2
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте:
-хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
-розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
5. Адрес: 308501
Белгородская область,
Белгородский район,
с. Дубовое, ул. Зеленая, д.2-А
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте:
-хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
-розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
- отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
6. Адрес: 308591
Белгородская область,
Белгородский район,
с. Красный Октябрь, ул. Юбилейная, д.21
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте:
-хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
-розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
- отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
7. Адрес: 308581
Белгородская область,
Белгородский район,
с. Ясные Зори, ул.Кирова, д.30
Основание использования:
Договор аренды
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте:
-хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
-розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
- отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
8.Адрес: 308519
Белгородская область,
Белгородский район,
п. Северный, ул. Олимпийская, д.9-А
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте:
-хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
-розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
- отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
9. Адрес: 308514
Белгородская область,
Белгородский район,
п. Комсомольский, ул. Центральная, д.9-Б
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте:
-хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
-розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
10. Адрес: 308510
Белгородская область,
Белгородский район,
п. Разумное, ул. Юбилейная, д.2
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте:
-хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
-розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
- отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
|
| Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности;
|
| Вновь открываемый объект
Адрес: 308505
Белгородская область,
Белгородский район,
с. Никольское, ул. Советская, д. 26-А
Основание использования:
Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.(дополнительное соглашение №1 от 16.12.2011г.)
Вид обособленного объекта:
Аптечный пункт.
Виды работ, осуществляемых на объекте:
-хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
-розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.
- отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
| 8.
| Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
| Адрес: 308511
Белгородская область
Белгородский район
с. Стрелецкое, ул. Королева, д.54
| Адрес: 308511
Белгородская область
Белгородский район
с. Стрелецкое, ул. Королева, д.54
| .9
| Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
|
|
|
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
| Выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области
Дата выдачи 10 июня 2008 года
Бланк: серия 31 № 001868737
| Выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области
Дата выдачи 10 июня 2008 года
Бланк: серия 31 № 001868737
|
| Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
| 12.
| Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)
| Наименование налогового органа
Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области
Код подразделения 310201001
Адрес налогового органа
г. Белгород, ул. Победы, д.47
| Наименование налогового органа
Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области
Код подразделения 310201001
Адрес налогового органа
г. Белгород, ул. Победы, д.47
| 13.
| Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
| Выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области
Дата выдачи 10 июня 2008 года
Бланк: серия 31 № 001869230
| Выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области
Дата выдачи 10 июня 2008 года
Бланк: серия 31 № 001869230
| 14.
| ГРН
|
| 15.
| Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре
| Выдан: Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: 10.11.2010 г.
Бланк: серия 31 № 002068980
| 16.
| Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)
| Постановление администрации Белгородского района Белгородской области
Номер постановления: № 103 от 29.10.2010 г.
|
| Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке.
| Выдан: ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Белгородской области»
(орган выдавший документ)
№31.БО.02.000.М.000051.01.
Дата выдачи: 30.01.2012 г.
Бланк: №2227011
|
| Сведения о санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
| Выдан: ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Белгородской области»
(орган выдавший документ)
№31.БО.11.000.М.001035.09.08.
Дата выдачи: 04.09.2008 г.
Бланк: № 1368030
| 19.
| Контактный телефон, факс
| (4722) 38-74-48
| 20.
| Адрес электронной почты
|
| *нужное указать
** прилагается к заявлению сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по новому адресу или намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги в соответствии с перечнем, установленным Положением о лицензировании фармацевтической деятельности
в лице директора Тишиной Валентины Федоровны
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании Устава
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«_____» _________ 201__ г. Руководитель
организации-заявителя ________________________
ФИО, подпись
М. П.
|