Недели).

Если у пациента диагностировано острое течение оппортунисти­ческой инфекции или другого заболевания, которое сопровожда­ется декомпенсацией функций органов или систем, то в первую очередь проводят этиотропное и патогенетическое лечение этих заболеваний, стабилизируют состояние пациента, и только после

Этого начинают АРТ. Уровень CD4 клеток следует определить после купирования симп­томов острого инфекционного заболевания (как правило, через

недели).

Обязательной частью начального этапа лечения ВИЧ-инфицирован­ных должно быть обучение: пациентам нужно рассказать о природе и особенностях их заболевания, о способах предупреждения передачи инфекции другим людям и о том, какие возможности лечения ВИЧ- инфекции существуют на сегодняшний день.

3.2. Показания к назначению антиретровирусной терапии

Показания к началу антиретровирусной терапии разделены на две категории в зависимости от того, измерено количество лимфоцитов CD4 или нет. Вместо количества лимфоцитов CD4 можно ориентироваться на общее количество лимфоцитов, хотя этот показатель считается «менее пригодным для пациентов с бессимптомным течением заболевания». Пороговой величиной для начала терапии служит количество лимфоцитов CD4 200 мкл^-1. При использовании общего количества лимфоцитов рекомендуется начинать лечение, когда этот показатель снижается до 1000-1200 мкл^-1 у пациента с клинической симптоматикой. Количество лимфоцитов CD4 известно:

• Стадия IV по классификации ВОЗ (наличие заболевания, включенного в определение стадии СПИДа);

• Стадии I-III по классификации ВОЗ плюс количество лимфоцитов CD4 < 200 мкл^-1.

Количество лимфоцитов CD4 неизвестно:

ВОЗ рекомендует назначать АРТ пациентам с подтвержденным диаг­нозом ВИЧ-инфекции и одним из следующих состояний:

• Стадия IV по классификации ВОЗ независимо от числа лимфо­цитов CD4;

• Стадия III по классификации ВОЗ (одним из критериев которой служит снижение веса более чем на 10 % массы тела, хроническая диарея неясной этиологии, длительная лихорадка неясной этиологии, туберкулез легких, рецидивирующие бактериальные инфекции, реци­дивирующий или персистирующий кандидоз полости рта) с исполь­зованием в качестве вспомогательного критерия числа лимфо­цитов CD4 < 200 мкл^-1 [2];

• Стадия I или II по классификации ВОЗ, если число лимфоцитов CD4 равно 200 мкл^-1 **.

Примечание:

• При определении показаний к немедленному началу АРТ рекомендуется учитывать число лимфоцитов CD4. Например, туберкулез легких возмо­жен при любом числе лимфоцитов CD4, а другие клинические критерии (хроническая диарея, длительная лихорадка и др.) могут быть вызваны другими, не связанными с ВИЧ, причинами.

** Пока не ясно, показана ли АРТ при уровне лимфоцитов CD4 > 200 мкл^-1 и при каком именно.

3.3. Соблюдение режима АРТ

Невозможно добиться стабильного эффекта АРТ без строгого соблю­дения режима приема препаратов. Установлено, что для подавления виремии и предотвращения резистентности необходимо принимать 95­100 % предписанных доз препаратов. Это отличает ВИЧ-инфекцию от большинства других хронических заболеваний, при которых прием уже 80 % доз считается приемлемым. Столь высокие требования в сочетании со сложной схемой приема препаратов делают соблюдение режима очень трудным для всех без исключения, но особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями или психосоциальными проблемами. Соблюдение режима ВААРТ означает, что пациент:

• своевременно принимает препараты;

• принимает их в необходимой, назначенной врачом дозировке;

• придерживается рекомендаций по диете для оптимизации ВААРТ.

3.3.1. Оценка условий для соблюдения режима АРТ

В ходе обследования каждого пациента перед началом лечения не­обходимо выявлять возможные трудности в соблюдении режима прие­ма препаратов. Это можно сделать с помощью анкеты или целенаправ­ленного опроса, или более неформальной беседы пациента с врачом. Важно выяснить:

• каков объем знаний пациента о ВИЧ-инфекции и ее лечении;

• каковы бытовые условия, включая возможность уединения;

• наличие условий для безопасного хранения препаратов;

• наличие у пациента опасений, что о его ВИЧ-статусе узнают домашние или коллеги;

• режим дня, особенности питания;

• наличие психических расстройств и проблем, связанных с употреб­лением наркотиков;

• наличие клинических проявлений, в том числе тошноты, рвоты и диареи;

• наличие других факторов, которые могут мешать лечению, например, финансовые затруднения, уход за ребенком, юридические или имми­грационные проблемы.

Показатели, по которым можно предположить несоблюдение режима ВААРТ:

• отсутствие доверительных отношений между врачом и пациентом;

• активное употребление пациентом наркотиков или алкоголя;

• психические заболевания в активной фазе, депрессия;

• низкий уровень грамотности пациента и неспособность разбираться в назначениях врача;

• отсутствие надежного доступа к первичной медицинской помощи или медицинским препаратам.

Другие причины несоблюдения режима ВААРТ: забывчивость, заня­тость пациента, частые поездки, проявление побочных эффектов анти- ретровирусных препаратов, пациент чувствует себя слишком больным или, наоборот, достаточно здоровым, чтобы принимать препараты.

Пациентам, у которых выявлены факторы риска несоблюдения режи­ма ВААРТ, предлагается временно отложить начало терапии. Например, пациенту, употребляющему наркотики или злоупотребляющему алкого­лем и имеющему показания к ВААРТ, можно начать с лечения у пси­хиатра или нарколога. На протяжении 1-2 месяцев, необходимых для коррекции данных состояний, можно ограничиться профилактикой оп­портунистических инфекций и симптоматическим лечением, связанным с отменой наркотиков и детоксикацией или симптомов психического заболевания. Кроме этого, в это время можно оценить готовность па­циента к ВААРТ и провести необходимое обучение по приему антиретро- вирусных препаратов. Необходимо проинформировать пациента о причинах откладывания ВААРТ и получить его согласие на отсрочку.

Следует учитывать, что такие факторы как пол, раса, социально- экономический статус, уровень образования и употребление наркотиков в прошлом не являются показателями несоблюдения режима ВААРТ. И наоборот, основываясь на высоком социально-экономическом статусе и уровне образования, отсутствии употребления наркотиков в прошлом нельзя делать вывод о полном соблюдении пациентом режимов терапии.

Пациенту не должно быть полностью отказано в получении ВААРТ только потому, что какие-либо особенности поведения или другие характеристики могут предполагать несоблюдение режимов ВААРТ.

Прогностические показатели четкой приверженности терапии:

• имеется эмоциональная и практическая поддержка;

• возможность пациента включить прием препаратов в режим своей повседневной жизни;

• осознание того, что несоблюдение схем лечения может привести к развитию резистентности к антиретровирусным препаратам;

• отсутствие дискомфорта при приеме препаратов в присутствии посторонних людей;

• регулярное соблюдение графика посещений лечащего врача.

Соблюдение режимов ВААРТ на начальном этапе лечения зависит от:

Короткий курс обучения и другие мероприятия, направленные на под­готовку пациента к лечению, приносят огромную пользу, и почти всегда их можно провести, не откладывая АРТ на долгий срок.

Вопросы, оговариваемые при подготовке пациента к ВААРТ:

4. Выбор режимов лечения первого ряда

Для схем АРТ первого ряда рекомендуются следующие препараты:

Трехкомпонентные комбинированные схемы:

• зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200-400 мг);

• ставудин (40 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200-400 мг);

• ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200 мг) - для пациентов с весом < 60 кг;

• зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + ифавиренц (600 мг);

• ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) + ифавиренц (600 мг).

Примечание:

• - см. Главу 9. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических

инфекций, п.п. 9.4.1. Туберкулез. **- эти комбинированные препараты не проходили оценку ВОЗ, однако их можно использовать при условии подтвержденного качества и проверенной биоэквивалентности.

С учетом значительного количества пациентов, принимающих нель- финавир и пациентов, стартовая терапия которых начинается при СD4 < 100 кл/мм³, включена следующая схема:

зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + нельфинавир (2500 мг).

Двухкомпонентные комбинированные схемы (для вводных схем с невирапином и отмены ифавиренца):

• зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг);

• ставудин (40 мг) + ламивудин (150 мг);

• ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) - для пациентов с весом < 60 кг.

Другие препараты:

• ифавиренц (600 мг) 1 раз в сутки;

• невирапин (200 мг) 1 раз в сутки в течение 14 суток, затем 200 мг 2 раза в сутки.

5. Особенности АРТ у отдельных групп населения

5.1. Женщины детородного возраста и беременные

Для этой группы пациентов ВОЗ рекомендует следующие схемы АРТ

первого ряда:

(ЗИДОВУДИН или СТАВУДИН) + ЛАМИВУДИН + НЕВИРАПИН.

Важные предосторожности:

• Получающие АРТ женщины, которые не хотят забеременеть, должны использовать надежные методы контрацепции, чтобы предотвратить нежелательную беременность.

• При условии надежной контрацепции женщине можно назначить ифавиренц в качестве ННИОТ-компонента схемы АРТ.

• Женщины, у которых на фоне АРТ наступила беременность, должны продолжать лечение прежней схемой АРТ, за одним исключением: если женщина принимала ифавиренц и находится на I или II три­местре беременности, ифавиренц заменяют невирапином.

• Если АРТ начинают у беременной, желательно начинать лечение по завершении I триместра, однако у тяжело больных женщин польза раннего лечения безусловно перевешивает возможный риск для плода, и лечение начинают сразу.

• Назначать беременным комбинацию ставудина с диданозином можно только при крайней необходимости, когда нет другого выбора, так как эта комбинация у беременных несет риск лактоацидоза.

• По сравнению с мужчинами у женщин повышен риск клинических проявлений гепатотоксичности и тяжелой сыпи при приеме невира- пина, особенно при числе лимфоцитов > 250 мкл^-1, хотя эти ослож­нения развиваются редко.

• Если отдано предпочтение схемам на основе ИП, можно применять саквинавир/ритонавир или нельфинавир, так как при беременности они безопасны.

• Если женщина, получающая АРТ, применяет гормональную контра­цепцию, ей рекомендуют постоянно использовать презервативы, чтобы предотвратить заражение партнера и предотвратить беремен­ность в случае возможной неэффективности гормональных контра­цептивов.

Ведение беременных в женских консультациях и родильных домах

В подборе антиретровирусной терапии (АРТ) должен участвовать врач- инфекционист, осуществляющий диспансерное наблюдение за ВИЧ- инфицированными.

Беременные женщины наблюдаются у акушер-гинекологов по месту жительства. Обязательным является определение иммунного статуса. При отсутствии клиники - обследование амбулаторно по месту житель­ства. При наличии клиники заболевания госпитализация в обсерваци­онные отделения областных роддомов, где осуществляется обследова­ние: на наличие оппортунистических инфекций - на базе серологических лабораторий ЛПУ и центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья; общеклинические и бактериологические исследования - на базе лаборатории ЛПУ; определение количества CD4 клеток на базе ОИКБ, вирусной нагрузки - на базе ОЦГЭ и ОЗ. Определение манифестных стадий, тактики ведения беременных, назначения АРВ- терапии, возможности пролонгирования беременности определяется комиссионно в составе: главного инфекциониста области, главного акушер-гинеколога области, сотрудника кафедры инфекционных болез­ней, акушер-гинеколога, врача инфекциониста областного консультатив­ного кабинета. При родоразрешении ВИЧ-инфицированных беременных показано абдоминальное родоразрешение в сроки, близкие к физио­логичным родам в перинатальных центрах 2 и 3 уровня.

Примечание:

¹ Если саквинавир/ритонавир не доступен, можно использовать нелфинавир, при условии, что женщина не больна туберкулезом.

² Если антенатальную АРВ-профилактику мать получала < 4 недель, профи­лактику ребенку продлевают до 4 недель.

³ По возможности определяют вирусную нагрузку; если она ниже 1000 мл^-1, роды можно вести естественным путем.

⁴ Учитывают риск развития устойчивости после однократного приема невирапина в родах, которая может сократить выбор препаратов для последующего лечения женщины.

⁵ При непереносимости зидовудина или анемии зидовудин можно заменить на ставудин.

⁶ При числе лимфоцитов > 250 мкл^-1, риск гепатотоксичности невирапина возрастает в 12 раз. Рекомендуется внимательно следить за показателями функции печени в течение первых 18 недель лечения невирапином.

⁷ При появлении токсичности невирапина, заменить невирапин на ИП или продолжать лечение одним зидовудином.

⁸ Применение комбинации ставудина с диданозином во время беременности опасно развитием лактоацидоза с летальным исходом.

⁹ Если женщина не получила дозу невирапина или приняла его менее чем за 2 часа до рождения ребенка, новорожденному назначают две дозы невирапина: первую сразу после рождения, вторую - через 72 часа.

5.2. Больные активной формой туберкулеза

ВИЧ-инфекция представляет собой самый серьезный из известных факторов риска развития активной формы туберкулеза у людей с латентной формой инфекции Mycobacterium tuberculosis. ВИЧ-инфекция также повышает вероятность рецидива туберкулеза, либо как следствие эндогенной реактивации возбудителя, либо как следствие реинфекции. Рост заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных повы­шает риск распространения туберкулеза среди населения в целом. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных обычно развивается при достижении глубокого иммунодефицита, при котором смертность очень высока.

Для значительной части пациентов, нуждающихся в АРТ, туберкулез будет отправной точкой в лечении ВИЧ-инфекции. АРТ рекомендуется всем больным туберкулезом с числом лимфоцитов CD4 < 200 мкл^-1. Решение о назначении АРТ ВИЧ-инфицированным пациентам с тубер­кулезом при числе CD4 клеток > 200 мкл^-1 и при наличии активного тубер­кулезного процесса принимается индивидуально в каждом случае.

Показания и схемы АРТ, рекомендуемые при активной форме тубер­кулеза, приведены в табл. 12.

Примечание:

¹ Решение о начале АРТ принимается с учетом клинической картины и симптомов иммунодефицита (см. п.3.2). При внелегочном туберкулезе независимо от числа лимфоцитов CD4 АРТ нужно начать, как только будет достигнута хорошая переносимость противотуберкулезных препаратов.

² Альтернативой ифавиренцу могут быть саквинавир/ритонавир (400/ 400 мг 2 раза в сутки или 1600/200 мг 1 раз в сутки), лопинавир/ритонавир (400/400 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 мг 2 раза в сутки).

³ Вместо ифавиренца, если нет других альтернатив, можно использовать невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем:

ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин.

⁴ У пациентов, у которых помимо туберкулеза имеются критерии IV стадии ВИЧ-инфекции (см. п.3.2), АРТ начинают сразу, в остальных случаях - после завершения противотуберкулезной терапии.

6. Мониторинг антиретровирусной терапии

Мониторинг АРТ включает контроль:

• эффективности лечения;

• побочных реакций;

• соблюдения режимов терапии.

6.1. Контроль эффективности лечения 6.1.1. Критерии эффективности АРТ

Клинические критерии:

• улучшение клинического состояния;

• уменьшение частоты или отсутствие оппортунистических инфекций.

Иммунологические критерии:

Вирусологические критерии:

При возможности определения вирусной нагрузки. Ожидается адек­ватная и длительная супрессия вирусной репликации. Цель - достигнуть неопределяемого количества копий РНК ВИЧ (< 50 копий/мл) через 16-24 недели от начала ВААРТ.

Контроль показателей в динамике приведен в табл. 13.

6.1.2. Критерии неэффективности ВААРТ

При решении вопроса о смене терапии в силу неэффективности ВААРТ необходимо выяснить, что подразумевается под термином «неэффектив­ность» проводимой терапии. Неэффективность лечения можно опреде­лять по клиническим, иммунологическим и вирусологическим критериям.

Примечание:

* Синдром восстановления иммунной системы характеризуется появ­лением симптомов оппортунистических заболеваний через несколько недель от начала АРТ у пациентов с выраженным иммунодефицитом в результате воспалительного ответа на имевшуюся латентную оп­портунистическую инфекцию. Приэтомнекоторые оппортунистические инфекции могут проявляться атипично.

** Реиидив туберкулеза не всегда свидетельствует о прогрессировании ВИЧ-инфекции, так как может быть результатом повторного зара­жения. Необходимо клиническое обследование. *** У пациентов с бессимптомным течением инфекции, у которых сниже­ние числа лимфоцитов CD4 является единственным критерием неэф­фективности АРТ, желательно определить число лимфоцитов CD4 повторно.

Вирусологическая неэффективность. Сохранение уровня вирус­ной нагрузки на определяемом уровне через 24 недели лечения сви­детельствует о недостаточном подавлении репликации вируса.

Неадекватная вирусологическая реакция на лечение может быть следствием:

1) недостаточно строгого соблюдения пациентом режима лечения;

2) низкой эффективности выбранной схемы лечения;

3) недостаточной концентрации препарата в организме по причине пло­хой абсорбции, связывания с белками или лекарственных взаимодей­ствий;

4) резистентности вируса.

Вообще, большинство случаев вирусологической неудачи в первые 24 недели терапии с применением рекомендованной схемы ВААРТ у ранее не получавших АРТ пациентов обусловлено недостаточно строгим соблюдением режима лечения или недостаточной эффективностью АРТ, а большинство случаев неудачи на более поздних этапах лечения, после того, как удалось достичь хорошего вирусологического ответа, обусловлено развитием резистентности вируса.

6.2. Контроль лабораторных показателей

Минимальные требования к мониторингу лабораторных показателей при лечении схемами АРТ первого ряда приведены в табл. 15.

6.3. Контроль побочных эффектов ВААРТ

Приложение к табл. 16

Рекомендации по смене схемы лечения по причине токсичности препаратов:

• В случае гиперлипидемии, вызванной ингибиторами протеазы, сос­тояние может улучшиться при переходе к схеме с ННИОТ (особенно с невирапином) или к три-терапии НИОТ.

• В случае развития резистентности к инсулину или гипергликемии

состояние обычно улучшается при переходе от ИП к другому классу препаратов.

• Формирование жировых отложений, обусловленное приемом ИП: иногда состояние пациента можно улучшить путем перехода к другому классу препаратов, хотя данные по этому вопросу противоречивы.

• Липоатрофия, которая вызывается, судя по всему, препаратами клас­са НИОТ или взаимодействием НИОТ с ИП, считалась необратимой. Однако предварительные данные нескольких исследований говорят о том, что возможно некоторое улучшение состояния при смене НИОТ (ставудина или зидовудина на абакавир в одном исследовании, ста- вудина на зидовудин или абакавир в другом). Исходя из воздействия этих препаратов на митохондриальную ДНК, считается, что зальцита- бин и ставудин - препараты, с наибольшей вероятностью вызывающие липоатрофию, за ними следуют зидовудин и диданозин, далее абака­вир, ламивудин и тенофовир.

• Гиперлактатемия и лактоацидоз также могут быть следствием митохондриальной дисфункции, развивающейся на фоне приема НИОТ. Большинству пациентов с тяжелым лактацидозом требуется временное прекращение приема всех антиретровирусных препаратов, но тем, у кого менее тяжелая гиперлактатемия, может помочь замена на другой НИОТ, как обсуждалось выше.

• Гепатотоксичное действие оказывают препараты всех трех классов. Среди ИП ритонавир с наибольшей вероятностью вызывает увеличе­ние уровня трансаминаз, а среди ННИОТ невирапин, судя по всему, оказывает более сильное гепатотоксичное действие, чем ифавиренц или делавирдин, в том числе вызывает молниеносный некроз пече­ни. Когда симптомы токсичного действия препаратов на печень наб­людаются у пациентов, принимающих НИОТ, особенно ставудин, врач должен принять во внимание возможность развития лактацидоза с жировой дистрофией печени.

• Повышениекровоточивостиубольных гемофилиейприписываютдей- ствию ИП, но данных в поддержку этой точки зрения чрезвычайно мало.

• Остеопения (с возможностью остеопороза) и остеонекроз (с возмож­ностью аваскулярного некроза) отмечались у пациентов, принимающих ВААРТ, но причинно-следственные связи не установлены. Эти про­цессы могут быть следствием длительной ВИЧ-инфекции, а не ВААРТ.

7. Выбор режимов лечения второго ряда

7.1. Показания к использованию режимов лечения второго ряда:

• неэффективность АРТ первого ряда, что определяется клиническими, иммунологическими и вирусологическими критериями;

• непереносимость либо токсичность препаратов (препарата) АРТ пер­вого ряда;

• возникновение у пациента заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфек­цией и АРТ (например, вирусный гепатит В и др.), которые требуют смены АРТ.

Решение о смене терапии принимает лечащий врач на основании:

• анализа результатов клинико-лабораторного обследования;

• результатов определения числа CD4* лимфоцитов в динамике;

• результатов определения вирусной нагрузки* (если проводится).

Примечание:

* - показатели CD4 и вирусной нагрузки как основание для смены терапии должны определяться дважды с интервалом в 2 недели.

7.2. Рекомендации по коррекции схемы по причине непереносимости:

• Допустима замена препарата схемы лечения первого ряда, который не переносится пациентом, на другой препарат того же класса (ИП- ИП, НИОТ-НИОТ, ННИОТ- ННИОТ), но не имеющий похожих побочных эффектов;

• Не следует отменять препарат и оставлять пациента на би- или моно­терапии;

• В случае возникновения реакции гиперчувствительности или синд­рома Стивена-Джонсона, препарат, который вызвал эту реакцию, необходимо отменить и никогда не назначать повторно;

• В случае смены схемы по причине токсичности, обусловленной клас­сом препарата, следует придерживаться рекомендаций, приведен­ных в Приложении к табл. 16 и в табл. 17.

Примечание:

* Беременным ифавиренц противопоказан, у них невирапин заменяют на нелфинавир, лопинавир/ритонавир или абакавир.

** Для замены используют следующие ИП: лопинавир/ритонавир и саквина- вир/ритонавир. В качестве альтернативы можно применять индинавир/ ритонавир или нелфинавир.

*** При замене ставудина на другой препарат липоатрофия обычно сохра­няется, однако ее прогрессирование замедляется. Для замены используют тенофовир или абакавир, однако в условиях ограниченных ресурсов эти препараты не всегда доступны. Если этих препаратов нет, можно использовать диданозин или зидовудин.

7.3. Рекомендации по коррекции схемы по причине вирусологической неэффективности

• Исследование вируса на резистентность к препаратам: коррекция схем лечения по поводу вирусологической неудачи часто проводится с учетом результатов анализа на резистентность и данных о приеме АРВ препаратов в прошлом. Исследование вируса на резистентность к препаратам дает адекватный результат только в отношении пре­паратов, которые пациент либо принимал на момент выполнения ис­следования, либо прекратил принимать несколькими неделями рань­ше. Можно ожидать резистентность вируса к препаратам, которые пациент принимал во время продолжительных периодов вирусологи­ческой неэффективности лечения. Очень важно, чтобы выбор новой схемы лечения на основании анамнеза приема АРВ препаратов (см. табл. 5-9 и дальше) и интерпретации результатов исследования ви­руса на резистентность проводился компетентным специалистом.

• Интенсификация - добавление какого-либо препарата к схеме, при­менение которой сопровождается недостаточным вирусологичес­ким ответом. Распространенная тактика интенсификации состоит в добавлении абакавира или тенофовира или добавлении ритонавира для фармакологического усиления ИП-содержащих схем.

• Множественные неудачи лечения: пациентам, лечение которых раз­личными схемами оказалось неэффективным, и у которых возмож­ности выбора препаратов для дальнейшего лечения ограничены по причине развившейся вирусной резистентности, возможно, лучше всего продолжать схему лечения, обеспечивающую частичную су­прессию вируса. Многочисленные исследования показали, что кли­ническое состояние улучшается даже при полной вирусологической неэффективности, предположительно, благодаря нарушению жизне­способности вируса (в том числе снижению репликативной способ­ности по сравнению с диким типом вируса in vitro) и частичной су­прессии вируса. Основной недостаток этого подхода заключается в накоплении дополнительных мутаций резистентности, что может повлиять на восприимчивость к другим препаратам, в том числе находящимся в стадии разработки.

Схема АРТ второго ряда приведены в Приложении III.

8. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными взрослыми и подростками осуществляется специалистами в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учрежде­ний, консультативно-диспансерных кабинетах областей, консультативно- диспансерном кабинете по ВИЧ/СПИДу ЛПУ «Городская инфекционная клиническая больница» в г. Минск.

При отсутствии клиники заболевания:

• Клинический осмотр - 1-2 раза в год;

• Лабораторные и инструментальные исследования:

- общий анализ крови (1-2 раза в год),

- биохимический анализ крови (1-2 раза в год),

- общий анализ мочи (1-2 раза в год),

- рентгенография грудной клетки (1 раз в год);

- обследование на маркеры парентеральных вирусных гепатитов (1 раз в 2 года).

• При наличии сопутствующих заболеваний и состояний (не относящих­ся к проявлениям ВИЧ) - лечение узкопрофильными специалистами.

При наличии клиники заболевания - определение стадии:

• Консультативный осмотр врачом-инфекционистом консультативно- диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИДу - по клиническим показаниям, но не реже 2 раз в год.

• Лабораторные и инструментальные исследования:

- определение уровня CD4;

- определение группы оппортунистических заболеваний (CMV, ток- соплазмоз, ВПГ, P.carinii и др.) на базе лабораторий, осуществля­ющих диагностику инфекционных заболеваний;

- общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов;

- биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные про­бы, глюкоза, общий белок и белковые фракции), а также марке­ры вирусов гепатитов (1 раз в год) на базе территориальных ЛПУ;

- общий анализ мочи;

- посев кала на патогенную и условно-патогенную флору;

- рентгенография органов грудной клетки (ежегодно);

- консультативный осмотр узких специалистов (кардиолог, невропа­толог, окулист и др.) с использованием инструментальных методов исследования.

После проведенного обследования комиссионно с участием инфек­циониста консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИДу и/или главного инфекциониста области, и/или сотрудника кафедры инфек­ционных болезней определяется стадия заболевания и при необходи­мости назначается антиретровирусная терапия, определяется дальней­шая тактика ведения больного, в том числе профилактическое лечение оппортунистических заболеваний.

Диспансеризация при известном уровне CD4:

Уровень CD4 менее 500, но более 350 в 1 мкл крови:

1. Клинический осмотр через каждые 6 месяцев;

2. Лабораторные исследования:

• определение уровня CD4 - через 6 месяцев, обследование на группу оппортунистических инфекций (при наличии клинических проявлений);

• На базе территориальных поликлиник - общий анализ крови с обя­зательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий бе­лок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на па­тогенную и условно-патогенную флору. Периодичность - 1 раз в 6 месяцев.

3. При необходимости - осмотр узких специалистов по профилю клини­ческих проявлений и проведение лечения.

Уровень CD4 менее 350, но более 200 в 1 мкл крови:

1. Клинический осмотр через каждые 3 месяца;

2. Лабораторные исследования:

• определение уровня CD4 - через 3 месяца, обследование на группу оппортунистических инфекций при появлении клинических проявлений, определение вирусной нагрузки;

• на базе территориальных поликлиник - общий анализ крови с обя­зательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий бе­лок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на па­тогенную и условно-патогенную флору. Периодичность - 1 раз в 6 месяцев.

Уровень CD4 менее 200 в 1 мкл крови:

При необходимости - осмотр узких специалистов по профилю клини­ческих проявлений и проведение лечения.

Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.