Грыжи передней брюшной стенки

Грыжа белой линии чаще возникает у мужчин; возникновение ее связано с наличием дефектов в белой линии живота, обусловленных переплетением волокон апоневрозов косых мышц. Выделяют 3 стадии грыжи: предбрюшинную липому (нет грыжевого мешка), начало образования грыжи, сформированная грыжа. Болевой синдром выражен даже на стадии предбрюшинной липомы, что связано с ущемлением нервов предбрюшинной клетчатки, причем болевой синдром может напоминать язвенную болезнь, холецистит. Лечение оперативное: при одиночном дефекте - пластика белой линии по типу Мейо (дупликатура апоневроза в поперечном направлении), при множественных дефектах- продольная дупликатура апоневроза по Сапежко.

Грыжа пупочная чаще встречается у женщин. Способствуют образованию грыжи частые роды, тяжелая физическая работа. Как и послеоперационные грыжи, они часто невправимы и многокамерны. Лечение оперативное, при небольшом размере пупочного кольца используют метод Лексера (кисетный шов на дефект брюшной стенки) с сохранением пупка. Обычный вариант операции - дупликатура апоневроза в поперечном направлении (метод Мейо).

Осложнения. Ущемление, воспаление, повреждения и новообразования. Ущемление Г. обычно обусловлено внезапным сдавливанием ее содержимого в грыжевых воротах, возникающим в результате поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля и др. Нарушается кровоснабжение, пропотевание плазмы в толщу стенки и просвет кишки и стенка подвергается некрозу. Образующаяся так называемая грыжевая вода первоначально стерильна, но впоследствии может инфицироваться. Некроз кишечной стенки завершается ее перфорацией. При излитии кишечного содержимого в грыжевой мешок развивается его флегмона, а при прорыве в брюшную полость — перитонит. Клинически ущемление проявляется резкими болями в области грыжевого выпячивания, которое увеличивается в объеме, становится невправимым, резко болезненным при пальпации. Часто, особенно при ущемлении кишки, возникает рвота, прекращается отхождение газов и кала. Появляются признаки интоксикации — тахикардия, слабый пульс, сухость языка, похолодание конечностей, спутанность сознания.

Грыжа бедренная чаще встречается у женщин.. К развитию бедренной Г. предрасполагают увеличение размеров и слабость глубокого бедренного кольца. Бедренная Г. располагается чуть ниже паховой связки, что отличает эту грыжу от паховой, лежащей выше связки. Полная бедренная Г. выступает через бедренное и подкожное кольца, неполная Г. не выходит за пределы поверхностной фасции и находится в бедренном кольце, в связи с чем ее трудно установить клинически. Больные обычно жалуются на боли в низу живота, в паховой области, бедре. Когда грыжевым содержимым является стенка мочевого пузыря, наблюдается дизурия. При сдавлении бедренной вены возможен отек ноги, развивающийся к концу дня.

Лечение оперативное. Предпочтение следует отдать паховому способу (способ Руджи), при котором нижний край внутренней косой и поперечной мышц подшивают к надкостнице лонной кости, пупартовой связке.

Грыжи послеоперационные. Предрасполагающими моментами возникновения этих грыж являются: нагноение операционной раны, тампонирование брюшной полости через рану, использование операционных разрезов, при которых пересекаются нервы брюшной стенки. Как правило, послеоперационные грыжи невправимы и многокамерны, что обусловлено выраженным спаечным процессом в области операционного доступа. Нередко достигают значительных размеров. При оперативном вмешательстве вправление в брюшную полость содержимого грыжевого мешка и ушивание дефекта брюшной стенки могут привести к резкому повышению втнутрибрюшного давления, смещению диафрагмы вверх и возникновению острой дыхательной недостаточности. В связи с этим необходима специальная предоперационная подготовка больных.

Анестезия общая (наркоз) — состояние, вызываемое с помощью фармакологических средств и характеризующееся потерей сознания, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители, что позволяет выполнять оперативные вмешательства без опасных последствий для организма и с полной амнезией периода операции.

Различают ингаляционные и неингаляционные способы. Ингаляционные способы введение газообразных и паров летучих наркотических веществ через дыхательные пути.(этиловый эфир, фторотан, метоксифлуран, этран, циклопропан, закись азота). Существуют открытые, закрытые, полуоткрытые и полузакрытые методы Н.и., отличающиеся так называемые дыхательными контурами пациента. Неингаляционные способы — введение внутривенно, внутримышечно, ректально различных фармакологических средств, а также физические методы воздействия на ц.н.с. или ее периферические отделы (общая электроанестезия, иглоэлектроаналгезия). Барбитуратов (тиопентал-натрий, гексенал), наркотических (морфин, фентанил, промедол), нейролептики (дроперидол) и бензодиазепины (седуксен, феназепам).

Комбинированный наркоз применении двух или нескольких препаратов с целью снижения дозы, а следовательно, и токсичности каждого из них. Когда до введения основного наркотического средства или одновременно с ним применяют другое (неингаляционное) наркотическое вещество с целью уменьшения дозы первого, говорят о базис-наркозе основным средством.

Премедикация начинается накануне операции. Основные задачи — устранение предоперационного психоэмоционального стресса, снижение рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, подавление секреции слюнных и бронхиальных желез (транквилизаторы (седуксен или тазепам) снотворное средство (фенобарбитал), промедола). Вводный наркоз. С этой целью применяют различные виды внутривенной анестезии, обеспечивающие быстрое наступление сна без неприятных ощущений для больного и достаточный уровень аналгезии.

Поддержание А. о осуществляют путем ингаляции анестетика через маску наркозного аппарата (ингаляционная А. о.) или внутривенным введением соответствующих анальгетиков, седативных и других средств. Выведение из А. о. начинается после прекращения подачи общих анестетиков, имеет разную продолжительность в зависимости от вида общей анестезии.

Общая анестезия. В I стадии снижается болевая чувствительность при сохранении сознания. II стадия (стадия возбуждения). Ill стадия разделяют на три уровня. Уровень III1 поверхностной А. о. (больной в состоянии сна, зрачки узкие, рефлексы сохранены) позволяет выполнять только кратковременные малотравматичные операции. Уровень III2 (зрачки узкие, отсутствие рефлексов) при введении миорелаксантов достаточен для проведения больших внутриполостных операций. Уровень III3, характеризующийся появлением токсических эффектов (угнетение всех жизненно важных функций, зрачки расширены), не должен достигаться. IV стадию обозначают как стадию выхода из наркоза.

Осложнения. Различают респираторные, сердечно-сосудистые и неврологические осложнения.

К респираторным осложнениям относятся апноэ, бронхиолоспазм, ларингоспазм, неадекватное восстановление самостоятельного дыхания, Рекураризация — остановка дыхания после того, как оно уже полностью восстановилось у больного. Сердечно-сосудистые осложнения включают аритмии, брадикардию, остановку сердца. К неврологическим осложнениям относятся дрожь при пробуждении, гипертермия, судороги, мышечные боли, рвота.

Анестезия местная — искусственно вызванное угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. Позволяет проводить безболезненно различные оперативные вмешательства, перевязки и диагностические манипуляции. При этом сначала исчезает чувство боли, затем нарушается температурная чувствительность и в последнюю очередь — тактильная чувствительность, а также чувство давления. Не требуется специальной предоперационной подготовки, после операции, больной не нуждается в постоянном наблюдении. Осложнения обычно связаны с индивидуальной непереносимостью, передозировкой местных анестетиков или нарушениями техники анестезии. Возможны возбуждение, головокружение, тремор, аллергические реакции (в т.ч. бронхоспазм или ларингоспазм), бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, коллапс, судороги; в тяжелых случаях может наступить остановка дыхания. Для профилактики осложнений обязательны выяснение индивидуальной чувствительности к местным анестетикам, тщательное соблюдение их дозировки и техники анестезии.

Инфильтрационная анестезия. пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика, который приходит в соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0, 25—0, 5% раствора новокаина до «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза. Чаще всего применяют инфильтрационную анестезию по Вишневскому (метод «ползучего инфильтрата»), сущность которого заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0, 25% раствора новокаина. Расход его 1, 5—3 л. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям. Основным условием надежной анестезии является тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря которой обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями. Одновременно достигается так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.

Спинномозговая анестезия основана на введении раствора местноанестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, что вызывает миорелаксацию, Применяется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Спинномозговую пункцию проводят в положении больного на боку с приведенными к животу коленями. После предварительной обработки операционного поля спиртом специальную иглу с мандреном вводят строго сагиттально по средней линии между остистыми отростками LIII-IV. В момент прокалывания твердой мозговой оболочки ощущается характерное сопротивление. Появление капель цереброспинальной жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном положении иглы. Затем вводят до 3 мл 5% раствора новокаина, смешанного с 2—3 мл цереброспинальной жидкости.

Осложнения. Снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Для предупреждения снижения АД перед операцией вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия и 1 мл 5% раствора эфедрина. При распространении анестетика вверх по субарахноидальному пространству возможна блокада чувствительных и двигательных корешков спинного мозга с параличом дыхательной мускулатуры, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При начальных признаках угнетения дыхания применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких. После спинномозговой анестезии могут возникать головные боли, парезы и другие осложнения.

При скользящей грыже кардиальный отдел желудка свободно перемещается в заднее средостение через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Не дает ущемления. Клинически проявляются рефлюксэзофагитом. Недостаточность кардии с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод носит вторичный характер и обусловлена склеродермией, неврологическими заболеваниями (диабетическая нейропатия), алкоголизмом, ожирением, асцитом, запором, длительным постельным режимом, стрессом. Симптомы, течение. Жгучая и тупая боль за грудиной, мечевидным отростком и в эпигастрии, усиливается в горизонтальном положении больного, сопровождается отрыжкой, изжогой. При прогрессировании заболевания боль становится постоянной. Диагноз на основании клинической картины заболевания, рентгенологического исследования в положении Тренделенбурга (горизонтальное положение с приподнятым ножным концом рентгеновского стола), при котором отмечается затекание контрастного вещества из желудка в пищевод, эзофагоскопии. Осложнения рефлкюсной болезни пищевода. Длительный заброс желудочного содержимого приводит к желудочной трансформации слизистой оболочки пищевода, возникновению язв, обладающих склонностью к малигнизации. Другими осложнениями являются перфорации, кровотечение, рубцовая стриктура. Лечение консервативное. Частое дробное питание; не ложиться после еды в течение 3-4 ч, спать с приподнятым головным концом постели. Перед приемом пищи растительное масло - 1 чайную ложку до еды, альмагель. Исключить курение и употребление алкоголя. При рубцовом стенозе пищевода может возникнуть необходимость в его резекции.