Тестовые задания, необходимые для определения исходного уровня знаний

1. Какие кости относятся к костям лицевого скелета?

*1. Верхняя, нижняя челюсти, скуловая кость, носовая кость.

2. Верхняя, нижняя челюсти, скуловая кость, лобная кость.

3. Верхняя, нижняя челюсти, носовая кость, лобная кость.

4. Кости носа, верхняя челюсть, клиновидная кость, скуловая кость.

2. Назовите мышцу, которая поднимает нижнюю челюсть:

*1. Височная.

2. Челюстно-подъязычная.

3. Щечная.

4. Двубрюшная.

3. Что такое комбинированная травма челюстно-лицевой области?

1. Травма мягких тканей и костей лицевого скелета.

2. Травма челюстно-лицевой области с поражением тканей и органов соседних анатомических структур.

*3. Травма челюстно-лицевой области полученная в результате воздействия различных травмирующих агентов.

4. Травма челюстно-лицевой области, которая сочетается с черепно-мозговой травмой.

4. Из какого материала нельзя использовать проволоку для остеосинтеза?

1. Титана.

*2. Меди.

3. Тантала.

4. Нержавеющей стали.

Источники информации.

1. Адо А.Д., Ишимова Л.Н. Патофизиология. – М.: Медицина, 1980. - 520 с.

2. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - М.: Медицина, 1989. - Т.1.- 608 с.

3. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина, 1990. - 591 с.

4. Лекарственные средства. Под ред. М.Д. Машковского. – Харьков: Торсинг, 1998. - Т.1.– 560с.

5. Лекарственные средства. Под ред. М.Д. Машковского. – Харьков: Торсинг, 1998. - Т.2.– 592с.

Содержание обучения в соответствии с целями

Теоретические вопросы темы

1. Классификация повреждений челюстно-лицевой области. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области и их значение при повреждениях лица и челюстей. Принципы лечения травм челюстно-лицевой области. Виды врачебной помощи.

2. Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика. Повреждения зубов и альвеолярных отростков челюстей: клиническая картина, дифференциальная диагностика.

3. Переломы нижней и верхней челюстей: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

4. Переломы скуловой кости и дуги, переломы костей носа: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

5. Вывихи нижней челюсти: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

6. Лечение травматических повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области: борьба с кровотечением, виды хирургической обработки и заживления ран мягких тканей лица. Консервативная терапия.

7. Консервативное и хирургическое лечение переломов челюстей, переломов скуловой кости и дуги, костей носа; лечение вывихов нижней челюсти.

8. Лечение множественных и сочетанных повреждений челюстно-лицевой области. Особенности оказания помощи при повреждениях челюстно-лицевой области у детей

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

Травматология челюстно-лицевой области, является неотъемлемой частью как общей травматологии, так и челюстно-лицевой хирургии. В зависимости от причины возникновения все травматические повреждения делятся на производственные (промышленная и сельскохозяйственная травма) и непроизводственные (бытовая, транспортная, уличная, спортивная травма), причем от 22, 5 до 92, 1% травм челюстно-лицевой области получено в быту.

Для организации помощи больным с повреждением лица и челюстей важным является определение степени тяжести травмы, что осу­ществляется на основании оценки общего состояния травмированного и степени повреждений тканей лица. При этом учитывается: характер перелома (одиночные, двойные, множественные, изолированные, со­четанные); локализация линии перелома, наличие смещения отломков, наличие сопутствующих и сочетанных повреждений.

Классификация повреждений челюстно-лицевой области мир­ного времени построена в основном с учетом анатомических лока­лизаций травмы.

Таблица 2

Классификация механических повреждений лица мирного времени:

Приведенная классификация позволяет кратко и в то же время достаточно обоснованно давать характеристику любого повреждения лица. Помимо приведенной классификации повреждений лица имеют­ся частные классификации, дающие более детализованную характерис­тику диагноза травмы мягких тканей, нижней челюсти, верхней челюсти.

Врачи всех специальностей, приступая к оказанию первой помощи и тем более к лечению больных с повреждениями лица и челюстей должны учитывать анатомию, физиологические особенности челюстно-лицевой области:

- обильное кровоснабжение;

- хорошая иннервация и развитый лимфатический аппарат;

- выраженный местный иммунитет тканей;

- раны слизистой оболочки полости рта омываются слюной, в которой содержится лизоцим, способствующий регенерации;

-микрофлора полости рта, носа, верхнечелюстных пазух может способствовать инфицированию раны;

-поврежденные зубы могут быть вторично ранящими снарядами, а попадая в ткани, способствуют инфицированию;

-зуб, находящейся в линии перелома, часто затрудняет сопостав­ление фрагментов челюсти при репозиции и иммобилизации и может оказаться причиной развития остеомиелита;

-наличие зубов обеспечивает иммобилизацию фрагментов челюсти путем назубного шинирования.

Перечисленные выше особенности тканей лица и челюстей предопределяют некоторые особенности течения раневого процесса:

-развитие сильного кровотечения при повреждениях челюстно-лицевой области;

- возникновение более раннего реактивного травматического оте­ка тканей лица, который нередко приводит к разведению краев и зия­нию раны, что создает видимость значительного дефекта тканей лица;

- иммунологическая резистентность мягких тканей лица к различным видам бактерий, задерживает развитие воспалительного процес­са, что создает более выгодные условия для наложения первичных швов;

-ткани челюстно-лицевой области обладают высокими регенеративными способностями, что позволяет рассчитывать на приживление мелких костных фрагментов челюстей, которые сохранили незначительную связь с надкостницей. Эта особенность объясняет приживле­ние отдельных, потерявших при травме связь с окружающими тканями органов и отделов лица (кончик носа, ушная раковина и т.д.).

Необходимо отметить и социальную функцию лица. Выражение лица, мимика являются средством общения людей, дополняющим, и иногда заменяющим словесное выражение мыслей и чувств. Утрата этой особенности в результате травмы лишает человека такой необходимой для него функции, а возникшие дефекты и деформации лица после ра­нения или операции в этой области, граничащие с обезображиванием, больные переживают крайне тяжело. Психическая травма при этом оказывается столь значительной, что некоторые больные изолируются от общества. Таким образом, социальную функцию лица надо считать большим проблемным вопросом при повреждениях и заболеваниях органов и тканей лица. Только зная особенности челюстно-лицевой области и учитывая их при оказании первой помощи и последующем лечении можно рассчитывать на наилучший результат лечения.

При оценке характера и тяжести повреждения челюстно-лицевой области нужно учитывать еще ряд особенностей, которые выражаются в непосредственной близости головного мозга, магистральных сосу­дов, трахеи, пищевода, глазных яблок и нередко являются причиной отягчающей состояние пострадавшего. Переломы костей лицевого скелета нередко сопровождаются сотрясением или ушибом головного моз­га, что предопределяют особый (постельный) режим лечения.

Попадание инородного тела или сдавление воспалительным отеком или гематомой трахеи резко ухудшает состояние больного, явля­ясь иногда причиной гибели пострадавшего.

Ранение крупных сосудов (наружной сонной или язычной артерии) могут быть причиной быстрой гибели пострадавшего при отсутст­вии экстренной квалифицированной помощи.

Переломы челюстей, ранения мягких тканей приротовой области приводят к нарушению акта жевания, глотания, затрудняют речь и ды­хание. Повышенная саливация, обусловленная раздражением рецепторов полости рта кровью, раневым секретом, способствует обезвоживанию организма. В связи с разнообразием микрофлоры полости рта раны, проникающие в полость рта, характеризуются массивным инфицирова­нием. Наличие гнилостных бактерий может вызвать быстрое развитие гнилостного процесса, который издает специфический резкий запах, за­пах гниющего мяса. Такая особенность ран проникающих в полость рта диктует проведение специальных гигиенических мероприятий.

Характерной особенностью повреждения челюстно-лицевой области является несоответствие между видом раны лица и общим состоянием травмированного. Нередко в результате быстро развивающего отека мягких тканей, сокращения и смещения кожно-мышечных лоскутов создается ложное впечатление обширности повреждения. Вместе с тем при расправлении лоскутов мягких тка­ней и укладки их на место размеры раны становятся незначительны­ми, лицо пострадавшего преображается.

Большинство больных с повреждением челюстно-лицевой области лишены возможности откусывать и пережевывать пищу, утолять жажду, нарушается акт глотания. Речь становится смазанной, невнят­ной, одновременно угнетена психика. Увеличивается саливация (в сут­ки выделяется до 1-1, 5л слюны) особенно мучительным для больного и окружающих является гнилостный запах изо рта.

После получения травмы и наложения соответствующей фиксации на челюсти, больной нуждается в специализированном общем уходе:

1. Придать больному полусидячее положение (уменьшает кровотечение, препятствует аспирации слизи и т.д.).

2.Чаще переворачивать больного с боку на бок (для избегания застойных явлений в легких).

3. Проводить дыхательную гимнастику.

4. Первое время общаться с окружающими желательно через за­писи на бумаге.

5. Необходимо следить за адекватностью носового дыхания у больного.

6. Медикаментозно уменьшать саливацию у больного.

7. Проводить систематически механическую очистку и частые ирригации полости рта.

8. Вначале кормить больного при помощи поильника, а по мере заживления челюсти (до снятия шин) применять специально разработанную челюстную диету №1, после снятия шин перейти на челюстную диету № 2.

При тяжелых повреждениям (глотка, корень языка) больных мож­но кормить через зонд, введенный в нос, крайне редко прибегают к наложению гастростомы.

Правильно оказанная медицинская помощь и уход при ранении и повреждении челюстно-лицевой области способствует быстрому выходу пострадавшего из тяжелого состояния, предупреждает ряд осложнений и сокращает время лечения таких больных.

Лечение механических травм лица

Современные методы лечения повреждения мягких и костных тка­ней лица базируются на общих принципах и включают в себя:

1. Исчерпывающую хирургическую обработку ран, с применени­ем элементов восстановительной хирургии (кожная пластика, остеосинтез, применение первичных, вторичных швов и т.д.).

2. Своевременную и правильную иммобилизацию переломов.

3. Применение антибиотиков, препаратов стимулирующих иммунологические силы организма и остеогенез, использование блокад для нормализации трофических свойств тканей.

4. Применение средств физиотерапевтического воздействия на травмированный организм и поврежденные ткани.

В мирное время принятая система оказания помощи пострадав­шим и лечения предусматривает проведение эффективных преемствен­ных лечебных мероприятий обеспечивающих быстрое выздоровление травмированных больных и возвращение их к трудовой деятельности.

Организация оказания медицинской помощи с травмой челюст­но-лицевой области предусматривает:

1.Первую помощь пострадавшему.

2.Доврачебную помощь.

3.Первую врачебную помощь.

4.Квалифицированную помощь.

5.Специализированную помощь.

Первая помощь при повреждении и ранении челюстно-лицевой области.

В результате ранения и повреждения челюстно-лицевой области может возникнуть кровотечение, развиться асфиксия и шок. Кроме того состояние пострадавшего может осложниться смещением отломков поврежденных челюстей.

Первая помощь должна оказываться в следующей последовательности: борьба с кровотечением, асфиксией, шоком, иммобилизация челюстей.

Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи чаще являются следствием механической травмы и встречаются у 16% больных обратившихся за неотложной помощью. Чаще пострадавшие – мужчины в возрасте от 18 до 40 лет.

По характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей лица делятся на две основные группы:

1. Изолированные повреждения мягких тканей лица (без наруше­ния целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, ссадины, раны).

2. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого скелета (без нарушения целостности кожных покровов или слизис­той оболочки полости рта, с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта).

Рана – нарушение целостности кожи или слизистой оболочки во всю толщину (чаще – и глубже лежащих тканей), вызванное меха­ническим воздействием.

Раны делятся на поверхностные и глубокие, непроникающие и проникающие (в полость рта и носа, верхнечелюстную пазуху, глаз­ницу и др.). В зависимости от вида ранящего предмета различают раны: ушибленная, рваная, резаная, колотая, рубленная, укушенная, размоз­женная, скальпированная.

Коротко опишем особенности клинической картины ран мягких тканей лица в зависимости от их локализации.

При ранах, проникающих в полость рта, имеется несоответствие величины раны на коже и слизистой оболочке полости рта, за счет того, что слизистая оболочка подвижная и эластичная, поэтому она растягивается, и края раны сближается, рана уменьшается.

При повреждениях тканей приротовой области слизистая обо­лочка травмируется острыми краями зубов, чаще это наблюдается в области губ и щек. Раны обильно кровоточат и всегда инфицирова­ны. При дефектах слизистой оболочки внутренней и наружной поверхности альвеолярного отростка, тела челюсти, а также твер­дого неба сблизить ее не удается, т.к. она плотно спаяна с надкост­ницей. Ранения слизистой оболочки ретромолярной области или зева, а также дна полости рта вызывает обильное кровотечение, быстрое развитие отека, что вызывает боли при глотании, открывании рта, движении языком. Возможно развитие флегмон.

Повреждение мягкого неба предполагает лег­кое сшивание раны из-за подвижности тканей этой области.

Повреждение языка всегда имеет вид зияющей раны, резко болезненной и быстро (10-12 часов) покрывающееся фибринозным налетом с неприятным запахом (вследствие плохого очищения).

При повреждении верхней и нижней губ отмечается зияние раны, нарушается герметичность смыкания губ в результате повреждения губ (повреждения лицевого нерва), как правило, эти раны проникающие, и загрязнены содержимым полости рта (слюной, пищей).

Ранение мягких тканей поднижнечелюстной области может сопровождаться обильным кровотечением, т.к. здесь находятся крупные сосуды (лицевая артерия и вена). Возможно повреждение поднижнечелюстной железы, а также краевой веточки лицевого нерва. При ране­нии шеи может повреждаться сонная артерия, а иногда гортань и трахея.

При ранении околоушно-жевательной области может возникнуть аурикуло-темпоральный синдром за счет повреждения ушно-височного нерва. Может повреждаться лицевой нерв и околоушная слюнная железа, что может привести к параличу мимической мускулатуры или образованию слюнных свищей.

Раны периорбитальной области могут сопровождаться нарушением движения век, а травмы век приводят к рубцовым их выворотам или образованию эпикантуса – вертикальной кожной складки, прикрывающий угол глаза.

При ранениях мягких тканей скуловой области, особенно глубо­ких, может возникнуть так называемый " скуловой синдром", пониже­ние чувствительности кожи на соответствующей щеке, в зоне иннервации скулолицевой и скуловисочной веточек второй ветви тройничного нерва, паралич глазных и отдельных мимических мышц.

Ранения мягких тканей дна полости рта, языка и щеки могут сопровождаться повреждением язычной артерии или вены, что сопровождается сильным кровотечением, которое нередко остановить в ране невозможно. В этом случае прибегают к перевязке сосуда на протя­жении (язычной артерии в треугольнике Пирогова или наружной сонной артерии). Раны всегда инфицированы. Поэтому при ранении языка быстро развивается отек, который может привести к асфиксии. Воз­можно ранение выводного протока поднижнечелюстной железы, па­ренхимы подъязычной железы, язычного нерва. Процент осложнений при ранениях челюстно-лицевой области возможно уменьшить путем проведения адекватной первичной хирургической обработки.